摘要: 随着医疗健康产业的数字化转型，医保支付接入医药电商平台成为行业发展的新趋势。推动医保支付与医药电商平台深度融合，对于提升医疗服务质量、促进医药健康产业高质量发展具有重要意义。本文通过分析政策背景、不同医药电商模式的医保接入情况以及地区实践，识别出政策法规不完善、药店利润受压、个人隐私安全和供应链管理等阻碍因素。基于此，提出完善法律法规、加强技术保障、优化供应链管理及加强部门联动等对策建议，旨在促进医药电商行业健康发展，实现医保基金的有效利用和患者权益的保护。
Abstract: With the digital transformation of the medical and health industry, the integration of medical insurance payment into pharmaceutical e-commerce platforms has emerged as a new trend in industry development. Promoting the deep integration of medical insurance payment and pharmaceutical e-commerce platforms is of great significance for improving medical service quality and fostering high-quality development in the medical and health industry. This paper analyzes the policy background, the status of medical insurance integration across different pharmaceutical e-commerce models, and regional practices, identifying obstacles such as incomplete policies and regulations, compressed pharmacy profits, personal privacy security concerns, and supply chain management challenges. Based on these findings, strategies such as refining laws and regulations, enhancing technical safeguards, optimizing supply chain management, and strengthening interdepartmental collaboration are proposed, aiming to facilitate the healthy development of the pharmaceutical e-commerce industry, achieve effective utilization of medical insurance funds, and protect patient rights.
1. 引言
随着互联网技术的飞速发展和医疗健康领域数字化转型的加速推进，医药电商平台作为新兴业态，正逐步成为连接药品生产者、销售者与消费者的重要桥梁。相关报告显示，2016~2023年中国医药电商市场规模逐年增长，2022年医药电商市场规模为2486.0亿元，2023年药品网络零售总额超过3000亿元[1]。目前，医药电商服务的发展面临医药行业整体生态系统复杂、在线医药服务的监督和行业标准尚不到位，以及民众在线购药需求日益增长等多重挑战[2]。医保支付接入医药电商平台，不仅打破了时空限制，为患者提供了更加便捷、高效的购药渠道，还促进了医药零售行业的数字化、智能化转型，是医疗健康服务体系创新的重要举措，也是提升医疗服务可及性、便捷性和效率的关键。因此，本研究对于推动医疗健康服务体系创新、提升医疗服务质量具有重要意义。
2. 医保支付与医药电商平台的内涵及联系
2.1. 医保支付的内涵
医保支付是指，医疗保险机构或基金按照国家政策规定，为参保者支付符合标准的医疗费用，旨在保障参保人员及时获得医疗救治并减轻经济负担的过程。其核心在于有效补偿医疗服务提供者因资源消耗而产生的费用，是医保制度得以健康、可持续运行的主要组成部分之一[3]。医保支付方式根据支付医疗费用的时间，分为后付制和预付制两种。FFS付费是常见的后付制支付方式；预付制的医保支付方式包括按人头付费、总额预付制、按单病种定额付费、DIP付费、DRG付费和基于大数据的DIP付费等。
