1. 引言
水约占比人体体重的60%，是维持机体健康的重要营养物质，也是保持身体良好水合状态以促进健康的基本要素 [1] 。1986年我国正式颁布施行首个国家标准《生活饮用水卫生指标》(GB5749-85)，之后随着社会与经济高速发展，大众对饮水的认识从本能的解渴需求逐渐提升到对饮水健康的高品质追求 [2] 。目前，有关饮水安全和饮水污染的相关研究作为国民健康生活的基本保障一直持续进行 [3] [4] [5] [6] ，同时由不良饮水习惯给身体带来疾病风险的相关研究也在陆续展开 [7] [8] [9] [10] 。
大学生是国家建设发展的生力军，并且大学阶段正是其今后健康行为认知和习惯产生导向式转变的关键时期。然而，一方面大学生在校期间日常脑力活动与体力活动能量消耗大，常常忽略饮水而导致其每日饮水量不足 [11] [12] ，长期处于口渴状态会导致身体脱水，对其活力程度、记忆认知、注意力和情绪均产生负面影响，带来健康危害 [13] 。另一方面，大学生饮水消费类型较不健康，日常主要饮料消费集中在乳饮品、碳酸饮料、调制茶饮料等，这些低矿物质且含高糖的饮水类型也对现在大学生健康产生了较大隐患 [14] [15] [16] [17] 。同时，多数大学生对饮水知识掌握不足、对饮水持有消极态度，导致大学生之间饮水相关的健康素养参差较大，从而产生许多不良饮水习惯 [18] [19] 。
知信行(Knowledge-Attitude-Practice, KAP)模式是健康管理和健康教育领域常用的促进健康相关行为的研究工具，该模式将知识掌握作为信念产生的基础、积极信念作为形成行为的动力、最终行为作为促进健康的开展目的 [20] 。因此，本研究基于知信行理论，探索大学生饮水健康现况及其相关影响因素，并建立饮水健康KAP理论模式的结构方程模型以充分掌握大学生饮水健康知识、信念、行为的转化规律。以期为开展饮水健康教育、形成促进大学生饮水健康行为的相关策略和制定满足大学生在校状态的适宜饮水方案提供相关资料和依据。
2. 资料与方法
2.1. 问卷编制
大学生饮水健康问卷编制通过大量文献查阅及专家咨询，确定分为两个大板块：基础信息调查与饮水健康知信行调查。(一) 基础信息调查反映大学生个人信息与饮水基本情况，其中个人信息包括性别、年龄、专业等；饮水基本情况主要包括日均饮水量、饮水类型、饮水消费等问题。(二) 饮水健康知信行调查分别通过知识、信念和行动三个维度(分别用K、A、P表示)，将大学生饮水需求分为饮水量、饮水卫生、饮水营养、饮水作用和饮水常识五个方面(分别编号为1、2、3、4、5)开展调查。量表各条目采用Linker 5级计分法，“知识”维度以对知识的掌握程度作为划分量化：完全不了解，计1分、部分了解，计2分、了解，计3分、基本熟悉，计4分、掌握，计5分；“信念”按照赞同程度作为标准量化：非常不赞同，计1分、基本不赞同，计2分、不确定，计3分、比较赞同，计4分、非常赞同，计5分；“行为”将实际发生频率作为量化标准：从不，计1分、偶尔，计2分、有时，计3分、经常，计4分、总是，计5分。知信行量表总分75分，得分越高反映答卷者掌握健康饮水知识程度越高、对健康饮水信念认同感越强、饮水健康行动践行度越高。
2.2. 研究方法
2.2.1. 样本采集
根据公式
计算样本量 [21] ，其中随机抽样设计效应deff = 1.5、允许误差
、置信度为95%时
，并根据《2015~2017年中国居民营养与健康状况监测报告》中青少年饮水不足率为57.8% [22] ，取P = 0.578。得出样本量最低为563，同时考虑问卷回收率在60%~80%之间，回收问卷数应大于704份。
因此，利用问卷星平台发放网络问卷，于2022年11月中旬对成都某医学院进行问卷调查。最终，调查问卷共回收950份问卷，删除漏答、乱答、答题时间过短或规律性作答问卷，得出有效份数698份，回收问卷有效率为73.47%。
2.2.2. 统计学处理
