1. 引言
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)指患儿在接受机械通气治疗48 h后或人工气道拔出48 h以内发生的肺实质感染 [1]。随着机械通气在儿童重症监护室(pediatric intensive care unit, PICU)的广泛应用，VAP是儿童在PICU医院内感染的主要原因之一，位列第二，VAP可致机械通气时间延长、PICU住院时间延长、死亡风险增加、住院成本明显提高 [2] [3]。据国内外报道，我国PICU内VAP发生率为4.4%~47.8%，病死率为24%~50% [4] [5]；美国一项多中心PICU调查显示儿童VAP发生率为5.2%，若为多重耐药菌感染，病死率高达76% [6]，因此，如何更好地预防VAP成为护理管理中关注的重点。本科室针对预防VAP相关措施对护士进行专项培训模式，提高护士对预防VAP相关措施的依从性，从而降低VAP的发生率，取得良好效果，现在报告如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取本科室2019年12月~2020年11月为护理专项培训干预前、2020年1月~2020年12月为干预后入住PICU内机械通气的120例患儿。纳入标准：①年龄1天~14岁儿童；②机械通气 > 48小时；③自愿参与本研究。排除标准①脑死亡患者；②入院时即为肺不张、气胸以及严重感染者。干预前后基础资料(包括患者一般情况和治疗情况)差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。参与研究的29名护士一般资料如下：年龄在21~38岁，平均年龄(28.5 ± 5.83)岁；职称：主管护师2人，护师18人，护士9人；学历：本科26人，专科3人；参训对象在PICU工作年限：1~2年8人，3~5年9人，>5年12人。均具有护士执业证书。排除因转岗、外出学习、离职、产假等原因离开或暂停临床工作者。
2.2. 干预方法
实施儿童VAP防控最佳护理实践。
2.2.1. 培训和教育
成立儿童VAP防控小组，由主任和护长领导，包括全科医务人员；前期调查科室医务人员相关儿童VAP防控循证知识掌握度和操作合格情况，分析近2年科室患儿VAP的特点；以业务学习、病例讨论、操作示范、早上大交班提问的方式培训儿童VAP防控相关知识。对前期收集的数据进行反馈，组织大家讨论和改进；成立质控小组：包括每一班的组长和防控小组成员。
2.2.2. 实施预防儿童VAP最佳护理实践床边查检表
1、镇静管理Ramsay评分维持3~5分；一种镇静药物使用时间不超过1周，若无法脱机者，建议更换药物；使用镇静药超过1周者，逐步停药，每日递减15%~25%；保证安全前提下，探索每日唤醒镇静策略的实施。
2、每日自主呼吸试验和脱机评估：医生评估患儿已满足撤机前的基本条件，实施每日评估 + 自主呼吸试验。
3、固定稳妥和插管深度：再插管是VAP的独立危险因素，每班确定固定稳妥，插管深度，防止意外脱管。
4、手卫生：接触患者前、进行清洁或无菌操作前、接触患者后、接触患者体液或周围环境后、戴手套前和脱手套后5个时期；增加床边快速手消毒液，洗手池备足洗手液、擦手纸、护手霜；新生儿及早产儿床边备足一次性手套和一次性袖套。
5、床头抬高30˚~45˚：只要血流动力学稳定，保持床头抬高 > 30˚；床尾抬高10˚~20˚，膝关节下垫小枕头，足下垫小枕头减少压疮风险；因治疗原因需要降低床头前，应先吸痰、治疗完后尽快恢复半卧位。
6、气囊压力25~30 cmH2O：至少6~8小时测量一次，充气压力高于理想值2 cm H2O；建议吸痰或更换体位后，应重新测量；不采用指触法充气或最小闭合技术充气。
7、口腔护理：采用基于改良beck口腔评分法确定口腔护理频率；气管插管后即刻给予口腔护理；未出牙者使用纱布擦拭 + 冲洗，有牙者使用牙刷；双人操作；床头抬高30˚~45˚，头偏向一侧；维持气囊压力；前后评估气管插管深度；前后声门下吸引；口腔清洁度评价0~2分制；漱口液非酒精性非过氧化物性，根据口腔PH值或有无感染选择。
8、标准吸痰操作：按需吸痰，至少每8小时吸一次；儿童负压80~100 mmHg、新生儿负压为80 mmHg以下；翻身，拍背后吸痰；不推荐滴注盐水等。
9、声门下引流吸引：年龄 ≥ 10岁，预期通气时间超过48或72小时者；推荐每2小时中心负压吸引1次。
10、呼吸机管路冷凝水：集水杯处管路最低位置；<1/2前清除；无集水杯管路应及时清除冷凝水，不可回流至患者或湿化瓶。
