血栓弹力图在肺癌围术期应用的研究进展

Research Progress on the Application of Thrombelastography in Perioperative Lung Cancer

摘要: 肺癌患者通常伴有凝血功能紊乱，血液呈高凝血状态，从而导致血栓形成等一系列并发症。由于常规凝血功能检测具有一定局限性，目前血栓弹力图在临床的应用越来越广泛，它能全面、快速、准确地反映出血栓形成及降解的过程，更好地监测临床肺癌患者的凝血功能，指导临床抗凝治疗、合理输血及血栓的预防，亦可为评估病情及预后提供可靠的参考价值。

Abstract: Lung cancer patients are usually accompanied by coagulation disorders, blood is hypercoagulable state, resulting in a series of complications such as thrombosis. Due to the limitations of routine co-agulation function detection, thrombelastography has been widely used in clinic. It can comprehen-sively, quickly and accurately reflect the process of thrombosis formation and degradation, better monitor the coagulation function of clinical lung cancer patients, guide clinical anticoagulation therapy, rational blood transfusion and thrombosis prevention, and also provide reliable reference value for the assessment of disease and prognosis.

1. 引言

根据2022年国家癌症中心统计，肺癌是中国最常见的癌症，也是第一位癌症死亡的原因 [1] 。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是导致癌症患者死亡的第二大原因，包括肺栓塞(pulmonary embolism, PE)及深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) [2] ，有研究表明肺癌患者VTE的发生率是健康人群的数倍，围术期一旦发生VTE将大大增加其死亡风险及住院费用 [3] 。此外，不同病理分期阶段肺癌患者的凝血状态也不尽相同，分期偏晚期，尤其伴有淋巴结或远处转移者，其血液高凝状态愈明显。

血栓弹力图(thrombelastography, TEG)在20世纪40年代由德国博士Harlert发明，在发明早期大多用于科学实验研究，直到上世纪80年代末，TEG才在临床得以推广使用 [4] 。TEG检测通过采集少量全血用于模拟记录体内凝血启动到血凝块形成然后进一步纤维蛋白溶解的全过程，从而达到对机体凝血因子、纤维蛋白原水平、血小板功能及纤维蛋白溶解全貌进行精确的综合评定，对临床患者凝血与纤溶状态监测有着重要临床意义 [5] 。

2. TEG主要参数及临床意义

1) R值(凝血反应时间)：从加入血标本到开始检测出纤维蛋白这一过程所需时间，代表凝血活酶形成的时间，反映凝血过程中凝血因子的作用。R值降低提示高凝血状态，R值升高提示低凝血状态。2) K值(凝血形成时间)：从初始血凝块形成到血凝块达到一定强度，即血栓振幅为20 mm时所需时间，代表凝血酶生成时间。3) Angle角(凝固角)：TEG扫描图中从反应时间到K值所形成的斜角，表示凝血块形成的速度。K值和Angle角反映了纤维蛋白原的功能以及部分血小板的功能。K值降低提示高凝血状态，K值升高提示低凝血状态，Angle角与之相反。4) MA值(血栓最大振幅)：TEG扫描图上最大振幅强度，代表血凝块的最大强度和稳定性，反映血小板的功能和数量。MA值增大提示血小板功能亢进，MA值降低提示血小板功能减弱。5) LY30 (纤溶指数)：为血栓最大振幅后30 min血凝块幅度下降速率，反映纤维蛋白的溶解速率。6) CI值(凝血指数)：正常范围为−3~3，<−3为低凝状态，>3为高凝状态，它是结合评估前4项数值得出的结果，反映整体的凝血状态 [6] 。

3. TEG在肺癌患者围术期的应用

3.1. 评估患者术前的凝血状态

研究表明 [7] ，肺癌患者血液呈现高凝状态，发生VTE的风险较高，如未及时发现，将存在严重的医疗隐患，甚至致使患者死亡。肿瘤的演进过程与机体凝血的激活紧密相关，恶性肿瘤细胞可释放多种促凝介质，常见的有肿瘤坏死因子、血栓素A2、白细胞介素-1、血管内皮生长因子、粒细胞集落刺激因子等，其与血管细胞黏附分子、细胞间黏附分子等共同作用，从而导致肺癌患者血液多呈现高凝状态 [8] 。与之相反，亦有些肺癌患者因存在多种合并症，血液呈现纤溶亢进状态，这就使得外科手术出血风险增加 [9] 。有学者曾应用TEG和常规凝血功能检测对肺癌患者凝血功能进行对比评估 [10] ，结果表明肺癌患者的TEG数据提示血液呈现高凝状态，其R值、K值明显减小，Angle角及MA值明显增大。与之相比的常规凝血功能检测，除纤维蛋白原增高提示高凝外，余未见明显异常，由此可见TEG可更加精准且灵敏的应用于肺癌患者的凝血状态评估。

