摘要: 目的：探讨儿童发热门诊患者不同性别及年龄组的血清淀粉样蛋白A (SAA)对中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)结果的影响。方法：回顾性分析济宁医学院附属医院儿童发热门诊399例患者资料，并收集SAA及NLR测定数据，对所有结果进行统计学分析。结果：不同浓度的SAA对NLR具有显著不同的影响(P < 0.05)，和低浓度SAA组(36.48 ± 15.59)相比较，中浓度组SAA (78.68 ± 10.58)中NLR增加1.23 (P < 0.05)，而高浓度组SAA (128.22 ± 23.41)和低浓度SAA组相比较NLR增加2.69 (P < 0.05)。性别对NLR无影响(P > 0.05)。和低年龄组比较，中年龄组NLR增加1.72 (P < 0.05)，而高年龄组NLR则增加2.54 (P < 0.05)。NLR和SAA存在正相关(r = 0.487)，NLR随着SAA的增加而增加。结论：儿童发热门诊患者SAA与NLR增高存在一定的正相关关系，并受不同年龄及不同浓度的SAA的影响。
Abstract:
Objective: To investigate the effect of serum amyloid A (SAA) levels on neutrophil to lymphocyte ra-tio (NLR) in different gender and age groups of pediatric fever outpatient patients. Method: A ret-rospective analysis was conducted on the data of 399 patients from the Children’s Fever Clinic of Af-filiated Hospital of Jining Medical University, and SAA and NLR data were collected for statistical analysis. The results showed that different concentrations of SAA had significantly different effects on NLR (P < 0.05). Compared with the low concentration SAA group (36.48 ± 15.59), the NLR in the medium concentration group (78.68 ± 10.58) increased by 1.23 (P < 0.05), while the NLR in the high concentration group (128.22 ± 23.41) increased by 2.69 (P < 0.05). Gender had no effect on NLR (P > 0.05). Compared with the low age group, the NLR of the middle age group increased by 1.72 (P < 0.05), while the NLR of the high age group increased by 2.54 (P < 0.05). There is a positive correlation between NLR and SAA (r = 0.487), and NLR increases with the increase of SAA. Conclu-sion: There is a certain positive correlation between SAA and increased NLR in pediatric fever out-patient patients, and it is influenced by different ages and concentrations of SAA.
1. 引言
儿童发热性疾病，包括感染性发热和非感染性发热。由多种致病因素引起，比如病毒感染、细菌感染、支原体感染、癌症、血液病、烧伤及骨折等。其中感染性发热又分为细菌感染以及非细菌感染引起，其鉴别诊断分类历来受到儿科医师所关注 [1] 。血清淀粉样蛋白A (serum amyloid A, SAA)是一类存在于血浆中的脂结合蛋白，主要来源于肝脏，属于急性时相蛋白 [2] 。在正常情况下血清中SAA的表达水平较低，当机体一旦发生炎症感染或受到一些损伤刺激时，SAA的表达水平会迅速上升 [3] 。在疾病发生的4~6 h内升高，且升高幅度很大，约是正常值的1000~2000倍，该特性促使SAA成为当前最敏感的炎性反应指标之一 [4] 。并且SAA的水平不受肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及抗炎药物等因素的影响。中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio, NLR)作为一类新型的炎性指标，近年来开始受到广泛重视，该指标易操作易获得，可根据血常规结果进行计算 [5] ，故具有方便、快捷、廉价、可重复检测等优势，故在炎症评估中具有一定的诊断价值。本研究旨在探讨血清淀粉样蛋白A对NLR的影响，进一步分析SAA与NLR在儿童发热性疾病中可能的作用机制。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象与分组
399例儿童发热门诊患儿系济宁医学院附属医院儿童发热门诊病人，男性232例，女性167例，年龄在2个月至13岁。所有患儿发热均在三天及以内。因SAA的参考范围为 < 10 mg/L，当SAA水平 > 10 mg/L时提示病理状态(感染性疾病、肿瘤等)，故本次将SAA结果大于10 mg/L并排除由结缔组织病、恶性肿瘤、血液病、烧伤及骨折引起的发热的患儿纳为研究对象，本研究获得济宁医学院附属医院医学伦理委员会批准。
2.2. 仪器和试剂
