哮喘患者焦虑、抑郁情况调查及相关因素分析研究进展

Research Progress of Anxiety and Depression in Patients with Asthma and Analysis of Related Factors

摘要: 支气管哮喘，一种内科常见的慢性发展性疾病，患病人数呈逐年上升。该病最大的特点是发病急、病情易反复发作、反复入院率及病死率均较高。由于上述特点，导致该病病患相对于同等严重程度的其他疾病病患更容易伴发各种心理疾患，其中焦虑、抑郁最常产生。一旦产生，二者便可相互影响、互为因果，反过来焦虑、抑郁可影响哮喘的控制，导致哮喘反复发作、病情进展，最终形成恶性循环。既往临床医师主要关注哮喘患者的药物治疗，极少关注这类患者的心理健康，而有关城市及乡村居民哮喘患者焦虑、抑郁有无差异及相关影响因素的研究更少。因此，在临床工作中，尽早及时发现伴发焦虑和(或)抑郁的哮喘病人，同时早期实施及时有用的干预，对提高哮喘的长期预后尤为重要。本文主要通过结合国内外相关研究最新进展及循证医学证据，对哮喘患者的焦虑、抑郁情况及相关因素研究进展作一综述。

Abstract: Bronchial asthma, a common chronic developing disease in internal medicine, is increasing year by year. The most important characteristics of the disease are acute onset, easy to relapse, high rate of repeated admission and mortality. Because of the above characteristics, compared with other diseases of the same severity, the patient is more likely to be associated with a variety of psychological diseases, among which anxiety and depression are the most common. Once produced, the two can interact and cause and effect each other. Conversely, anxiety and depression can affect the control of asthma, leading to repeated attacks and disease progression of asthma, and eventually form a vicious circle. In the past, clinicians mainly focused on the drug treatment of patients with asthma, and paid little attention to the mental health of such patients, while there were few studies on the differences of anxiety and depression between urban and rural residents and the related influencing factors. Therefore, in clinical work, early detection of asthma patients with anxiety and/or depression, and early implementation of timely and useful intervention are particularly important to improve the long-term prognosis of asthma. This article mainly reviews the research progress of anxiety, depression and related factors of asthma patients by combining with the latest research progress at home and abroad and evidence-based medicine.

1. 前言

支气管哮喘，通常简称为哮喘，是一种慢性炎症性疾病，跟气道异质性密切相关，在遗传、心理、生物等多种因素共同作用下引起，参与该病理进程的细胞及细胞组分主要有：中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、气道上皮细胞、T淋巴细胞、肥大细胞等 [1]。最新发布的哮喘指南中，哮喘急性发作的概念是指：哮喘症状突然发作，或原有相关症状突然加重，主要特征表现为呼气流量降低，通常是在呼吸道感染、接触变应原或刺激物等时诱发。近年来，随着生活环境的变化(空气污染的加剧、吸烟人数的增多等)，哮喘作为世界上最常见的慢性疾病之一，患病率继续呈逐年上升趋势。有研究表明，哮喘患病率在世界各地大不相同，波动在1%~18%之间不等，中国占1.24%左右，但由于中国人口众多，中国哮喘病人在全世界哮喘病患中比例大致占10%，当前全球哮喘总人数至少有3亿人以上，而我国哮喘患者却占3000万人以上 [2] [3]。目前，哮喘病仍无法根治，加之哮喘的发病特点，该病影响哮喘患者的身体健康的同时也对哮喘患者的生活质量及心理产生一定的影响，易伴发各种负面情绪，其中焦虑、抑郁最常见。伴发的这两种常见负性情绪反过来又会升高哮喘的发病率及病死率。为改善患者的生活质量，良好地控制哮喘发作，及时发现这类患者，并对这类患者采取及时、有效的治疗和心理干预尤为重要。这篇文章主要通过围绕伴发焦虑和(或)抑郁的哮喘病人的发病情况、发病机制、相互影响、影响因素、焦虑抑郁对哮喘的影响、治疗及心理干预进行综述，仅为临床诊治提供参考。