收集问卷数据进行整理核查后，运用SPSS 25.0软件录入数据，对KAP量表进行信效度检验。信度检验采用信度系数(Cronbach’s α)对问卷各维度及总体进行可靠性分析。信度系数取值范围为0~1，大于0.6可接受，越接近1表示可信度越高，大学生饮水健康KAP量表在各维度的标准化信度系数均大于0.7 (知识：0.848、信念：0.851、行为：0.795)，表示“知识–信念–行为”三个维度内部一致性均为良好；总体的标准化系数为0.821，说明KAP量表整体一致性较好。效度检验采用KMO以及Bartlett球形度检验进行探索性因子分析，检验水准α = 0.005。Bartlett球形度检验P < 0.001，说明数据呈球形分布，各变量之间一定程度上相互独立；效度系数(KMO系数)取值范围为0~1，越接近1说明量表的结构效度越好，检验KMO系数为0.841，说明量表结构效度良好。
大学生饮水健康知信行调查及其影响因素分析首先运用SPSS 25.0软件对人口学信息、饮水基本情况和饮水健康KAP得分进行统计学分析，找到大学生饮水健康KAP的关键影响因素；再利用AMOS 24.0软件进行结构方程路径分析，探讨饮水健康KAP模式作用法则，以标准化回归系数反映各个变量之间作用大小，P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 基本情况
3.1.1. 人口学基本信息
结果如下(见表1)：调查大学生中男生183人、女生515人，男女比约为1:2.8，基本符合该校大学生男女比例，且年龄集中于18~21岁(平均年龄19岁)，说明本调查抽样较为均匀。按照专业占比判断，多数调查大学生接受过医学相关专业课程学习(76.1%)，掌握基本的医学知识。BMI标准根据中国成人BMI标准划分 [23] ，调查结果中偏瘦和正常占比较大(86.4%)，结果标准偏差为3.135，说明调查大学生大部分属于正常或偏瘦体格，但个体间差异较大。调查大学生流汗体质多为微微出汗(25.4%)、出汗，无流汗现象(28.7%)、出汗较多，有流汗现象(37.1%)三类，不出汗者占极少数(1.1%)；口味类型多为口味适中(60.5%)，仍有部分口味较重(26.9%)、重口(3.2%)，说明调查者体质状态和饮食口味整体情况较为良好。
Table 1. Demographic information frequency table
表1. 人口学信息频率表
3.1.2. 饮水基本情况
情况如下(见表2)：调查大学生学习和知晓饮水相关知识的主要教育途径来自网络媒体(56.3%)，其次是学校教育(21.3%)。容器清洗情况不理想，近半调查者未能及时清洗(41.1%)。以我国《中国膳食营养指南(2022)》推荐每日直接饮水量为参考 [24] ，仅10.3%调查大学生满足每日饮水量大于1500 ml，整体饮水补水情况不佳。饮水来源大多数人选择饮水机供水(61.9%)，其次为商店购买(19.9%)、净水器供水(9.7%)、水壶烧水(8.5%)；饮水日均消费5元以下最多(68.9%)，其次为5~10元(26.1%)；饮水类型多数选择白水(78.7%)，选择含糖饮料作为主要饮水类型的人较少(8.0%)，这三个方面可以反映调查大学生多数饮用来自饮水机、净水器或水壶烧水的白水，并且对饮水类型选择情况较佳。
Table 2. Basic information of drinking water
表2. 饮水基本情况信息表
3.2. 饮水健康知信行调查分析
3.2.1. 饮水健康知信行得分情况调查
规定所得分数占总分60%达到合格，知信行合格情况按照合格率划分：达到50%为较差、50%~80%为一般、大于80%为较好。计算调查对象在各维度和各水平的平均得分，并得出大学生饮水健康KAP合格得分情况(见表3)。
Table 3. KAP scores of drinking water health among college students
表3. 大学生饮水健康KAP得分情况
知识维度，平均得分(13.77 ± 4.11)分，合格率为44.6%，整体得分情况较差。其中“我知道饮水对机体的积极作用”问题知晓合格率最高(70.6%)，“我知道‘优质饮用水’的标准”和“我知道有利于健康的饮水原则”两个问题知晓合格率较低(35.5%与36.1%)。
