摘要: 耳鸣是指在周围环境无声源的情况下，患者主观感受到耳中鸣响。它既可单侧患病，也可能双侧，若患者感觉鸣声来自头颅内部，又可称“颅鸣”或“脑鸣”。耳聋是指不同程度的听力下降。耳聋耳鸣症状可单一出现，也可同时伴随，两者在病因和治疗原则上相似，故临床上常常将耳鸣耳聋并称。近年来耳聋耳鸣发病率逐年上升，是耳鼻喉科常见的疾病，也是社会面临的难题之一。近年来，中医药治疗耳鸣耳聋取得了良好的疗效，且副作用小。本文将从两个实际的治疗病例中探讨柴胡桂枝干姜汤的应用，以此作为临床治疗肝脾不和型耳鸣耳聋的理论支持。
Abstract: Tinnitus refers to the subjective perception of the sound in the ear in the surrounding environment. It can be unilateral disease, may be bilateral. if the patient feels the song from the inside of the head, can also be called “cranial song” or “brain song”, Deafness refers to varying degrees of hearing loss. Deafness tinnitus symptoms can appear singly, can also be accompanied at the same time. The two in the etiology and treatment principle are similar. Therefore, clinically, tinnitus and deafness are often referred to as the same term. In recent years, the incidence of deafness and tinnitus has been increasing year by year, which is a common disease in otolaryngology and also one of the problems facing the society. In recent years, traditional Chinese medicine has achieved good results in the treatment of tinnitus and deafness, with little side effects. This paper will explore the application of Chai Hu Gui Zhi Dried Ginger Soup from two practical treatment cases as a theoretical support for the clinical treatment of liver-spleen incompatibility type tinnitus and deafness.
1. 引言
耳鸣是指在周围环境无任何声源的情况下，患者自我感受到耳内鸣响的一种主观感觉，在安静环境下更加明显。其有两个必要条件：一是无外界声源，二是有主观声感。如果有了环境声源而产生的声感，那就是正常人的听觉，就不能称其为耳鸣；只有在周围环境无声源的情况下所产生的声感，才能被称之为耳鸣。我国耳鸣发病率较高，神经性耳鸣对患者的影响程度不尽相同，轻者可使患者忽略其存在，重者可引起患者严重的精神心理障碍[1]。在我国，成年人耳鸣发病率较高，约为10%~15%，而最终就诊者占5%左右[2] [3]。耳鸣疾病患者大多数情况下都会同时伴随睡眠困难、注意力不集中等症状，对患者日常生活、工作、社交造成不良影响。
耳鸣耳聋常常伴随出现。正如《杂病源流犀烛》中所说：“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者，则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”耳聋耳鸣症状可单一出现，也可同时伴随，且两者在病因和治疗原则上相似，在临床上常常将耳鸣耳聋并称。