11、呼吸机管路更换时机：仅出现肉眼可见污渍或出现故障时更换。
12、肠内营养；首选鼻空肠管喂养；推荐早期肠内营养；推荐持续喂养方式；选择适宜的小号胃管；床头抬高；左侧卧位等。
2.2.3. 依从性和目标性监测
应用防控患儿VAP最佳护理实践项目组长监控表，组长随机挑选一个时间点检查“防控患儿VAP最佳护理实践床边项目表”和手卫生的依从性。
2.2.4. 反馈及改进
定期反馈收集的依从性、合格率数据，整理分析，讨论和改进。
2.3. 呼吸机相关性肺炎诊断标准
根据中国医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版) [7]，胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上：1) 发热，体温 > 38℃；2) 脓性气道分泌物；3) 外周血白细胞计数 > 10 × 109/L或<4 × 109/L。
2.4. 观察评价指标
2019年12月~2020年11月干预前及2020年1月~2020年12月实施儿童VAP防控最佳护理实践干预后呼吸机相关性肺炎发生的比较、医务人员对儿童VAP防控循证知信行的比较、医务人员对儿童VAP最佳实践的依从性的比较。
2.5. 统计学方法
本研究采用SPSS 21.0软件包进行统计分析。对一般特征采用统计描述的方法。计量资料采用均数标准差(
)表示，应用t检验或方差分析。计数资料采用频率或构成比表示，用非参数检验(设p < 0.05为显著水平)。
3. 结果
3.1. 在提高了医务人员对儿童VAP防控循证知信行
通过护理专项培训儿科ICU护士预防VAP循证护理知识合格率55.23%提高至96.48%。预防VAP循证护理态度合格率93.00%提高至98%。预防VAP循证护理行为合格率90.75%提高至98.5%。
3.2. 实施儿童VAP防控最佳护理实践干预前后相关防控措施落实由干预前的
67.8%提高至93.1%，见表1。
Table 1. The implementation of relevant measures before and after the implementation of best nursing practices for children’s VAP prevention and control
表1. 实施儿童VAP防控最佳护理实践干预前后相关措施落实情况
3.3. 提高了医务人员对儿童VAP最佳实践的依从性
手卫生正确率98.99%提高至99.7%。床头抬高率30.7%提高至80.1%，效果明显。气囊压力监测正确率31.3%提高至82.6%，仍需要继续改进。口腔护理正确率70.5%提高至96.1%，存在的问题主要未根据儿童的年龄选择正确的护理用具进行口腔护理。肠内营养正确率73.6%提高至92.9%，效果明显。呼吸机回路管理正确率97.9%提高至100%。集束化措施正确率65.4%提高至97.4%。痰生物标本的采集、保存和送检正确率51.2%提高至97.3%。通过预防VAP相关知识的专项培训大大提高了医务人员对儿童VAP最佳实践的依从性。
3.4. 干预前后患者PICU入住时间与VAP发生率比较
干预前40例患者的平均ICU入住时间为(7.2 ± 1.5) d，发生VAP共3例，VAP发生率为7.5%。干预后40例患者平均ICU入住时间为(5.0 ± 1.3) d，发生VAP共1例，VAP发生率为2.5%；两组患者ICU的入住时间和VAP发生率比较差异显著(p < 0.05)，见表2。
Table 2. Comparison of PICU admission time and VAP incidence before and after intervention
表2. 干预前后患者PICU入住时间与VAP发生率比较
4. 讨论
VAP的发生与患者年龄、体质、原发疾病等多种因素相关，除患者自身因素外，内源性、外源性和人为因素三个途径引发的VAP，是临床护理关注的重点，这些属于可控因素，但因重视度不够、护理不到位，VAP发生率一直处于较高水平。针对这一问题，有必要对护士进行强化护理教育，有效减少VAP发生的风险，提高护士的认知率，帮助患者康复。在此研究中，护理专项培训的干预前后对患儿ICU入住时间及VAP发生率差异有统计学意义，认为护理专项培训可提高护士对预防VAP重要性的认识，能够认真落实相关护理措施，降低发生VAP的风险因素并有效降低VAP的发生率。因此相关培训工作及具体内容的落实应引起临床的重视。