信念维度，平均得分(21.23 ± 3.27)分，合格率为96.3%，整体得分情况较好。其中“我认为正确饮水对维持身体健康很重要”的认同水平最高，合格率为98.3%，其余四个信念水平问题合格率均大于85%。
行为维度，平均得分(15.87 ± 4.01)分，合格率为64.0%，整体得分情况一般。其中“我会主动饮水”行为的实践度最高，合格率为87.5%，“我会在购买饮用水时关注营养成分表”行为的实践度最低，平均分(2.53 ± 1.19)分未达到3分且合格率46.0%。
3.2.2. 饮水健康KAP影响因素分析
根据调查对象人口学信息和基本饮水情况的不同，对饮水健康知识、信念、行为三个维度得分合格情况进行卡方检验，分析饮水健康KAP得分合格率的影响因素。再对卡方检验分析证明KAP得分合格率有显著差异的因素与各维度对应的5个问题分别进行方差分析，探索不同影响因素的具体影响方面。
1) 基于人口学信息的差异性分析
将调查对象不同人口学信息与饮水健康KAP各维度得分合格情况进行卡方检验，分析结果如下(见表4)。
Table 4. Qualified KAP scores of survey subjects with different demographic characteristics
表4. 不同人口学特征调查对象KAP得分合格情况
知识得分合格率在不同性别的调查对象中的具有显著差异(P < 0.05)。再通过方差分析得出不同性别调查对象在饮水量、饮水作用和饮水常识三方面问题的知晓率上均存在显著差异(P < 0.05)。
信念得分合格率在不同年龄、流汗体质调查对象中具有显著差异(P < 0.05)。再通过方差分析得出不同年龄调查对象在饮水营养方面的信念态度显著不同(P < 0.05)；不同流汗体质调查对象在饮水量、饮水卫生和饮水作用三个问题方面信念态度显著不同(P < 0.05)。
行为得分合格率在不同性别、口味类型调查对象中具有显著差异(P < 0.05)。再通过方差分析得出不同性别调查对象在关于饮水量、饮水卫生、饮水营养和饮水常识四个方面的行为情况显著不同(P < 0.05)；不同口味类型调查对象在饮水营养、饮水作用和饮水常识三个方面的行为情况显著不同(P < 0.05)。
2) 基于不同饮水情况的差异性分析
探索在不同饮水情况对调查对象饮水健康KAP的影响，分析结果如下(见表5)。
知识得分合格率与直接饮水量具有显著差异(P < 0.05)。再通过方差分析得出每日直接饮水量不同的调查对象在饮水量、饮水卫生、饮水营养、饮水作用和饮水常识五个方面的知晓率上均存在显著差异(P < 0.05)。
Table 5. Qualified KAP scores of survey subjects under different conditions of drinking water
表5. 不同饮水条件下调查对象KAP得分合格情况
信念率得分合格在不同饮水条件下均无显著差异。
行为得分合格率在容器清洗频率、直接饮水量和饮水类型三个不同条件下具有显著差异(P < 0.05)。再进行方差分析得出容器清洗频率不同的调查对象在饮水卫生、饮水营养、饮水作用和饮水常识四个方面的饮水健康行为情况显著不同(P < 0.05)；每日直接用水量调查对象在饮水量、饮水卫生、饮水营养、饮水作用和饮水常识五个方面的行动情况上均存在显著差异(P < 0.05)；饮水类型不同的调查对象在饮水量、饮水卫生、饮水营养、饮水作用和饮水常识五个方面的行为情况均存在显著差异(P < 0.05)。
3.2.3. 饮水健康KAP理论模式分析
1) 结构方程模型变量选择
为验证饮水健康的KAP模式，探究饮水健康知识、信念、行为三维度的直接或间接共变关系，利用AMOS软件构建饮水健康KAP结构方程模型。本研究假设以知识为外生潜在变量，作为促进饮水健康积极态度和实践行为的根本动因；以信念、行为作为内生潜在变量，其中信念既是内在知识理论转化的结果，也是促进饮水健康行为的原因变量。潜在变量的观测变量均为KAP量表该维度所对应的5道条目，赋值按照问卷设计规则：知信行分别用K、A、P表示，大学生饮水健康需求分别用1、2、3、4、5对应饮水量、饮水卫生、饮水营养、饮水作用和饮水常识五个方面，最终结果为K1~K5、A1~A5、P1~P5，共15个观测变量。