关于耳鸣的病因，临床上尚未明确，目前普遍认为耳鸣与耳科相关疾病、遗传、年龄、生活习惯、心理因素等密切相关[4]。正因为对于耳鸣的确切病因及其机制尚未达成普遍的共识，无法对其对因治疗，只有激素、营养神经、声掩蔽等对症治疗[5]。但这些治疗方法疗效不甚理想[6]。耳聋的发病机制目前也尚不清楚，根据目前的研究，它与多种因素有关，包括耳蜗内淋巴水肿、内耳微循环障碍、自身免疫、病毒感染和心理因素等，因此很难针对病理生理提出有效的治疗措施[7]。
现代耳鸣耳聋发病多伴有焦虑、抑郁、失眠等精神情志问题，而从中医的角度分析，焦虑、抑郁等情志与肝关系密切，肝主疏泄，可条畅情志，疏达气机，气血得以正常运行，耳窍得以濡养，则耳聪能听。情志郁闷则肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，湿浊上犯耳窍，耳窍不通亦加重耳鸣耳聋。因此，临床上对于耳鸣耳聋的诊治应该围绕肝主疏泄为核心，同时兼顾健运脾土，即所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。
目前，临床上对柴胡桂枝干姜汤的应用越发广泛，主要涉及消化系统、呼吸系统、皮肤科、神经系统等，对于疑难杂症亦有良效[8]。笔者导师认为在临床中应巧妙用此方，不应束缚于病的异同，临证时侧重辨证而非辨病，不一样的病，只要发病机理相同，即可选择同样的治法，此乃异病同治。笔者导师认为少阳经气不利为耳鸣耳聋的根本，首先手足少阳经脉均循行于耳部，从耳后入耳中出走耳前，少阳经气通畅，气血得以输布，濡养耳窍，则耳聪能闻；其次，少阳主枢机，其气能够畅通全身上下，让内外之气得以畅通，而耳窍亦属于人体沟通内外的器官。邪气侵入少阳经络，首先会导致气血郁滞不通，耳窍失养，再则五脏中肝胆互为表里络属关系，少阳气机不利，势必影响肝气不舒，肝胆气机不畅，横逆脾胃，则对脾胃产生负面影响，导致中气不疏，同时也可能引起体内津液代谢失调，形成痰饮，以致耳窍脉络被痰液堵塞，造成气血循环障碍，有痰有瘀，积聚不通产生耳鸣耳聋。笔者导师认为抓住少阳经的运行不畅、肝脾不和、三焦功能失常、气痰瘀的堆积等关键病机，皆可运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗。笔者导师具有丰富的临床经验，通过辨证论治分析，以此方为基本方，用于治疗肝脾不和型耳鸣耳聋的经验方剂，收到较好效果。本文的目的是介绍导师在治疗肝脾不和型耳鸣耳聋方面所采用的经验性药方——柴胡桂枝干姜汤加减。本文将通过分析两个临床医案，详细介绍这一药方在肝脾不和耳鸣耳聋方面的具体应用，并为临床治疗耳鸣耳聋提供理论支持。
2. 柴胡桂枝干姜汤简析
柴胡桂枝干姜汤证出自伤寒论第147条，曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”伤寒五六日，患者已用汗法发汗，即之又用下法攻下，阳明胃中津液受损、阳气耗伤，正气亏虚，不仅不能驱邪外出，反而导致表邪因误下而内陷，胸胁为少阳之位，此为太阳病误治传入少阳阶段，在表之邪因误下陷于胁下，阳气与水液的运行受阻，影响机体上下内外的相互联系，进而化为痰气停滞结于胸胁下，故而出现胸胁满微结的情况[9]。故本方的基本病机为少阳之邪不解、枢机不利兼太阴虚寒，并伴津液不足，而少阳之邪不解兼太阴虚寒为本方主治病证的核心病机[10]。柴胡桂枝干姜汤药物组成：柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，黄芩三两，牡蛎(熬)二两，瓜蒌根四两，甘草(炙)二两。方中以柴胡为主药，其味苦，其性微寒，主入肝胆二经，能疏肝胆经之郁火，降肺胆胃之逆，升举肝脾之陷，是转枢少阳之要药。黄芩其味苦，其性寒，归入肝胆二经，能够清肝利胆。干姜与炙甘草合用乃取甘草干姜汤之意入足太阴脾，能温补脾阳，桂枝性辛温，通阳化气、合炙甘草辛甘化阳助脾阳。天花粉入阳明胃肠，生津止渴；牡蛎入阳明经，逐饮软坚散结，散气机[11]。诸药共同行枢转少阳气机、温中化气、散结通利而病愈之功。
3. 病案举例
3.1. 病案1
苏某，女，32岁，因左耳耳鸣2月，加重伴头晕1月余于2023年10月31日就诊。左耳耳鸣，耳鸣声较小，呈“电流声”，伴耳闷堵感，听力下降，平素无眩晕，偶休息差时，左侧头部出现头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，眠差，夜间易醒，梦多，情绪焦虑，纳可，二便调。舌淡苔白腻，脉弦细弱。辩证肝脾不和，痰湿内阻。处方：北柴胡10 g、黄芪30 g、炒苍术10 g、粉葛30 g、桂枝10 g、白芍10 g、大枣10 g、炙甘草10 g、干姜5 g、茯苓30 g、熟地黄30 g、百合20 g、姜竹茹10 g、炒枳实10 g、石菖蒲20 g、制远志20 g、紫石英10 g、合欢皮15 g、龙骨30 g。水煎服4剂。
