周恩超教授从“毒”论治慢性肾衰竭临床观察

Clinical Observation on Professor Zhou Enchao’s Experience in Treating Chronic Renal Failure from “Poison”

摘要: 目的：探讨苏茵解毒方治疗慢性肾衰竭的临床疗效。方法：选择2019年8月至2021年12月收治的慢性肾功能衰竭患者60例，随机分为对照组和观察组，各30例，对照组予以药用炭治疗，观察组予以苏茵解毒方治疗，比较两组治疗前后的临床疗效。结果：观察组治疗有效率为86.66%，远高于对照组的63.33% (P < 0.05)。治疗后两组的BUN、Scr水平均低于治疗前，观察组明显低于对照组(P < 0.01)；eGFR水平高于治疗前，观察组高于对照组(P < 0.05)；治疗后中医症状积分较对照组显著降低(P < 0.05)。两组治疗前后均无不良反应。结论：周恩超教授经验方治疗慢性肾衰疗效确切，可显著改善患者肾功能和临床症状，用药安全。

Abstract: Objective: To investigate the clinical effect of Suyin Jiedu prescription on chronic renal failure. Methods: A total of 60 patients with chronic renal failure admitted from August 2019 to December 2021 were randomly divided into control group (n = 30) and observation group (n = 30). The con-trol group was treated with medicinal charcoal, and the observation group was treated with Suyin Jiedu prescription. The clinical efficacy of the two groups before and after treatment was compared. Results: The effective rate of the observation group was 86.66%, which was much higher than the control group (63.33%, P < 0.05). BUN and Scr levels of the two groups after treatment were lower than before treatment, and the observation group was lower than the control group, eGFR level was higher than before treatment, and the observation group was higher than the control group (P < 0.05). After treatment, TCM symptom score was significantly decreased compared with control group (P < 0.05). There were no adverse reactions before and after treatment in both groups. Con-clusion: Professor Zhou Enchao’s empirical prescription is effective in the treatment of chronic renal failure, can significantly improve renal function and clinical symptoms of patients, and the medica-tion is safe.

1. 引言

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)全球患病率约13.4% [1] ，我国的患病率为12.49% [2] ，已成为世界性公共健康问题。慢性肾衰竭(Chronic Renal Failure, CRF)是CKD病变发展的终末阶段，病情复杂，难以逆转，使多种肾脏疾病共同转归。临床上以肾小球滤过率下降、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调为主要表现。常见倦怠、乏力、恶心、呕吐、高血压、水肿、贫血、少尿等症状及肾功能减退，严重可危及生命，终末期需靠肾替代治疗，增加经济负担，影响生活质量。该病病因复杂，起病隐匿，预后受多种因素影响，西医主要以对症治疗为主，中医通过辨证施治，个体化治疗，在延缓疾病进展方面多获良效 [3] [4] [5] 。周恩超教授，江苏省中医院主任中医师，博士生导师，治疗慢性肾衰经验丰富，其经验方“苏茵解毒方”，从毒论治慢性肾衰，多年来应用于临床诊治CKD患者，疗效显著 [6] 。笔者有幸师从周恩超教授，侍诊学习。2019.08~2021.12期间使用此方，取得较好疗效，现总结如下。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

选取2019年8月~2021年12月于溧阳市中医医院就诊的60例慢性肾脏病患者为研究对象。经医院伦理委员会通过。采用数字随机表法将入组患者分为对照组和观察组，各30例。观察组30例，男20例，女10例；年龄41~78岁，平均(60.63 ± 10.59)岁；病程10~64个月，平均(33.26 ± 14.84)个月；其中慢性肾小球肾炎16例，良性肾小动脉硬化症4例，糖尿病肾病6例，痛风性肾病3例，多囊肾1例。对照组30例，男22例，女8例；年龄25~79岁，平均(59.10 ± 12.48)岁，病程12~69个月，平均(34.33 ± 16.42)个月；其中慢性肾小球肾炎15例，良性肾小动脉硬化症7例，糖尿病肾病4例，多囊肾2例，痛风性肾病2例；2组一般资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

Table 1. Comparison of general data between the two groups

表1. 两组一般资料比较

注：与对照组比较，P > 0.05。

2.2. 诊断标准

符合美国肾脏基金会制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”为依据 [7] ，符合慢性肾脏病(CKD)定义及CKD 3~5期分期诊断标准，即GFR < 60 mL/min。根据第五次全国中医肾病专题学术会议通过的辨证分型试行方案，中医辨证均为脾肾气虚兼湿浊(或湿浊、血瘀)证。

