无创机械通气对非计划性拔管患者再插管情况的影响

Effect of Noninvasive Mechanical Ventilation on Reintubation in Patients with Unplanned Extubation

摘要: 目的：探讨无创机械通气对非计划性拔管患者再插管情况的影响。方法：2015年1月~2017年12月非计划性拔管患者28例，常规应用无创机械通气(NPPV)治疗，计算患者再插管的比例，评价治疗效果。结果：28例患者21例应用无创通气成功并转出ICU，NPPV使用时间(4.7 ± 3.2) d。7例NPPV失败再插管，再插管比例7/28 (25%)，低于文献报道50%~58.3%。结论：无创机械通气有利于降低非计划性拔管患者再插管比例。

Abstract: Objective: To investigate the effect of non-invasive mechanical ventilation on re-intubation in pa-tients with unplanned extubation. Methods: From January 2015 to December 2017, 28 cases with unplanned extubation were routinely treated with non-invasive mechanical ventilation (NPPV). The proportion of patients who were re-intubated was calculated and the treatment effect was evaluated. Results: 21 cases were successfully treated with non-invasive ventilation and transferred out of the ICU. The time of NPPV was (4.7 ± 3.2) d. 7 cases with NPPV were re-intubated, and the rate of re-intubation was 7/28 (25%), which was lower than that reported in the literature by 50% - 58.3%. Conclusion: Non-invasive mechanical ventilation is beneficial to reduce the proportion of re-intubation in patients with unplanned extubation.

1. 引言

非计划性拔管在有创机械通气患者中比较常见，国外报道发生率为3%~16% [1] ，已有大量的研究致力于如何降低非计划性拔管，并取得了较好的效果 [1] [2] ，然而非计划性拔管后需要再插管的比例没有变化，一直保持在50%~58.3% [1] 。再插管的患者住院时间、住ICU时间和死亡率均大幅度增加 [3] ，如何降低非计划性拔管患者再插管率值得临床探讨。笔者在2015年1月~2017年12月，非计划性拔管28例程序化应用无创机械通气(NPPV)治疗，降低了再插管比例，效果良好，现报告如下。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

对2015年1月~2017年12月急诊ICU有创机械通气患者1219例进行分析，选取非计划拔管28例，非计划拔管发生率为2.29%。男17例，女11例；年龄(57.2 ± 9.1)岁，APACHEII评分(19 ± 8)。

2.2. 处理方法

设备采用美国Respironic公司BiPAP Vision无创呼吸机。

2.2.1. NIPPV方法

所有患者在非计划性拔管后应立即吸去口咽部分泌物，常规应用双水平(BiPAP)无创正压通气和轻度镇静，镇静目标为Ramsay躁动镇静评分1~2分 [4] 。按照呼吸机条件是否接近脱机进行评价，判定是否有紧急气管插管的指征，并做好气管插管预案；不能脱机或需要气管插管的患者，立即插管。对于不需要紧急气管插管者，序贯无创通气和轻度镇静 [4] ，密切观察患者的意识、自主呼吸状况。该研究获得医院伦理委员会许可。

2.2.2. 紧急气管插管指征

1) 病情严重：心跳或呼吸骤停，多器官功能衰竭，严重的血流动力学不稳定，心肌缺血；2) 高风险气道堵塞：分泌物过多(吸痰频率<1次/2小时)，严重上消化道出血，呕吐，上呼吸道如异物；3) 缺乏气道保护能力；4) 上消化道器官手术后、如食管、胃和十二指肠。在非计划脱管的当时存在以上情况，应立即气管插管 [5] 。

Table 1. Data and treatment of 28 patients with unplanned extubation

表1. 28例非计划性拔管患者资料及治疗情况

注：AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，SIMV为同步间歇指令通气，PSV为压力支持通气，PEEP为呼气末正压。

2.2.3. 无创机械通气有效指标

呼吸频率<25次/分，指脉氧饱和度>92%，无自觉呼吸困难加重，PH值>7.35，动脉血P0₂ > 60 mm Hg；二氧化碳分压PC0₂ < 50 mm Hg，COPD患者PC0₂维持在非计划性拔管前水平；无创通气时间超过2小时患者呼吸衰竭无改善，或出现辅助呼吸肌肉动用，SpO₂ < 90%或者P0₂ < 60 mm Hg；PaCO₂上升10 mm Hg，并继续恶化者立即行气管插管。患者NPPV72小时内再插管被认定为失败。