2诊：左耳耳鸣声减小，睡眠改善，偶休息差时，左侧头部出现头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，纳可，二便调。舌淡红苔薄白微腻，脉弦缓。具体方药：北柴胡10 g、黄芪30 g、麸炒苍术10 g、粉葛30 g、炙甘草10 g、桂枝10 g、赤芍10 g、大枣10 g、百合20 g、干姜5 g、茯苓30 g、熟地黄30 g、姜竹茹10 g、麸炒枳实10 g、石菖蒲20 g、制远志20 g、山药60 g、建曲20 g、紫石英30 g、龙骨30 g。水煎服4剂。药后效佳，加减后继服1月，耳鸣渐愈，睡眠好转。
按：耳鸣古代又称聊啾、蝉鸣、苦鸣等。干祖望[12]将耳鸣耳聋分为八种常见的证型，即风邪闭窍、痰浊上蒙、肝胆火旺、瘀滞清窍、气郁窍闭、肾虚精脱、中气下陷、营血不足。本案患者因长期受耳鸣困扰，情绪焦虑，肝气郁结，横逆犯脾，脾虚生痰生湿上犯耳窍而见耳鸣、耳闷，结合患者舌脉，舌淡苔腻脉弦，辨为肝脾不和，痰湿内阻。故以柴胡桂枝干姜汤为主方，方中柴胡气质轻清，味苦微寒，能梳达郁滞之肝气，加之柴胡入少阳经，又能引诸药直达病所；病痰饮者当以温药和之，方中桂枝、干姜辛温，合甘草辛甘化阳以助脾阳运化痰饮水湿；再结合患者长期睡眠不佳，加入远志、菖蒲、合欢皮等安神助眠之品，疗效显著。
3.2. 病案2
徐某，女，39岁，因工作压力较大，右耳突发听力下降5天于2023年6月21日就诊。右耳听力下降，伴天旋地转，无恶心呕吐等不适，右耳间歇性耳鸣，噪音时加重，尖锐声，平素头昏沉，寻麻疹反复，口苦口干，眠差，纳可，小便可，大便稀溏。舌淡红苔薄白腻，脉弦细。具体方药：北柴胡10 g、桂枝10 g、干姜5 g、白芷10 g、佛手20 g、生黄芪30 g、生白芍10 g、茯苓30 g、桔梗20 g、炙甘草10 g、蝉蜕10 g、龙骨30 g、麸炒苍术10 g、大枣10 g、防风10 g、皂角刺10 g、粉葛30 g。水煎服4剂。2诊：右耳听力稍提升，耳鸣无明显变化，轻微头晕，眠差，易怒，大便干，小便黄，舌淡红苔薄白，脉弦细涩。处方：北柴胡10 g、生黄芪30 g、麸炒苍术10 g、粉葛30 g、桂枝10 g、生白芍10 g、大枣60 g、炙甘草10 g、白芷10 g、桔梗20 g、防风10 g、佛手20 g、紫石英10 g、酒川芎10 g、川牛膝30 g。3诊时患者自觉听力基本恢复，头晕好转，睡眠改善。
按：突发性耳聋属于中医“暴聋”的范畴。暴聋最早见于《内经》，《素问·厥论篇第四十五》曰：“少阳之厥，则暴聋颊肿而热，胁痛，䯒不可以运。”少阳经气不利，厥逆上犯耳窍则可见暴聋。有人认为该病有虚实之分，实者多因外邪六淫、肝火、痰浊、瘀血等实邪蒙蔽耳窍；虚者多因脾、肾等脏腑亏虚，耳窍失养所致，但在临床证型中以实证多见[13]。有人[14]认为此方为少阳太阴合治之方，以胸胁苦满、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩等为少阳病主要表现；以畏寒喜暖、纳呆腹胀、肠鸣痛泄、大便时干时稀为太阴病主要表现。本案患者既有口苦口干等少阳经气不利症状，又兼有大便稀溏、苔腻等太阴脾虚湿蕴表现，为典型的肝脾同病、少阳太阴合病，运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗，切实有效，方证相符；此外本案患者反复复发荨麻疹，实为正气不足，外受风邪，故导师在柴胡桂枝干姜汤的基础上加入大量风药及活血之品，即所谓“治风先治血，血行风自灭”。
4. 讨论
柴胡桂枝干姜汤是由小柴胡汤加减变化而成，病位在少阳[15]。太阳表邪未解，因误下内陷结于少阳之经，少阳枢转不利，肝胆气郁，横逆犯脾，最终导致肝脾不和。而与耳鸣耳聋关系密切的情志，多为抑郁、焦虑，患者常伴有烦躁、抑郁、易怒、咽干、口苦、失眠的症状，而这些症状均与中医的肝气不舒、少阳不利病机相关[16]。故用柴胡桂枝干姜汤可和解少阳，疏肝健脾，肝脾同调，调理枢机，从而达到治疗肝脾不和型耳鸣耳聋的目的。笔者导师认为耳为宗脉所聚，尤其与少阳经脉关系密切，并且耳鸣患者常常伴有焦虑等情绪，属肝胆气机不利，常用柴胡既可舒达肝胆气机，又能引诸药入少阳经，直达病所，诸药共行枢转少阳，疏肝健脾之功。在临证时，柴胡桂枝干姜汤可根据不同的辨证方法而广泛应用于临床，而不是局限于《伤寒论》原文。只要临床辨证时抓住肝脾不和型耳鸣耳聋的主要病机——少阳枢机不利、肝郁脾虚，并灵活运用该方，定会取得良好的疗效。