2.3. 纳入标准

① 符合CKD诊断标准，辨证分型属脾肾气虚兼湿浊证或血瘀者；② 感染、严重酸中毒、高血压、糖尿病等基础疾病得到有效控制，24小时蛋白尿 ≤ 2 g/24h；③ 年龄20~85岁；④ 患者或授权家属知情同意本研究。

2.4. 排除标准

① 已行肾脏替代治疗者；② 其他系统各类严重疾病未得到有效控制者；③ 伴有严重内分泌、精神疾患者；④ 妊娠或哺乳期妇女；⑤ 接受激素及免疫抑制剂治疗的患者。

2.5. 方法

2.5.1. 治疗方法

两组均予基础治疗，包括调整生活方式，控制血糖、降压、调脂、降尿酸，纠正贫血及水电解质紊乱等。对照组予药用炭4# tid口服。观察组予服用苏茵解毒汤。处方：紫苏叶10 g，茵陈15 g，六月雪20 g，土茯苓30 g，红花10 g，失笑散(包) 20 g，制大黄8 g，生牡蛎(先煎) 30 g，茯苓10 g，生黄芪30 g，山萸肉10 g。每天1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次温服。2组均连续治疗12周。

2.5.2. 观察指标

① 安全性指标：血、大便及血压、脉搏、体重、肝功能、心电图。② 实验室指标：BUN、Scr、根据CKD-EPI公式估算肾小球滤过率。于治疗前及治疗后各检查记录1次。

2.5.3. 疗效判定标准

参照2002年版《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定 [8] 。显效：临床症状积分减少 ≥ 60%，血肌酐降低 ≥ 20%；有效：临床症状积分减少 ≥ 30%，血肌酐降低 ≥ 10%；稳定：临床症状积分减少 < 30%，血肌酐降低 < 10%；无效：临床症状无改善或加重，血肌酐增加。总有效率 = (显效例数 + 有效例数 + 稳定例数)/总例数 × 100%。

2.5.4. 统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数 ± 标准差( $\bar{x}$ ± s)描述，组内配对t检验，组间独立样本t检验；计数资料采用例(%)描述，卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义；P < 0.01为有显著差异。

3. 结果

3.1. 两组临床疗效对比

观察组治疗有效率为86.66%，远高于对照组的63.33% (c² = 4.35, P = 0.037 < 0.05)。见表2。

Table 2. Comparison of clinical efficacy between the two groups [(n %)]

表2. 两组临床疗效对比[(n %)]

注：^*与对照组比较，P < 0.05。

3.2. 治疗前后肾脏功能相关指标对比

治疗后，两组患者的BUN、SCr水平均较治疗前下降，eGFR的水平升高，但对照组eGFR治疗前后比较无统计学意义(P > 0.05)，观察组均有统计学意义(P < 0.05)；两组治疗后各指标比较，观察组优于对照组(P < 0.05)，见表3。

Table 3. Comparison of renal function indexes before and after treatment between the two groups ( $\bar{x}\pm s$)

表3.两组治疗前后肾功能指标对比 ( $\bar{x}$ ± s)

注：^*与本组治疗前比较，P < 0.05；^△与对照组比较，P < 0.05。

3.3. 两组患者治疗前后中医症状积分比较

两组治疗前比较差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后，观察组中医证候积分较治疗前均明显降低(P < 0.05)，其中倦怠乏力、食少纳呆、恶心呕吐、大便干结证候积分改善最明显(P < 0.01)，与对照组比较有显著统计学差异。对照组治疗前后比较无统计学意义(P > 0.05)，见表4。

Table 4. Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment (分， $\bar{x}\pm s$)

表4. 两组CKD患者治疗前后中医证候积分比较(分， $\bar{x}$ ± s)

注：与本组治疗前比较，^*P < 0.05，^△P < 0.01。

3.4. 两组治疗前后血色素、白蛋白、ALT、AST指标对比

见表5。

Table 5. Hb, ALB, ALT, AST before and after treatment in 2 groups ( $\bar{x}\pm s$)

表5. Hb、ALB、ALT、AST各指标2组治疗前后对比( $\bar{x}$ ± s)

注：2组治疗后较治疗前无明显改变，P > 0.05。

3.5. 安全性指标及不良反应对比

两组治疗过程中均未腹泻、便秘、肝损等不良反应，表明两种治疗方案均较安全。

4. 讨论

慢性肾衰竭是因进行性肾单位毁损从而表现为以肾脏的排泄功能、内分泌功能障碍以及内环境稳态失衡为特征的一组临床综合症候群 [9] ，预后差，致残率高。

本病病因复杂，症状多样，涉及全身多个脏腑，依其临床表现，分属中医“关格”“水肿”“癃闭”“肾劳”“溺毒”等范畴，其病机变化多端，临床辨治各有不同。基本病机 [10] 为本虚标实，本虚有气、血、阴、阳之不同，标实有湿、热、瘀、毒等差异。张大宁认为 [11] ，慢性肾功能衰竭的基本病机为虚、瘀、湿、逆四个方面，逆证主要为浊毒上逆；瘀证则贯穿于疾病始终。邹燕勤教授 [9] 认为慢性肾衰竭常见病理变化是脾肾亏虚，湿邪内蕴。脾肾亏虚，而致湿邪内停，积聚而成浊毒。沈金峰 [12] 认为慢性肾衰竭是在正虚基础上，加之毒邪侵袭力增加而发病，治疗多扶正祛邪，在益气的基础上，除去夹杂湿(浊、痰)、瘀、毒病理产物。