3.2. 评估患者术后凝血状态及VTE预测

肺癌患者在全麻手术治疗后1~3天内其TEG测定提示凝血功能较术前呈显著高凝状态 [11] ，这与手术创伤、机体应激、血流瘀滞、血管壁损伤等有着密切联系 [12] 。此外，术后患者临床依从性较差，卧床时间长，这就大大增加了VTE的发生几率。在VTE初期，临床症状不明显，容易出现误诊和漏诊，当发展至VTE晚期时，往往病情进展迅猛，甚至伴随死亡风险 [13] 。因此，一种能够早期诊断且便捷又易于患者配合的检查方法可降低此类临床风险。国内外均有研究报道 [14] [15] ，TEG能有效对肺术后患者发生VTE进行预测，尤其是MA值水平是预测VTE发生的独立危险因素。

3.3. 指导临床输血

临床传统凝血功能评估主要包括：血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、活化部分凝血酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen, Fg)和D-二聚体(D-Dimer, DD)。监测患者的凝血与纤溶状态，对评估患者出血风险及合理用血、节约血资源有着重要临床意义 [16] 。但传统凝血功能检测具有一定局限性，PT、APTT只能监测凝血的初级阶段，且PT、APTT和Fg的检测需要在血浆水平进行，PLT计数仅能呈现其数量，不能评测其功能。不同于以上检测，TEG可便捷、快速地通过全血动态监测患者凝血与纤溶状态以及血小板功能 [17] 。有研究表明 [18] ，应用TEG检测指导成分输血治疗，可减少20%~50%的血制品的使用。国外报道 [19] ，应用TEG和常规凝血功能检测指导术中输血方案，与常规凝血检测组进行比较，TEG检测组其术中输血可减少58.8%的用血量，表明应用TEG检测进行指导输血具有明显优势，它可有效降低临床用血量，减少输血相关的并发症发生，减轻患者的住院费用负担等。

3.4. 围术期抗凝药物应用监测

为了预防肺癌患者围术期VTE的发生，通常会进行标准化的抗凝干预，根据患者凝血水平给予低分子肝素(LM-WH)，通过抑制凝血因子Xa活性从而达到预防血栓的形成。抗凝药物应用同时也会带来出血的风险 [20] ，临床应用Xa因子活性、APTT、血栓弹力图检测来评估其治疗效果。Xa活性检测具有一定临床价值，但目前没有统一的检测结果标准用于指导抗凝，且临床尚未全面普及 [21] 。APTT检测容易受到环境和疾病的影响，实际结果误差较大，血液标本须在短时间内完成测定，无溶血、乳糜血前提下测试结果会更准确 [22] 。TEG检测R值可以全面地评估LMWH对凝血因子的抑制作用，可间接反映LMWH的用量 [23] 。有研究表明 [24] ，在应用LMWH抗凝治疗时，R值维持在10.2~16.8 min即可达到抗凝效果，同时可减少出血风险的发生。

3.5. 肺癌病理分期及预后的预测

肺癌患者血液高凝状态同肿瘤转移之间可能存在关系，根据不同TNM分期，I期、II期患者和III期、IV期患者相比，较晚期的患者其K值明显降低，Angle角和MA值明显升高。结果表明，TEG测量可用于肺癌早期和晚期的鉴别。其中K值与TNM分期呈显著负相关，而Angle和MA与TNM分期呈显著正相关 [25] 。国内有学者研究发现，伴有淋巴结转移的肺癌患者较无淋巴结转移的肺癌患者的高凝血状态更为显著，且经过有效治疗病情缓解的肺癌患者与稳定期和进展期肺癌患者相比，其R值和K值高于稳定期和进展期肺癌患者，Angel角、MA值低于稳定期和进展期肺癌患者，结果具有统计学意义，提示机体的高凝血状态得到改善，从而降低VTE的风险 [26] 。

综上所述，TEG检测具有方便、快捷、易于操作的特点，可以指导临床医师对肺癌患者进行凝血状态评估、抗凝治疗监测、合理输血治疗、病情及预后评估，这就使得TEG在肺癌围术期的应用中具有重要临床价值。为预防患者发生VTE和抗凝相关的出血风险、指导临床合理用血、临床评估患者病情、制定个体化治疗方案提供重要参考。目前医学领域对于TEG的研究还存在诸多不足，并不能准确地反应其临床效能，还需科研人员进一步研究，不断创新完善，从而在临床中发挥更大的价值。

NOTES

^*通讯作者。