非酒精性脂肪性肝病与慢性乙型肝炎的相互影响及可能机制

Interaction and Possible Mechanism between Non-Alcoholic Fatty Liver Disease and Chronic Hepatitis B

摘要: 随着生活水平改善及方式转变，全球非酒精脂肪性肝病发病率逐年上升，未来可能成为肝移植首要原因；同时我国罹患慢性乙型肝炎人口多，其中共病患者数量不容忽视。本文就二者相互影响及可能机制作一概述。

Abstract: With the improvement of living standards and the change of lifestyle, the incidence of non-alcoholic fatty liver disease is increasing year by year worldwide, which may become the leading cause of liv-er transplantation in the future. At the same time, the population suffering from Chronic B virus liver disease is large in China, and the number of comorbidity patients cannot be ignored. This pa-per gives an overview of the interaction and possible mechanism between them.

1. 引言

过去40年中，非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD)在全球的流行率达到25%，成为最常见的慢性肝病，其可能导致肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌，造成严重的社会经济负担 [1]；近20年，其在中国的流行率也达到29.6% [2]。同时，中国是慢性乙型肝炎(Chronic Hepatitis B, CHB)的高发国家，其2016年流行率为6.1% [3]，乙肝进展也可导致肝硬化和肝癌。随着NAFLD患病率逐年升高，我国CHB合并NAFLD患病人数不可小觑。本文探讨NAFLD与CHB的相互影响及可能机制，并对NAFLD合并CHB的临床管理提出一些建议。

2. 非酒精性脂肪性肝病发病机制

非酒精性脂肪性肝病是肝脂肪变引起的一组连续疾病谱，包括非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic Fatty Liver)、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic Steatohepatitis)，及其相关的肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma)。其中非酒精性脂肪肝以伴或不伴有轻度炎症为主要特征；非酒精性脂肪性肝炎以坏死性炎症和纤维化进展为主要特征。C P Day等提出“二次打击”，为NASH发病机制的经典学说，即NASH形成第一步需要脂肪变性，第二步需要脂质过氧化。随着研究深入，学术界发现NAFLD的发病机制较为复杂，其发生发展涉及多种途径及不同器官之间的相互作用，故“多重打击”学说逐渐代替“二次打击”并成为目前主流观点。在遗传易感和生活水平日益提高的背景下，营养过剩等因素驱动脂肪异位堆积。营养素及其代谢产物通过诱导内脏脂肪细胞、巨噬细胞等多种细胞分泌脂肪因子、炎症因子，触发慢性系统性低峰度炎症。炎症促进肝脏选择性和/或全身性胰岛素抵抗，从而导致游离脂肪酸增多、肝脏从头合成脂肪增多。合成脂肪途中多生成的甘油二脂及神经酰胺，造成线粒体氧化应激、胰岛素敏感性下降及血糖升高。而血糖过高，葡萄糖可

直接进入细胞内合成脂肪 [4] [5] [6]。总效应为增加炎症，脂肪生成增加，胰岛素和血糖水平升高。此外，多种研究表明肠道菌群、肠肝轴也参与到NAFLD的发生发展。

3. HBV病毒结构特点

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染引起的全球性疾病，2016年调查显示全球感染总人数为2.57亿，我国乙肝感染人数为8600万 [2]，是我国引起肝硬化和肝细胞癌(HCC)的首要病因。1963年Blumberg等在澳大利亚土著人血液中提取出澳大利亚抗原即HBsAg，从此逐渐揭开乙型肝炎神秘的面纱。乙肝病毒是可感染人畜的最小嗜肝DNA包膜病毒，呈部分环状。乙肝病毒由直径42 nm的Dane颗粒和其内直径27 nm的核心颗粒组成。Dane颗粒具有感染性，主要成分是脂质双层和镶嵌其上的3种大、中、小表面抗原(L-HBsAg, M-HBsAg, S-HBsAg)。核心颗粒由作为核衣壳的核心蛋白二聚体(HBcAg)、3.2 kb松弛环状DNA (rcDNA)和聚合酶组成。乙肝病毒通过L-HBsAg与人肝表面的牛磺胆酸钠转运多肽(NTCP)结合进入肝细胞内，基因组通过核孔进入细胞核内，转变为共价环状闭合DNA (cccDNA)，cccDNA招募人组蛋白、非组蛋白、调控因子、转录因子等成为cccDNA微染色体结构，该结构较为稳定，且不易被人体免疫组织识别，难以清除。cccDNA利用宿主聚合酶进行转录和复制，在肝细胞内病毒生活周期占有关键地位 [7]。