周恩超教授结合多年临床经验，系统性提出了从“肾毒”论治慢性肾脏病的理论 [13] 。周师认为肾之生理功用在于藏泄有度、排泄浊毒。如素体不足，外感邪毒可循经下入于肾脏，损伤肾元；亦可因外感风湿热邪等诸邪久而不解，郁而化毒；或他脏之疾不解，或本脏先已有他病，误治失治；或药物毒，皆可化为“肾毒”。各种因素产生的“肾毒”不断破坏肾脏的正常结构和功能，逐渐演化成慢性肾脏病。认为慢性肾衰的病机为脾肾衰惫、邪毒内阻。在中晚期尤其以“毒”表现突出 [14] ，且诸多邪毒常互结为患。久而溺毒丛生，毒邪壅塞阻滞，进一步耗损肾气，引致五脏俱损，虚毒互结，加重病情。故治疗慢性肾衰除了固护肾气外，特别强调从毒论治，治法上重视泄浊解毒 [15] 。有临床研究认为 [16] [17] 益肾解毒类复方缓解慢性肾衰临床症状，可改善CRP、TNF-α、IL-6等炎症指标，从而起到延缓慢性肾脏病进展的作用。

基于此，周师拟定经验方“苏茵解毒方”，主要由紫苏叶、茵陈、六月雪、土茯苓、制大黄、生牡蛎、生黄芪、山萸肉、失笑散等组成。其中以紫苏叶和茵陈共为君药，苏叶辛温而香，辛温能散，气薄能通，为气中血药，能解郁结、调气血，温散血中毒邪，和胃而降逆，现代药理研究证实其具有抑制肾小球膜细胞增殖的药理作用，可抑制核转录因子-κB，减少炎症因子的产生 [18] 。茵陈苦、辛、微寒，其体轻清，疏通为之用，可清利湿热，其提取物可以减轻模型动物肾脏组织的氧化应激损伤，对肾间质纤维化起到保护作用 [19] 。与苏叶相合，共达调和气血、清利湿热、解毒降浊之功，是为君药。六月雪祛风消肿，泄浊解毒，能改善机体对抗原的清除力，对肾小球基底膜的损伤有修复作用，另外可提高肾血流量，促进纤维组织吸收，使废用的肾小球得以修复 [20] ；土茯苓有解毒除湿之效，可解邪湿入体所致肾病，与六月雪共为臣药。制大黄有泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经之功，是治疗慢性肾脏病中一味代表药物，通腑泄浊清除患者体内之浊毒之时，亦可活血化瘀治疗。牡蛎滋阴养血，黄芪、山萸肉益气养阴，固护肾气，防祛邪伤正。失笑散是活血祛瘀名方，为活血化瘀，散结通络之优势组合，与茵陈共用，可补肾活血降逆排毒。诸药合用，使肾毒得解，瘀滞得通，气血调和，邪退正安。本研究结果显示，观察组治疗有效率为86.66%，远高于对照组的63.33% (P < 0.05)，提示苏茵解毒方治疗可以延缓慢性肾功能进展，且疗效显著。治疗后两组的BUN、Scr水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；eGFR水平高于治疗前，且观察组高于对照组(P < 0.05)。对于中医证候的改善作用更加明显，显著优于对照组，尤其对于倦怠乏力、食少纳呆、恶心呕吐、大便干结等症状作用显著(P < 0.01)。此临床观察证实苏茵解毒方可以改善CKD 3~5期患者肾功能，不同程度延缓肾功能进展。治疗组、观察组均未见不良反应。从“毒”论治慢性肾脏病，符合多数终末期肾脏病发病规律，且用药安全，具有较为广阔的推广应用前景。本次研究存在观察时间较短，病例数较少的局限，后续将进一步对本法治疗CKD患者进行大样本、多中心、长期疗效、预后以及进入终末期的影响做深入研究。

基金项目

2020年度溧阳市中医医院科技项目，“苏茵解毒方延缓慢性肾脏病3~5期患者肾功能进展的临床研究”。

NOTES

^*通讯作者。