2.2. 医药电商平台的内涵
医药电商是指，利用互联网技术和电子商务平台，实现药品、医疗器械、保健品等医药保健产品的在线销售，并提供在线咨询、健康管理服务的商业模式。在使用医药电商平台进行交易的过程中，顾客与医药零售商建立起买卖关系，而与平台的互动则成为核心环节，顾客的每一步操作均离不开医药电商平台的协助与引导[4]。平台上的产品种类繁多，药品信息较为透明，可以避免传统购药方式的不便，满足不同消费者的需求。
2.3. 医药电商平台和医保支付的联系
电商平台依托互联网技术，为消费者提供便捷的在线购药渠道，而医保支付的接入则拓宽了服务范围，使参保患者能线上支付并享受报销，增强了服务的可及性和便捷性，对电商平台而言是信誉和服务质量的保障，推动了行业的规范化；同时，医保支付数据的共享助力平台提供个性化健康管理服务。反之，电商平台的快速发展为医保支付提供了更广阔的应用场景和高效支付手段，降低了医疗成本，减轻了医保压力。医药电商平台与医保支付的深度融合，是现代医疗体系的一大亮点，可以促进医药电商行业的健康发展，提升医保服务效率，为构建便捷、高效、公平的医疗保障体系奠定基础。
3. 医保支付接入医药电商平台的现状审视
3.1. 政策背景与支持现状
在国家层面政策的引领与推动下，“互联网+”医疗服务医保支付体系的建设得到了显著加速，尽管直接针对医保支付接入电商医药平台的详细规定尚未出台，但现有政策框架已为其奠定了坚实的基础并指明了发展方向。2020年11月，国家医保局颁布的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，不仅强调了线上与线下医疗服务应享受同等的医保支付待遇，还细致规划了“互联网+”医疗服务医保支付的操作规范与流程[5]，为后续实践提供了明确的政策导向。2022年12月发布的《扩大内需战略规划纲要(2022~2025年)》中，中共中央、国务院明确提出要积极发展“互联网 + 医疗健康”服务，并配套完善互联网诊疗的收费机制，确保符合条件的互联网医疗服务项目能够有序纳入医保支付体系[6]，这一举措无疑为“互联网+”医疗服务的全面发展注入了新的活力。在此背景下，地方层面积极响应国家政策号召，部分地区已开始探索并实施医保支付接入医药电商平台的具体措施。以山西省为例，2023年10月，该省医保局发布了《关于开展“互联网+”医药服务医保支付(试行)工作的通知》，明确界定了通过互联网医院及处方流转平台实现互联网购药医保移动支付，以及允许医保个人账户资金线上购买非处方药品的零售药店所需满足的条件与要求[7]，为医保支付与医药电商平台的深度融合提供了实践范例。
3.2. 四大医药电商模式医保接入情况
当前，医药电商行业主要依托B2B、B2C、O2O及DTP四种商业模式运作，其中B2C与O2O模式已率先融入医保支付体系，引领行业变革。B2B模式专注于企业间交易，为医疗机构及药品经销商提供批发服务，虽不直接触达消费者，却通过“双通道”政策间接助力医保支付在零售药店的渗透，优化了药品供应链生态。相比之下，B2C模式则直面消费者，实现了药品、保健品等商品的线上直购与配送到家服务，极大地便利了患者。随着多地政府政策的推动，B2C模式下的医保支付日益普及，如北京市已允许参保人员在美团、京东等平台使用医保个人账户购买非处方药，预示着未来支付范围的进一步拓宽。O2O模式则巧妙融合了线上便捷与线下专业优势，通过与实体药店合作，实现快速配送，成为医保支付接入医药电商的关键一环。广东、上海等地的成功案例表明，该模式不仅提升了购药体验，还促进了线上线下融合发展的新格局。至于DTP模式，作为药品直供患者的创新流通方式，其医保支付情况较为复杂。尽管高值药品、特药等可能通过DTP药房纳入医保，但涉及多方参与的支付流程和政策执行仍面临地区性差异，需进一步细化和统一标准。
3.3. 各地区医保支付接入医药电商平台的实践