免疫荧光定量分析仪(FI-1200，南京诺尔曼生物技术股份有限公司)，血细胞分析仪(深圳市帝迈生物技术有限公司)，C-反应蛋白/血清淀粉样蛋白A二合一检测试剂盒(南京诺尔曼生物技术股份有限公司，批号22040721)。
2.3. 方法
抽取静脉血2 ml注入血常规管或采集末梢血于一次性末梢抗凝采血管中，严格按照C-反应蛋白/血清淀粉样蛋白A二合一检测试剂盒说明书和帝迈血细胞分析仪说明进行操作。
2.4. 统计学处理
全部数据均经易侕统计软件(https://www.empowerstats.net/cn/)和R软件分析，数据用均数标准差(
)表示，独立样本均数间的比较采用独立样本均数间t检验，构成比采用方差分析，双变量间的相关分析用二变量相关检验，P < 0.05表示差异有显著性。
3. 结果
3.1. 研究对象人群特征
性别、年龄和NLR在SAA低浓度组、中浓度组及高浓度组之间均有统计学差异(均P < 0.05)，详见表1。
Table 1. Population characteristics
表1. 研究对象人群特征
备注：表中结果：Mean + SD/N(%)；如是连续变量，用Kruskal Wallis秩和检验得出，如计数变量有理论数 < 10，用Fisher精确概率检验得出。
3.2. 单因素分析
不同浓度的SAA对NLR具有显著不同的影响(P < 0.05)，和低浓度SAA组(36.48 ± 15.59)相比较，中浓度组SAA (78.68 ± 10.58)中NLR增加1.23 (P < 0.05)，而高浓度组SAA (128.22 ± 23.41)和低浓度SAA组相比较NLR增加2.69 (P < 0.05)。性别对NLR无统计学意义(P > 0.05)。和低年龄组比较，中年龄组NLR增加1.72 (P < 0.05)，而高年龄组NLR则增加2.54 (P < 0.05)，详见表2。
Table 2. Single factor analysis of NLR influencing factors
表2. NLR影响因素的单因素分析
3.3. 曲线拟合
NLR和SAA存在正相关(r = 0.487)，NLR随着SAA的增加而增加，见图1。
Figure 1. NLR and SAA curve fitting diagram
图1. NLR和SAA的关系曲线拟合图
4. 讨论
发热是儿童临床常见的体征，引起发热的原因很多，但最常见因素的为感染，其次是结缔组织病、恶性肿瘤、血液病等。尽早明确病因对患病儿童早期治疗及预后有重要意义。临床常用的炎性指标包括外周血白细胞(WBC)、C-反应蛋白(CRP)及血清降钙素原(PCT)。其中WBC和CRP在儿童感染性疾病中广泛应用，但由于两者的敏感性及特异性不高，故对感染早期鉴别价值不高。近年来也有研究发现，WBC、CRP及PCT虽然在细菌性感染时均可升高，但在病毒性感染时升高的并不明显。而SAA敏感性和特异性强于CRP，尤其在病毒感染性疾病中表现的尤为明显 [6] 。故联合检测SAA和CRP能提高诊断率，也可以对细菌和病毒感染的鉴别提供依据 [7] 。
自SAA发现以来，它逐渐成为一种新的炎性标志物得到广泛运用。尽管目前对SAA的遗传学和生物化学有了较详尽了解，但其确切的生物学功能仍不完全清晰。SAA在机体炎症反应、免疫调节、细胞间信息传递、脂质代谢等病理生理过程中均扮演重要角色。对于急性感染，特别是细菌和病毒感染，SAA在疾病早期阶段均显著升高。在慢性非生物致炎性疾病如糖尿病、冠心病、风湿免疫疾病、肿瘤及移植排斥反应等中均发现SAA参与了疾病的发生、发展、诊断及预后。然而，SAA来源细胞种类多，涉及疾病种类复杂，致使在临床运用中缺乏特异性，但随着检验技术不断进步，将使SAA的检测及动态监测更加便捷，从而更好发挥其在疾病诊疗和预后评估中的优势 [8] 。目前研究表明，SAA在创伤、感染性疾病、代谢性疾病、心脑血管疾病、自身免疫性疾病和肿瘤多种等病理过程中发挥不同作用。SAA在临床上与血常规和CRP组成了“新三大常规”，能很好地对感染性疾病进行快速鉴别，但对SAA的病理生理和固有免疫中的作用仍未完全明确 [9] ，SAA作为一种新型的炎性标志物仍有更多的运用价值等待进一步研究，使之能更好服务于临床，依然具有广阔的探索空间。
NLR包含中性粒细胞计数及淋巴细胞计数两种参数，可有效直观的反应出脓毒症患儿体内中性粒细胞和淋巴细胞之间的平衡状态，比WBC、CRP及中性粒细胞计数等单一的炎性指标更能反映炎症状态，也能准确评估脓毒症患儿的病情及预后。但NLR也有一定局限性，因其特异性不高，故常需要联合其他炎症指标共同对感染性疾病进行诊断 [10] 。当机体感染了病原菌之后，IL-6、IL-8和粒细胞集落刺激因子可刺激中性粒细胞的产生，同时炎症反应可加速淋巴细胞凋亡，抑制细胞免疫，降低CD4+并增加CD8+抑制T淋巴细胞。因此，当中性粒细胞增加和淋巴细胞计数减少时(即NLR值增高)提示免疫炎症反应失衡。
研究表明NLR与心脑血管疾病、感染、炎性疾病和癌症也有关，并在病情的判断以及预后预测中表现出较高的价值 [11] [12] [13] 。在非小细胞肺癌晚期患者化疗期间，白细胞、中性粒细胞计数等一些传统血常规指标的变化无法提示感染存在发生时，NLR等系统性炎症指标的作用被突显出来。在近年来研究报道中，学者们发现，在化疗后细菌感染的诊断中，NLR的诊断价值高于WBC、中性粒细胞百分比等传统血常规指标 [14] 。在肿瘤患者细菌感染的早期诊断中，NLR也表现出较高的灵敏度，由于PCT具有较高的特异度和预测预后价值，故将两者联合检测能够提高对细菌感染的早期诊断效率 [15] 。NLR也可作为结直肠癌预后的独立因子，可以为各级医院提供重要参考 [16] 。而在发热儿童患者中，SAA与NLR指标的关系尚未见文献报道。本研究发现不同浓度的SAA对NLR具有显著不同的影响，性别对NLR无影响。年龄对NLR也产生一定的影响，和低年龄组比较，中年龄组NLR增加1.72，而高年龄组NLR则增加2.54。
5. 总结
综上所述，儿童发热门诊患者NLR和SAA存在正相关，NLR随着SAA的增加而增加。SAA联合NLR在儿童发热性疾病的早期感染诊断中提供更多的参考依据。而SAA对NLR具体的影响机制尚需要进一步的研究。
基金项目
山东省中医药科技发展计划项目(2019-0478)。