4. NAFLD对CHB的影响

4.1. NAFLD与乙肝病毒学指标下降相关

高脂饮食建立NAFLD合并HBV的转基因小鼠研究结果显示：合并脂肪肝小鼠的血清HBeAg、HBsAg 及HBV DNA水平均出现明显下降 [8] [9]。许多临床研究也发现脂肪变性对乙肝血清病毒学指标呈负相关。与单纯乙肝患者相比，合并症患者血清中HBeAg阳性率和HBV DNA阳性率，肝内HBsAg和HBcAg染色阳性率均减少(P < 0.001) [10]。一项回顾性研究发现，合并肝脂肪变性患者易更早实现HBsAg清除(49 vs. 53 岁，P = 0.001)。这可能是肝细胞内脂肪的存在及相关脂质代谢异常改变HBsAg的胞质分布，诱导肝细胞凋亡，从而抑制病毒复制，导致HBsAg丢失有关 [11]。一项前瞻性研究中，发生HBsAg清除的患者，经FibroScan诊断的轻中度脂肪变性的比例较高，而重度脂肪肝更易发生纤维化进展 [12]。这可能与炎症严重程度相关，即轻度炎症反应具有肝保护作用，有助于组织修复和促进内稳态重建，而重度炎症反应可能导致肝细胞大量丢失，从而加剧各种肝脏疾病的严重程度，实际上与不可逆的肝损伤、纤维化和致癌有关。

多项研究表明，不符合治疗指征的乙肝患者，即使处于免疫耐受期，也可发生炎症和纤维化进展风险，远期发生肝细胞癌风险大于治疗患者 [13] [14]。近年来，全球多地学者甚至提出“全治”治疗策略(“Treat All”)。上文已提到CHB合并NAFLD患者血清病毒载量、血清HBeAg阳性率更低，但实际上有可能病毒在肝内肝细胞损害是持续存在的，因此采用现行指南中抗病毒治疗标准，可能延误这部分患者的治疗。

4.2. NAFLD对慢乙肝抗病毒疗效无明显影响

大多研究表明NAFLD对抗病毒疗效无明显影响。一项中国台湾的研究回顾性分析了，196名HBeAg阳性患者抗病毒5年后HBeAg清除率，根据肝穿病理分为脂肪肝及对照组，两组5年后HBeAg清除率无差异 [15]。土耳其的一项研究前瞻性随访乙肝病人使用1年干扰素后持续抗病毒反应，结果显示持续抗病毒反应在非脂肪肝患者比例更高，但无统计学差异 [16]。泰国设计了一项前瞻性研究，未启动抗病毒治疗的乙肝患者治疗前完成肝穿检查，根据病理结果分为无脂肪变性、脂肪变性组、脂肪性肝炎三组，核苷类似物单药治疗48周后，生化应答及完全应答均无明显差异 [17]。我国一项多中心临床试验的事后分析，通过肝脏病理诊断将慢乙肝患者分为NASH组和非NASH组，恩替卡韦治疗72周后血清HBeAg转阴率、HBV DNA转阴率和ALT复常率无显著差异 [18]。来自韩国的一项研究却得出相反的结论，通过瞬时弹性成像评估334名乙肝抗病毒患者肝脂肪含量，结果提示5年后发生HBeAg血清学转换组有更低的CAP值，即非脂肪肝组HBeAg血清转换率高于脂肪肝组 [19]。笔者认为这可能与纳入人群种族差异、定义的脂肪肝诊断标准、治疗措施不统一等有关。