随着国家“互联网 + 医疗健康”政策的不断深入以及技术与系统的成熟，已有部分城市如北京、上海、广东、安徽等多地率先实现医保支付接入医药电商平台。自2019年1月，宿迁医保账户用户在京东大药房成功完成首单使用医保支付购买非处方药以来，中国医药电商医保支付的新篇章正式开启。随后，2021年，浙江开始实施“网订店送”医保结算试点，参保者通过支付宝激活医保电子凭证即可享受线上购药便利，或在特定网购、外卖平台定点药店实现医保支付。同年7月，沈阳亦启动试点，首批62家定点药店在美团买药平台上医保支付，涵盖成大方圆、海王星辰、国大药房等连锁品牌，共同推动医保服务数字化进程。2023年10月，上海开始试点互联网购药医保支付，医保部门、互联网平台、药店合作，用户在带有“医保支付”字样的线上药店买药时，可使用个人账户支付、外卖配送。截至2024年6月底，在线上平台已有超1000家定点零售药店加入互联网购药医保在线支付项目，完成204.7万人次医保结算[8]。总体来看，短期内线上平台仅能提供OTC药品和部分医疗器械产品的售卖，网售处方药依然处于禁止状态，存在产品线单一、同质化竞争的问题。从技术层面上说，线上刷医保并不难实现。然而，为了确保资金安全，医保卡必须实行专款专用，这也是医保支付接入电商平台过程中需要重点考虑的问题。
4. 医保支付接入医药电商平台的挑战分析
4.1. 政府层面——政策法规待细化，监管力度待强化
政府面临两大核心挑战：首要挑战在于监管难度的显著提升。电商平台交易量的急剧增长带来了海量数据，加之线上交易行为的复杂性、多方参与及跨地域特性，使得监管工作变得更为复杂。同时，药店销售医保目录药品价格偏高的问题对医保基金有效利用构成威胁。为此，政府需构建高效监管系统，实时监控交易，并制定详尽规则，加强区域间合作，确保医保基金的安全和政策一致性。第二大挑战在于政策制定与适应性调整。随着医药电商政策的逐渐明朗，现行相关法律存在的问题日益凸显，如立法单薄、法律效力位阶较低、主体法律关系不明确等[9]。考虑到医保支付与电商平台的结合具有特殊性，政策法规的制定必须细致入微，并具备灵活性，以应对市场和技术变化带来的新问题。在此过程中，政府还需平衡多方利益，促进和谐稳定，不断完善相关法律法规，为监管提供坚实的法律基础。
4.2. 药店视角——利润空间受挤压，数字化转型紧迫
医保支付接入医药电商平台的趋势，虽然为消费者提供了更为便捷、高效的购物体验，但也给药店带来了市场竞争加剧和利润空间压缩的双重挑战。随着医保支付功能的接入，线上购药市场将更加透明化，药店之间的竞争也将更加激烈，会导致药店在价格战中面临利润空间被压缩的风险。由于药企的税收比例偏高，众所周知药企的前期投入很大，一些知名的药企往往都需要很多年的运转才能收回成本，其中不乏许多小微药企会无法承担，最终倒闭[10]。平台佣金的抽取也是药店必须面对的现实问题。如何在保持价格竞争力的同时，确保药店的盈利能力和可持续发展，是融合过程中要深思的问题。同时，医保线上购药的兴起无疑推动了药店的数字化转型和服务模式创新，对于部分药店来说可能是一个巨大的挑战。一方面，为了应对医保支付接入带来的挑战，线下药店和电商平台都需要投入大量的资源和精力进行技术升级、人才培养和业务流程重组，从而加快数字化转型步伐。另一方面，数字化转型同时，药店还需要不断创新服务模式、拓展服务范围、提升用户体验来提升竞争力，以满足患者日益多样化的需求。
4.3. 患者关切——个人隐私信息安全风险凸显
医保线上购药技术难点之一，就是要有非常稳定安全的身份核实和风控能力，防止医保账户被盗用或滥用，保障医保资金的安全使用。大数据环境下，患者的患病信息、医保支付记录等敏感数据若未能妥善保护，极易被不法分子窃取[11]。医药电商平台应确保顾客的个人信息和医疗记录等隐私信息得到保护，防止数据被泄露与滥用。相关报告显示，2023年我国国内医疗卫生行业泄露数据多达90252.9万条，约合344.7 G，内容涉及诊疗信息、缴费信息、内部文件等众多敏感个人信息和商业机密。医保支付与医药电商平台融合的过程中，技术安全是一个核心且紧迫的挑战。这主要涉及患者的个人信息、医疗记录以及交易数据等敏感信息的保护。由于这些数据具有极高的价值，因此也成了黑客和不法分子的攻击目标。一旦发生信息泄露、数据被篡改或系统被非法入侵等事件，不仅会对患者的个人隐私和财产权益造成严重损害，还会破坏医疗服务体系的公信力和稳定性。因此，如何在融合过程中确保数据的安全性和隐私保护，是一个需要持续关注和投入的重要问题。
4.4. 平台运营——供应链优化与物流配送挑战
医保支付接入后，电商平台可能需要调整原有的供应链流程以更好地适应医保支付的要求，例如优化采购流程、加强库存监控、提高配送效率等方面，平台需要运用先进的供应链管理技术和方法，如精益管理、供应链协同等，以提升整个供应链的响应速度和灵活性。平台还需要优化配送路线、提高配送速度、确保配送准确性等方面下功夫，同时，平台还需要建立完善的配送跟踪系统，以便用户随时了解订单配送情况。药品送达的安全可溯性也是必须关注的问题。线上平台上的药品来源多样，药品质量难以全面把控，部分平台可能存在销售假药、劣药的情况，严重威胁患者健康。在药品配送过程中可能存在温度控制不当、包装破损等问题，会影响药品质量和安全。这要求建立完善的监管机制，对线上购药的整个流程进行严格的监管和管理，以确保药品的质量和患者的用药安全。