2. 哮喘合并焦虑、抑郁的发病情况

已有研究证实 [4]，很多疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病、哮喘等都与焦虑、抑郁心理因素密切相关。但是，在一组病情严重水平相同的疾患中，哮喘病人产生焦虑和(或)抑郁的概率更高 [3]。早在2006年，WHO (世界卫生组织)便开展了一项关于全球性的哮喘患者焦虑、抑郁的调查，一共调查了85000例哮喘患者，分别来自全世界17个不同国度，在排除了性别、年龄等相关影响因素后，哮喘病患伴发焦虑的风险性增高了1.6倍，伴发抑郁的风险增加了1.5倍 [5]。2014年，Mingdi Jiang，Ping Qin，Xu Yang的一项meta分析研究数据显示，与正常对照组相比，哮喘病人患抑郁风险显著增高，增高至2.24%~24.9% [6]。同年，关于我国北京地区的一项相关研究显示 [7]，共纳入261例哮喘患者，研究结果显示哮喘伴发焦虑心理问题的约为11.88% (31例)，伴发抑郁心理问题者约为13.41% (35例)，同时伴发焦虑、抑郁的约为7.66% (20例)。2015年，Ciprandi (意大利学者)等调查了263例来自门诊的哮喘病人，该调查采用的是HADS量表，调查研究显示，36.9% (97例) 哮喘病人伴发焦虑症状，11.0% (29例)哮喘病人伴发抑郁症状，27.0% (71例)哮喘患者同时患有焦虑和抑郁 [8]。2017年，有meta分析研究发现 [9]，哮喘病人中年纪较轻的青少年病患的焦虑伴发率可高达22.7%。上述研究调查均表示，相对于非哮喘人群，哮喘患者伴发焦虑、抑郁的概率明显增高。但也有部分调查分析认为，哮喘与焦虑、抑郁之间并无关联 [10]。

3. 哮喘合并焦虑、抑郁的发病机制及其相互影响

目前，哮喘的发病机制清楚的有以下几点：变态反应、气道高反应性、气道慢性炎症、心理因素、呼吸道病毒感染、神经信号转导机制、气道重构、气道神经调节失常、遗传机制及其相互作用等 [1]。上述发病机制中的心理因素方面越发受到人们的重视。由于哮喘反复发作且频率较高，严重影响患者的日常生活及工作，生活质量相对正常人严重下降，自尊心也会受到伤害，进而一系列负面情绪(焦虑、抑郁、紧张等)容易产生。相反，产生的这些消极情绪又可通过边缘系统进而影响下丘脑功能，使机体释放一系列能引起病态反应的应激激素，比如组胺等，在抑制机体免疫功能的同时，升高副交感神经兴奋性，进而诱发哮喘的发作，或加重哮喘的发作。有研究表明，下丘脑–腺垂体–肾上腺皮质(Hypothalamus Pituitary Adrenal cortex，简称HPA)轴对哮喘的发病过程及心理障碍如焦虑、抑郁等都有重要影响 [11]。糖皮质激素的分泌特点之一为昼夜差异性，机体内环境稳态的维持、精神活动、行为的调整、外界环境变化时的适应均受其上述分泌特点的影响，而这种分泌特点受HPA轴调控。有研究显示，皮质醇昼夜节律的改变，会加重哮喘的夜间症状 [12]，而与哮喘患者基础皮质醇分泌的高低无关。同时有研究证明，抑郁症状会直接加重肺功能损害 [13]。

4. 不同居住地下的哮喘患者焦虑、抑郁的影响因素及分析

哮喘，一种常见的呼吸系统疾病，与社会心理因素密切相关。由于该病目前无法根治，治疗过程漫长，导致支气管哮喘患者产生较重的经济负担，而且还有来自自身、家庭、社会的心理压力。造成哮喘病人容易产生焦虑、抑郁的影响因素有：哮喘患者的个性特点、强烈的情绪反应、情绪不稳定、环境适应能力差、年龄、日常生活质量下降、哮喘病患对生活状态的不满感、社会支持度低、肥胖、文化程度、性别、自我管理能力下降、吸烟、缺乏运动等不健康行为、哮喘症状加重导致的日常活动障碍、呼吸困难、早醒、使用急救药物、病程长短、病情控制程度、住院次数、每次住院时间、社会经济等都与哮喘病员发生焦虑、抑郁等心理障碍密切相关 [7] [14] [15]。目前大部分研究都是针对所有哮喘患者伴发焦虑、抑郁的共同影响因素，而对于不同居住环境(城市与乡村)下的哮喘病人伴发上述心理障碍的影响因素是否有差异性的相关探究很少。只有研究表明 [16]，居住在城市社区的哮喘患者负担较重，尤其是居住在暴露典型的环境下、医疗资源不足的低收入国家，更为严重。

