分泌性中耳炎与过敏

Otitis Media with Effusion and Allergy

摘要: 分泌性中耳炎是以中耳积液和听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，多发生在儿童时期，是儿童听力损失最常见的原因，对儿童的智力和语言发育会造成不同程度的影响。近年来，有研究发现过敏因素参与了分泌性中耳炎的发生发展，但其具体的作用机制及抗过敏在分泌性中耳炎治疗中的疗效，研究报道较少且欠全面，为了深入探讨过敏因素在分泌性中耳炎发病机制和转归中的作用，本文将从OME与过敏的关系、过敏诱发OME的病理生理机制及抗过敏在OME治疗中的疗效三个方面进行综合分析。

Abstract: Otitis media with effusion (OME) is a non-suppurative inflammatory disease of the middle ear char-acterized by middle ear effusion and hearing loss. It mostly occurs in childhood and is the most common cause of hearing loss in children, affecting children’s intelligence and language develop-ment to varying degrees. In recent years, some studies revealed that allergic factors are involved in the occurrence and development of OME, but studies about the specific mechanism of action and the efficacy of anti-allergy in the treatment of OME are few and incomplete. To further explore the role of allergic factors in the pathogenesis and prognosis of OME, this article will comprehensively ana-lyzed the relationship between OME and allergy, the pathophysiological mechanism of aller-gy-induced OME, and the efficacy of anti-allergy in the treatment of OME.

1. 引言

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)是指不伴有急性炎症反应的中耳积液，其临床表现以鼓室积液、听力下降为主要特征。OME是儿童时期最常见的耳部疾病，好发年龄为1~2岁 [1]，且至少50%儿童在1岁之前发生过隐匿性OME，到2岁发病率上升到60%以上 [2]。OME是一种自限性疾病，大多数OME患儿会在3个月内自愈，但仍有约25%的儿童可持续3个月甚至更长时间 [3]。持续鼓室积液造成传导性听力下降后会引起儿童语言发育迟缓、学习能力下降、行为发育异常及生活质量降低，甚至部分OME患儿出现发作性前庭平衡失调，严重者还可导致鼓膜内陷，诱发中耳胆脂瘤 [2]。OME的病因及发病机制十分复杂，至今尚不完全清楚。既往研究发现中耳黏膜与上呼吸道黏膜通过咽鼓管连通，中耳黏膜、鼻腔鼻窦黏膜和支气管黏膜对抗原刺激均具有同等活跃程度的免疫应答能力 [4]。目前，较多研究显示过敏性鼻炎可通过咽鼓管途径参与OME的发病机制，而过敏性鼻炎在儿童的发病率高达15.79% [5]，因此过敏因素对OME发生发展的影响及抗过敏在分泌性中耳炎治疗中的效果如何亟待归纳总结，以便在临床工作中给予儿童耳鼻咽喉科医生一定参考和指导。

本文将从OME与过敏的关系、过敏诱发OME的病理生理机制及抗过敏在OME治疗中的疗效三个方面综合分析。

2. OME与过敏的关系

近年来，越来越多的研究表明OME与过敏密切相关。Cheng等学者通过Meta分析研究发现，OME患者与正常人相比，更多人有过敏表现如过敏性鼻炎、食物蛋白过敏及过敏性体质等 [6]。既往多项研究也证实29%~88%的OME患者存在过敏性体质 [7] [8]。因而，我们深入分析了OME与过敏性鼻炎、食物蛋白过敏的关系，以及OME的过敏性炎症反应表现。

2.1. OME与过敏性鼻炎

研究表明，过敏性鼻炎儿童OME发病率较同年龄的非过敏性鼻炎儿童更高 [9]。一项Meta分析发现OME患儿中26.8%合并过敏性鼻炎，过敏性鼻炎是OME的危险因素 [6]。Sharifian和Kwon等学者的研究亦提示过敏性鼻炎是OME的危险因素之一 [10] [11]。Norhafizah等学者的一项队列研究发现52.3%的OME患儿合并过敏性鼻炎，合并过敏性鼻炎患儿的听力损失较不合并过敏性鼻炎的患儿更严重，且80.3%的慢性OME患者合并过敏性鼻炎，提示合并过敏性鼻炎的OME患儿更易发展为慢性OME [12]。