5. 医保支付接入医药电商平台的对策建议
5.1. 完善法律法规，建立健全监管体系
政府应明确医保支付在医药电商平台的法律地位，将其纳入现有的医疗卫生和医疗保障法律体系之中，从而确保医保支付接入医药电商平台的合法性，为行业健康发展提供法律支持。积极引导定点药店自律经营，遵循公平合法原则，确保线上销售药品价格合理。明确医保部门、电商平台、药店、第三方支付机构等各主体的法律责任和义务，规范各主体的行为规范，确保各方在合法合规的前提下开展业务。构建覆盖医保支付接入医药电商平台全链条的监管体系，包括事前准入、事中监管、事后处罚等环节。同时，强化智能监控大数据分析，加强定点零售药店的结算数据的归集和利用，针对药品费用和数量增长较快的异常情况予以及时预警和监管，对冒用他人社保卡等违法违规行为予以严厉打击。也要建立公开透明的举报机制，鼓励社会各界对医药电商平台、定点零售药店等主体的违法违规行为进行举报和监督。
5.2. 加强技术保障，确保医保基金安全
为保护患者隐私和确保医保基金安全，必须实施一系列技术保障措施。一是要加大人工智能及大数据的应用，利用大数据平台及时了解消费者需求和医保基金收支[12]。还可以使用先进加密技术对医保支付数据进行加密，防止患者隐私信息被泄露，可以采用安全协议如SSL/TLS来保障数据传输通道的安全。二是要实行严格的身份验证机制，确保用户的医保信息正确和不被盗用。三是要实施多重支付验证机制，如密码、验证码、生物识别等，确保支付行为的真实性和准确性。最重要的是确保系统符合国家和行业的相关法规、安全标准，如《网络安全法》《个人信息保护法》等，定期进行安全评估和认证，提升系统的安全性和可信度。
5.3. 优化供应链管理，完善药品配送系统
优化供应链管理和完善药品配送系统是提升医保支付接入医药电商平台运营效率和服务质量的关键。首先，要与医保目录药品的上游供应商建立稳定的合作关系，优化采购流程，提高采购效率和库存周转率，逐步提升平台可购买药品种类数量。其次，要建立高效的药品配送体系，包括配送路线规划、配送人员培训、配送设备更新等方面，针对需要冷链配送的药品，要建立完善的冷链管理体系，也可以委托第三方物流配送公司进行药品的储存和运输[13]。三是要提升服务质量。顾客感知价值是指顾客从产品和服务中获得的总利益与所付出的价格之间的比值[14]。所以，提升顾客感知价值既要符合传统电商平台的服务标准，也要满足顾客对医药产品和报销事务咨询的需求，从而及时解决患者在医保支付和药品配送过程中的问题。
5.4. 加强部门联动，共建医药健康生态圈
2024年6月，国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》中着重强调，需积极探索并建立医保、医疗、医药三者间统一且高效的政策协同、信息联通及监管联动机制，以此为契机，全面推动医药健康产业的深度融合与协同发展。为实现这一目标，首要任务是构建跨部门协作机制。应明确医保部门、医疗机构、电子商务平台及药品生产企业的各自职责与协作方式，通过设立定期会议制度、实现信息共享以及开展联合执法等措施，确保各项政策在执行过程中保持一致性与有效性，从而为各部门间的紧密合作奠定坚实基础。在跨部门协作的基础上，应进一步加大部门间的联合执法力度。针对医保支付接入医药电商平台过程中可能出现的欺诈骗保、虚假交易及违规销售等不法行为予以严厉打击，以维护市场秩序，保障患者合法权益。联合执法的强化，将有效提升监管效能，为医药电商平台的健康发展提供有力保障。医药电商行业应积极寻求与医疗机构、医保部门及药品生产企业的更紧密跨界融合，通过资源共享、优势互补，推动行业实现高质量发展，共同构建医药健康生态圈，形成优势互补、互利共赢的产业发展格局，为医药健康产业的持续繁荣注入新的活力。
6. 结语
展望未来，随着数字技术的不断进步和医疗健康领域的持续变革，医药电商平台会呈现出更广阔的发展空间和更丰富的创新形态。在政策环境持续优化的背景下，支持线上购药医保支付的城市将持续扩容，推动医药O2O市场的蓬勃发展，同时供应链与物流体系也将经历智能化的深度升级。政府、医疗机构、电商平台及药品生产企业等各方应携手合作，共同构建协同发展的医药健康生态圈，为人民群众提供更便捷高效和安全的医疗健康服务，也需要不断加强监管和技术创新，确保医保支付接入医药电商平台的合法合规和可持续发展。