5. 焦虑抑郁对哮喘的影响

随着哮喘发病率的升高，其伴发的焦虑、抑郁发生率亦呈逐年升高趋势。焦虑和(或)抑郁的产生又会加重哮喘的发病率和病死率 [17]。2017年的一项调查研究表明，焦虑、抑郁情绪的产生，可加重气道慢性炎症程度、加剧气道重塑进程、促进哮喘患者肺功能的损伤 [18]。有研究表明 [19]，上述两种负面情绪对哮喘的治疗及预后均有不同程度的影响。长时间的焦虑和抑郁，易增高患者迷走神经的兴奋性，间接影响机体内糖皮质激素水平和肾上腺素水平，最终加剧呼吸道炎症反应，使气道阻力增高；而一旦焦虑、抑郁情况好转甚至有效控制后，哮喘症状随之减轻，发作次数也会减少。因此在临床工作中积极发现伴有焦虑抑郁情况的哮喘患者并积极干预极为重要。

6. 合并有焦虑、抑郁哮喘患者的相关治疗及心理干预

由于哮喘反复急性发作，发作时症状重，多在夜间及凌晨，目前尚无有效的根治方法，致使哮喘病人易产生不同程度的心理障碍，其中最为常见的为焦虑、抑郁 [20]。目前很多临床工作中，哮喘的治疗很少有临床医师关注患者的心理健康问题及其对哮喘发作的影响，主要关注患者的症状治疗。其中，茶碱类、β2受体激动剂、糖皮质激素等是临床医生治疗哮喘症状比较注重应用的长期治疗药。其实在临床工作中，对于这类病人，适当的规范治疗辅以一定的心理干预可适当降低这类病人心理疾患的发生及发展，同时还能增加哮喘患者的控制率 [21]。心理干预还能有效改进肺功能、减轻心身症状、延缓疾病进展，有效提高患者的生活质量 [22]。米氮平等药物，是目前综合医院抗抑郁一线药物，这些药物可根据患者年龄、症状特点、耐受性、药物相互作用等个体化合理选择用药，在面对这类病人时，我们可根据患者抑郁程度合理选择上述治疗药物。信必可联合黛力新同样具有良好治疗效果，同时还能促进恢复患者的肺部功能，有效改善患者肺通气功能障碍 [23]。能缓解哮喘患者的焦虑、抑郁状态同样有确切效果的药物还有氟哌噻吨美利曲辛 [24]。运动性引导想象疗法 [25]，方法即是在安静的环境和患者喜欢的音乐辅助下进行，通过想象完成呼吸练习、肌肉放松训练、运动想象训练等各项运动，常规治疗联合应用运动性引导想象疗法，能够很好地放松患者紧张的神经、肌肉，使病患的消极情绪得到有效缓解。还有研究表明 [26]，系统化健康教育护理(健康知识宣传、心理健康教育、出院健康教育)可以减轻哮喘患者的负性情绪。

7. 结语

为转变人类的卫生观念，促使人们对健康、疾病达到全面认识，使医学事业更好地全面发展，促进疾病预防与治疗的全面统一。近年来，越来越注重人类的整体健康，医疗模式逐渐向生物 + 心理 + 社会因素水平整合过渡。人类对医学的需求远比医学发展要快，人们不仅需要健康的器官、健康的生命，更需要健康的心理、良好的生活质量，人们对心理问题在呼吸相关疾病的发生、发展中的作用认识也逐渐深入。近年来，很多研究均证实，哮喘是一种典型的心身疾病，心理因素与哮喘之间的关系逐渐受到人们的重视。有免疫学相关研究也证实，哮喘相关变态反应的启动与心理因素也有密切联系 [27]。哮喘患者比普通人及严重程度相同的其他疾病更容易产生心理障碍(焦虑和抑郁最为常见)。WHO曾经发现，在已确诊为的哮喘病人中，其发生抑郁及焦虑的概率是正常人群的6倍 [28]。与一般人群或者患有其他同等严重程度疾病的患者相比，哮喘患者更易伴发焦虑、抑郁。上述负性情绪又会致哮喘症状控制不良、反复医院就诊。目前在临床工作中，哮喘伴发焦虑、抑郁的诊断及治疗存在严重不足的现象。因此，及时发现并积极干预哮喘病人的情绪障碍，努力探索发现一种新的综合治疗方案，可将药物、心理、社会因素整合的联合方法，对焦虑、抑郁加以切实有效的干预，是有效管理、治疗哮喘和降低哮喘病死率急需解决的问题。在医疗技术不变的情况下，通过有效的健康管理可提高疗效，提高依从性，提升生存质量。因此，发现哮喘患者的焦虑、抑郁情况并对患者进行及时的、经常的心理状况评估检测，在目前哮喘患者的治疗、管理、降低病死率方面极为重要。