2) 模型配适度检验
绘制饮水健康KAP模式结构方程模型(见图1)。并选择绝对适配度指数：卡方自由度比(x2/df)、良适性适配指标(GFI)、调整良适性适配指标(AGFI)、渐进均方和平方根(RMSEA)与增值适配度指数：规准适配指数(NFI)、比较适配指数(CFI)以评价假设的饮水健康KAP模型与调查样本是否相互适配、检验假设模型的实用性并且反映假设模型与调查样本总体的契合程度。得出结果(见表6)，说明模型各项指标均符合适配标准，模型拟合良好，饮水健康KAP模式理论假设的结构方程模型与实际数据相符合。
3) 模型路径分析
对饮水健康KAP理论模型进行非标准化参数估计，得出结构方程潜在变量间：知识→信念(P < 0.05)、知识→行为(P < 0.001)、信念→行为(P < 0.001)均存在显著影响关系。再用Bootstrapping法进一步验证影响路径间的直接和间接效应关系，系数乘积项检验法Z值大于1.96且Bootstrapping中对应95%CI界值均不为0，说明4条影响路径直接或间接影响结果均成立(见表7)。其中，知识、信念均对行为产生直接影响，知识影响效应最大(β = 0.402)、信念影响效应次之(β = 0.178)；知识也对信念产生直接影响(β = 0.099)，同时信念作为知识影响行为的中介产生间接影响(β = 0.018)。
Figure 1. KAP structural equation model of drinking water health
图1. 饮水健康KAP结构方程模型
Table 6. Evaluation indexes of model adaptation
表6. 模型适配评价指标
Table 7. Standardized parameter values of model path analysis
表7. 模型路径分析标准化参数值
4. 结论
饮水健康知信行情况分析结果显示，大学生饮水健康整体信念情况较好(合格率96.3%)，但缺乏对相关知识的掌握(合格率44.6%)，并且健康饮水行为情况一般(合格率64.0%)。其中，知识层面，大学生对饮水健康认识局限于饮水的补水作用，对饮水促进饮水健康相关的原则标准知晓情况较差；信念层面，调查大学生几乎都意识到饮水健康的重要性，并且对关注每日饮水量、保持饮水容器清洁和选择正确饮水类型等饮水健康行为方面都有较高的认同意识；行为层面，多数调查学生积极践行饮水补水，但主动关注饮用水成分、选择通过饮水补充营养和促进健康的人较少。
差异性分析结果显示，人口学信息中性别、年龄、流汗体质、口味类型对大学生饮水健康知信行产生显著影响。其中，男生饮水健康许多方面情况的知识知晓、行为实践都比女生更好；年龄影响趋势大致为大学期间随着年龄(年级)增加其饮水健康意识越薄弱；大学生身体流汗情况越明显其饮水健康的态度越积极，且更注重饮水量、饮水卫生和饮水作用方面；生活中口味越清淡的大学生饮水健康行为情况越良好，尤其是在饮水营养、饮水作用和饮水常识的饮水健康实践情况存在显著差异。大学生饮水情况中直接饮水量、容器清洗频率和饮水类型三个方面对其饮水健康知信行情况产生显著影响。其中，直接饮水量越多者饮水健康知晓率越高、行为情况越好，并且直接饮水量不同者在饮水量、饮水卫生、饮水营养、饮水作用和饮水常识五个方面的认识和实践都存在较大差异；容器清洗频率和饮水类型选择与大学生饮水健康之间存在明显的促进作用，容器清洗频率较高的调查对象行为合格率普遍大于较低者，从不清洗者合格率最低(45.2%)；饮水类型为白水、茶水的调查对象饮水健康行为合格率明显高于其他类型。
本次结构方程模型分析结果说明，本次调查的饮水健康知信行理论模式成立，其中饮水健康知识的掌握和积极的信念直接影响实现其行为的效果更明显，知识理论促进积极信念产生从而影响饮水健康行为产生的间接效果较弱。
因此，结合以上结论可知大学生饮水健康教育要注重饮水健康知识的教育宣传，并且需要考虑不同类型和不同习惯的大学生人群对饮水的认识和需求不同，开展针对性饮水健康教育和指导，以增强大学生饮水健康信念、促进饮水健康行为转化实现。