2.2.4. 统计

计算NPPV的成功率和患者再插管率，评价治疗效果。

3. 结果

28例患者均为经口气管插管，有创机械通气时间均大于3天，非计划性拔管的原因7例为翻身、拍背等护理操作时意外拔管，其余21例为患者自行拔出；拔管前计划镇静8/28 (28.6%)，间歇镇静16/28 (57.1%)，无镇静4/28 (14.3%)；拔管前患者资料及治疗情况见表1。21例应用无创通气成功过渡并转出ICU，NIPPV使用时间(4.7 ± 3.2) d，7例失败，NPPV成功21/28 (75%)，3例为AECOPD患者翻身拍背时意外脱管，NPPV 4小时，因痰液引流不畅，血气分析示C02进行性蓄积而重新插管；2例心源性肺水肿患者，NPPV治疗3小时，进行性呼吸困难而重新气管插管，其中1例最终死亡。2例为急性有机磷农药中毒患者，行NPPV 2小时后P02 < 60 mmHg，重新气管插管。

4. 讨论

1) 非计划性拔管在ICU比较常见，国外报道占机械通气患者的发生率为3%~16% [1] 。有资料表明：再插管可以使患者院内获得性肺炎发病率增加8倍，死亡风险增加6~12倍 [4] ，并延长机械通气时间、ICU入住时间和总的住院时间，降低非计划性拔管后患者再插管率值得临床探讨。大量的研究致力于降低非计划性拔管，并取得了较好的效果，然而再插管的比例没有变化，一直保持在50%~58.3% [1] 。本组患者非计划性拔管后立即应用NPPV，28例患者中21 (75%)例成功，再插管7/28 (25%)，明显低于文献报道的50%~58.3% [1] ，提示非计划拔管患者常规运用无创通气，有利于降低再插管比例。

2) 非计划拔管患者多数未达到“传统”的撤机标准，存在呼吸状态不稳定情况，对于不需要立即重新气管插管的患者，一般的方法是给予鼻导管或面罩给氧，容易发生呼吸肌疲劳等情况，再插管率较高。国内资料显示 [6] ：早期应用NPPV可能降低呼吸衰竭患者拔管后的再插管率。国外报道，对于非计划拔管的患者，早期应用无创通气，降低再插管率 [7] ，与本组观察结果相同。对于气道分泌物多、清除困难的患者即使呼吸机条件接近脱机，其无创通气效果较差，应及时重建人工气道行有创机械通气。本组7例无创通气失败者，5例气道分泌物引流不畅所致，2例急性有机磷农药中毒患者，呼吸肌无力而再次插管，因此，本方法不支持用于气道分泌物清除困难和呼吸肌无力的患者。

3) 非计划拔管后判断是否需要紧急插管是关键环节。Listello等 [8] 认为与非计划拔管前诸多因素相关：a) 控制通气频率>6次/分钟；b) 动脉PH > 7.45；c) 氧合指数<250 mm Hg；d) 24小内心率>120次/分；e) 多种疾病共存；f) 躁动；g) 其他插管指征未解除。认为7个因素中存在4个以上预测再插管正确率可达92% (23/25)，紧急情况下使用以上指标未免繁琐，难以给予快速处理。本研究采取程序化处理，常规无创通气和轻度镇静 [4] ，按照呼吸机条件是否接近脱机进行评价，并做好气管插管预案；即便是不能脱机或需要气管插管的患者，序贯无创通气和轻度镇静 [4] ，也可以起到“氧预充”和提高紧急插管成功率的作用。非计划拔管后，常规无创通气和轻度镇静 [4] ，按照呼吸机条件是否接近脱机进行评价，并做好气管插管预案；即便是不能脱机或需要气管插管的患者，序贯无创通气和轻度镇静 [4] ，也可以起到“氧预充”和提高紧急插管成功率的作用。

4) 无创通气方便快捷，已成功地用于多种原因引起的急性呼吸衰竭，为我们紧急情况下快速正确处理非计划拔管提供了一个可行方案。

声明

该研究获得相应的伦理许可。

NOTES

^*通讯作者。