2.2. OME与食物蛋白过敏

Nsouli等学者的研究显示78%复发性OME患儿存在食物过敏，在规避致敏食物后，其中86%患儿OME得到改善；而这部分患儿再次摄入致敏食物后，94%的患儿出现OME复发 [13]。Arroyave等学者的研究结果与前者基本一致，他们发现复发性OME患儿经过规避饮食后，约88%患儿OME得到显著改善 [14]；Rebecca等学者的研究表明儿童过早摄入牛奶是OME发生的危险因素，停止牛奶制品摄入8周后OME好转 [15]。

2.3. OME的过敏性炎症反应表现

Hurst和Nguyen等多位研究者发现OME的中耳积液及中耳粘膜中均有较高水平的嗜酸性粒细胞及相应细胞因子 [8] [16]。冯晓辉和Lack等研究者的研究提示OME的发生与I型超敏反应及其代谢产物如组胺、白三烯及前列素等相关 [17] [18]。与此同时，也有学者发现OME与III型超敏反应相关，免疫复合物可通过沉着于中耳黏液引起炎症损伤毛细血管，使其通透性增强、渗出增多引发中耳积液 [19]。

综上所述，过敏性鼻炎和食物蛋白过敏是OME的常见危险因素，OME与I、III型超敏反应密切相关，以及OME中耳局部的过敏性炎症反应均提示过敏参与了OME的发生发展。

3. 过敏诱发OME的病理生理机制

3.1. 咽鼓管功能障碍与过敏

既往研究表明OME与咽鼓管功能障碍有关，咽鼓管功能障碍时，其内粘膜发生水肿引起咽鼓管机械阻塞影响中耳腔通气，黏膜纤毛活性改变和浆液黏液腺分泌过多造成中耳积液 [20] [21] [22]。Ackerman等学者研究发现鼻激发实验引起鼻咽部黏膜水肿或大量分泌物时，可遮盖咽鼓管外口，抑制咽鼓管生理性扩张，导致咽鼓管阻塞，最终发展为OME [23] [24] [25] [26]。史聪等学者对致敏小鼠进行鼻激发实验发现：一方面，过敏性炎症反应可从鼻–鼻咽部逐渐蔓延至咽鼓管，引起咽鼓管功能障碍；另一方面，过敏性炎症亦可通过咽鼓管直接蔓延至中耳粘膜，导致小鼠出现OME症状 [27] [28]。

3.2. 过敏与OME局部炎症反应

中耳腔被认为是通过咽鼓管延长的气道，其粘膜具有发生过敏性炎症的生理基础。有研究发现咽鼓管在吞咽、打哈欠等时会短暂开放 [29]，过敏原可通过咽鼓管直接作用于中耳黏膜，引起过敏性炎症反应。同时，还有研究表明中耳局部存在“Th1/Th2细胞失衡”，Th2细胞占优势，Th2细胞分泌的细胞因子如IL-4、IL-5及IL-9等通过放大过敏性炎症反应引起中耳局部I型超敏反应的发生 [30]。刘华等学者研究显示通过鼓膜穿刺或听泡钻孔注射卵清蛋白可诱发大鼠OME，发现OME大鼠中耳黏膜下层或骨髓腔中嗜酸性粒细胞以及咽鼓管周围组织肥大细胞数量显著升高，中耳灌洗液、中耳黏膜组织及骨髓腔中Th2细胞数量显著上调 [31]。同时，另有组织学研究发现，OME大鼠咽鼓管两端嗜酸性粒细胞数量、Th2型细胞因子IL-4及IL-5水平升高 [32]。以上研究表明，过敏原可通过咽鼓管直接作用于中耳引起过敏性炎症，表现为中耳局部嗜酸性粒细胞和肥大细胞浸润及Th2型炎症反应亢进，中耳局部的过敏级联炎症反应最终会造成OME。

通过上述分析可以看出，咽鼓管功能障碍及中耳局部过敏性炎症都是OME发生的病理生理机制。一方面，过敏引起的咽鼓管阻塞可间接诱发OME，另一方面，过敏原可通过开放的咽鼓管直接作用于中耳引起局部Th2型为主的炎症反应直接诱发OME。