5. 建议
为促进大学生饮水健康，开展更适宜大学生人群类型和在校生活状态的饮水健康教育，结合本文结果提出以下建议。
5.1. 加强大学生饮水健康教育和信念引导
大学生饮水健康教育应加强对《中国居民膳食指南(2022)》中科学足量饮水知识的宣传力度，以改善多数学生(89.7%)每日直接饮水量不足的现况。同时，学校可通过网络媒体(56.3%)和学校教育(21.3%)两种主要饮水教育途径，宣传健康饮水健康的相关知识，帮助同学进一步认识了解饮水健康的方法与意义。如：通过文图宣传加强大学生对健康饮水改善功能性胃肠疾病 [25] 、便秘 [26] 、痤疮 [27] 等常见亚健康慢性疾病的相关知识了解；以官网公众号/微博推文形式帮助大学生改善不良饮水习惯，建议少喝奶茶、碳酸饮料、功能性饮料等高糖且不健康的饮品，鼓励以白水为主要饮水类型，同时注意补充奶乳制品；也可以借助视频软件平台，推出趣味小视频帮助养成“定时定量喝水”“晨起空腹饮水”“洗澡后饮水”等健康饮水方式。通过循序渐进的饮水健康教育，提高大学生饮水健康认识、增强对饮水健康的兴趣，形成对饮水健康的学习风向。
5.2. 促进大学生饮水健康意识形成和信念转化
首先，考虑到不同性别对饮水量、饮水作用和饮水健康常识的需求不同：男生更注重通过运动促进健康、培养兴趣和提高运动能力，而女生主要动机来自对健康和美丽的追求 [28] 。所以，可以增加具有不同性别需求的饮水健康教育内容，如男生活动消耗量大对水分和电解质的补充需求高；女生可通过正确饮水促进新陈代谢、排毒养颜或缓减女性经期困扰 [29] 等。其次，考虑大学生年级的增长意味着离升学/就业更进一步，其学习安排更紧凑、生活作息更忙碌、情绪思绪更繁重 [30] ，可以重点开展低年级饮水健康教育，建立个性化饮水卡片，让学生从入学就开始养成良好饮水习惯。并且，结合不同专业学生的学习状态，挖掘学生积极健康饮水的外在鼓励制度和内在动因需求，以此提升高校学生整体饮水健康素养。最后，在饮水健康教育还需综合考虑影响学生饮水情况的流汗体质和口味类型。一方面关注忽视饮水健康的同学，避免由于同学自身流汗程度不明显而常常忽略饮水的作用、建议同学吃重口食物时喝白水、茶水解渴、提倡关注“入口健康”从而做到有方法有品质的饮食和饮水；另一方面对重视饮水的同学应强调正确饮水行为的方法引导：鼓励流汗量大的同学正确及时补充水分与电解质水、需要对参与运动训练同学制定个性化液体与电解质补充方案 [31] 、建议饮食清淡同学多喝牛奶、茶饮以丰富饮食结构等。
5.3. 以实践参与促进大学生饮水健康行为养成
由于目前我国饮水相关科学资料较少、缺乏有效饮水健康效应评估标准，饮水健康促进相关研究仍需大量进行 [32] 。所以，除了提倡促进学生良好饮水卫生习惯、学会选择优质饮水类型、保障每日充足饮水和对饮水健康有全面的理解认知外，指引大学生多渠道感受和挖掘新的饮水健康价值也是促进我国健康营养发展的方向。
一方面大学生以校园生活为主，学校期间主要饮水来源多为寝室饮水机和教学楼净水器供水，然而其中存在的安全隐患常常被忽视 [33] 。因此，可以让大学生积极参与学校供水设施的卫生监督和完善工作中，同时开展“生活中的饮用水”相关主题活动，结合水质检验趣味实验、饮料饮品鉴赏活动、饮水与疾病健康故事分享会等形式，让同学更加了解自己身边的优质饮水源以及饮水健康相关的科学问题。另一方面，可以成立饮水教育宣传组织，让大学生走进社区、幼儿园、敬老院等，以促进全民饮水健康为目标，发现和感悟“饮水”与人们生活的健康关系，从而促进学生饮水健康发展，将饮水健康的知识和意识传递给身边人。
6. 不足与展望
本次研究未考虑学生运动状态和饮食结构对饮水健康的影响，进一步研究可增加更多饮水健康影响因素加以分析，并有望对不同影响因素亚组和整群开展研究；同时由于本次调查院校男女比例不平衡，需扩充研究对象范围以加强研究结果代表性。然而，以本次大学生饮水健康知信行理论模式研究结果为契机，望促进对大学生饮水健康的相关研究进一步开展，并为深入研究饮水与疾病、健康之间的预防和干预措施思路，为结合KAP理论、结构方程模型开展的健康研究提供相关科学依据。
NOTES
*共一作者。
#通讯作者。