5. 乙肝病毒对NAFLD的影响

5.1. HBV基因表达诱发脂肪变性

HBV基因表达和复制依赖肝代谢核受体，部分核受体在肝细胞内作为关键成分参与肝脏内糖异生、脂质代谢和胆固醇稳态。HBV DNA四个重叠开放阅读框分别编码C、X、P、S蛋白，其中X蛋白在病毒生活周期中发挥重要作用，刺激代谢途径中基因或信号分子，增强脂质合成，为HBV转录复制提供能量。HBx蛋白过表达可上调代谢相关基因如LXRα/β、SREBP1、C/EBPα和PPARγ的表达和转录激活，增强脂质合成 [20] [21]。HBx还通过诱导脂肪酸结合蛋白1 (FABP1)的表达增加细胞内脂肪酸的转运。HBx可刺激线粒体功能，增加线粒体活性氧水平(ROS)和氧化应激导致肝内脂质蓄积增加。HBV诱导胆固醇合成基因表达，比如HMG-CoA和LDL受体，从而导致脂肪变性。HBV通过结合NTCP，促进胆汁酸和胆固醇升高，上调SREBP-2和HMG-CoA还原酶的表达 [22]。在Hep2.2.15细胞培养液中使用洛伐他汀(Lovastatin)，来抑制胆固醇合成，结果显示培养上清中HBsAg水平降低，而HBV DNA水平未见明显变化 [23]，使用脂肪酸合酶抑制剂(Fatty acid synthase inhibitors)处理，在有效降低胞内长链脂肪酸水平的同时，培养上清HBV DNA水平降低至对照组的50%，HBsAg降低至80% [24]。这些结果表明，HBV转录复制可从多种途径增强脂质合成，导致脂肪变性，使用脂质合成抑制剂，可有效抑制HBsAg水平。

5.2. HBV感染可能是降低脂肪肝发生的有利因素

有研究认为病毒感染可诱导肝脂肪变性，例如临床观察到丙型肝炎患者脂肪变性率较一般人群更高，乙肝病毒基础研究亦提示HBV感染可诱导肝内脂肪变性。相悖的是，更多乙肝临床研究观察到HBV感染与脂肪肝发病率呈负相关，倾向于HBV感染是降低脂肪肝发生的有利因素，这可能与HBV感染影响多种脂肪因子分泌并改变脂质谱有关。多项大规模人口研究显示现症HBV感染是低脂肪肝风险的独立因素 [25] [26]，且高甘油三酯血症、缺血性中风、心肌梗死、代谢综合征风险更低，进一步将这部分患者病毒学指标行亚组分析，结果显示HBV DNA水平、病毒基因类型、HBeAg状态与NAFLD发生率无关 [27] [28] [29] [30] [31]。基于实验室与人群观察结论相悖之处，进一步研究脂质代谢与HBV复制周期之间的联系，可能会为新的治疗靶点提供线索。

6. 代谢紊乱是CHB风险分层的主要因素

多项临床研究表明，肝脂肪变性是慢乙肝患者肝严重纤维化、肝细胞癌等肝脏相关不良事件发生的危险因素，部分研究纠正代谢因素后，发现单纯脂肪变性与肝相关不良结局不相关，2型糖尿病、超重/肥胖或其他代谢功能障碍等是远期不良结局的有害因素，即代谢紊乱与慢乙肝患者严重纤维化、肝硬化和肝细胞癌的风险增加密切相关 [32] [33] [34]。而临床研究观察到NAFLD常与其他代谢性疾病伴发，如在一项多中心回顾性研究中，CHB合并NAFLD患者中患有代谢紊乱占85.6% [35]。上述现象或许可解释基础与临床观察相悖之处，即其中存在代谢紊乱等重要中间变量。因此使用代谢紊乱对CHB进行危险分层，及时做好生活方式干预、体重和腰围控制，可有效控制肝脏炎症和纤维化 [36]，减轻胰岛素抵抗、改善远期预后。

7. 总结

我国HBV感染患者多，且仍处于高流行阶段，在NAFLD患病率日益增高情况下，探讨CHB合并NAFLD发病机制、相互影响，指导临床管理，改善不良预后，减轻因此带来严重社会经济负担具有重要意义。

就目前的研究来看，轻中度NAFLD可能是乙肝患者病毒学指标的保护因素，HBsAg转阴实现可能性稍大。重度脂肪肝则提示可能炎症反应重，加剧肝内损伤、纤维化、癌变，若同时合并代谢紊乱或NASH，则是肝病进展的危险因素，需要及时临床干预。

HBV复制转录高度依赖肝内代谢核受体，通过多种通路诱导肝内脂肪变性，矛盾的是，大规模人群研究提示乙肝是降低NAFLD患病率的保护因素。明确HBV复制周期与脂质代谢的关系，可为优化治疗方式提供新方向。

NOTES

^*通讯作者。