4. 抗过敏在OME治疗中的疗效

基于OME与过敏之间的关系，有学者提出抗过敏治疗对OME有效。而临床上常用的抗过敏治疗包括糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂及脱敏治疗。因此，我们深入分析了以上抗过敏药物及脱敏治疗在过敏相关OME中的治疗效果。

4.1. 糖皮质激素

糖皮质激素有强大的抗炎和抗过敏作用，临床常使用鼻喷糖皮质激素治疗OME。早在1998年，Tracy和Demain等学者就发现鼻喷糖皮质激素能更早缓解OME症状，同时治愈率更高 [33]，其后的多项研究也证实了鼻喷糖皮质激素对OME的有效性 [34] [35] [36] [37]。近年来，随着诊疗技术的进步，局部使用糖皮质激素的给药途径不再仅限于鼻喷糖皮质激素，经鼓室给药、经咽鼓管给药、超声雾化等技术均能实现将大剂量的糖皮质直接作用于局部靶区 [38] [39]。有研究发现，激素经导管法咽鼓管吹张给药具有短期疗效好，副作用少、安全性高等优点 [40] [41]。上述局部给药途径均有望提高OME的药物治愈率，使更多OME患儿避免手术。

4.2. 抗组胺药

抗组胺药是最常见的抗过敏药物，其与组织胺化学结构相似，故能与组胺竞争致敏细胞的H1受体从而抑制炎性介质释放。抗组胺药可减轻中耳黏膜和咽鼓管黏膜水肿及渗出。Jeffrey等学者发现对致敏大鼠中耳局部注射盐酸氮卓斯汀可加速中耳积液消失，降低OME复发率 [42]。最新研究结果亦显示，抗组胺药有缓解过敏性咽鼓管功能障碍的功效 [43]。目前，支持常规使用抗组胺药治疗OME的临床数据仍不多，但合并过敏性疾病或过敏体质的OME患儿可推荐使用抗组胺药。

4.3. 抗白三烯受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂通过结合半胱氨酰白三烯受体，阻断受体作用及后续的炎症级联反应起到抗过敏效果。既往临床研究表明，孟鲁斯特钠可缩短中耳积液持续时间 [44] [45] [46]。同时，最近有研究结果显示，孟鲁斯特联合鼓室内注射布地奈德治疗OME较单纯鼓室内注射布地奈德，治愈率更高且复发率更低 [47]。

4.4. 脱敏治疗

除了上述抗过敏药物外，脱敏治疗也有被报道用于OME治疗，并被证明有效。Hurst等学者研究发现，对皮肤点刺试验阳性的难治性OME患儿予以皮下注射脱敏治疗(针对尘螨、花粉和霉菌)，85%的患儿在1年内OME症状完全缓解 [48]。类似地，最近一项研究结果表明，对合并过敏性鼻炎的OME患儿给予尘螨舌下含服脱敏治疗，其OME缓解率明显高于单用药物治疗组 [49]。上述研究显示，在合并过敏性疾病和过敏体质的OME患儿中，脱敏治疗在预防OME复发和缩短OME持续时间方面是有效的，脱敏治疗是难治性OME未来可发展的治疗方向之一。

5. 总结

本文对儿童OME与过敏之间关系进行了探讨，研究表明过敏性鼻炎和食物蛋白过敏是OME的常见危险因素，OME与I、III型超敏反应密切相关，OME患儿存在中耳局部过敏性炎症反应，过敏因素可参与OME的发生发展。过敏引起的咽鼓管阻塞及过敏原通过开放的咽鼓管直接作用于中耳引起的局部Th2型为主的炎症反应均是OME发生的病理生理机制。因此，临床医生在诊治OME患儿时，需要注意判定是否合并有过敏性疾病或过敏体质，必要时对患儿进行过敏原检测明确过敏原种类，并根据患儿病情选择合适的抗过敏治疗药物；对于合并过敏的难治性OME，可考虑联合脱敏治疗提高治愈率，尽量避免手术。

综上所述，过敏对儿童OME的影响需要临床医生引起重视，合理的用药和治疗方案的选择可提高OME患儿的治愈率并减少OME的复发。

NOTES

^*通讯作者。