摘要: 《金匮要略》作为中医四大经典之一，里面包含了各种理法方药知识，从预防、病因、治疗等多方面对各种疾病做了分类综合阐述，虽然里面大部分是关于内科疾病的研究，但深入阅读也可以挖掘书中包含了许多与中医外科肛肠疾病相联系的内容，并且对现代临床治疗具有指导意义，本文基于对《金匮要略》条文的理解与分析以及结合其他期刊发表的相关文章阅读并联系在实习中经历的临床经验来探讨《金匮要略》与中医外科肛肠疾病的诸多联系。
Abstract:
Synopsis of Golden Chamber as one of the four classics of traditional Chinese medicine, it contains a variety of theoretical and prescription knowledge, from prevention, etiology, treatment and other aspects of the classification of various diseases comprehensive elaboration, although most of it is about the study of internal medicine diseases, but in-depth reading can also dig into the book contains a lot of content related to anorectal diseases in TCM surgery, and has guiding significance for modern clinical treatment, this article is based on the Synopsis of Golden Chamber. The understanding and analysis of the articles, as well as the reading of relevant articles published in other journals and the clinical experience experienced in the internship, to explore the many connections between the Synopsis of Golden Chamber and anorectal diseases in TCM surgery.
1. 湿邪与肛肠病
在肛肠病治疗中，湿邪被认为是肛肠疾病发病的重要原因，湿邪重着易趋于下，还可合并热邪、寒邪等其他邪气共干与下，《金匮要略》中有记载“五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上。”说明了湿邪的致病特点，同时也给了我们启发，在中医外科肛肠疾病的研究中，湿邪占有极大比例。肛肠疾病主要在下，包括有肠道以及肛门等部位，临床常见疾病如痔疮、肛窦炎、肛周脓肿、溃疡性结肠炎等都有湿热证型，并且湿邪下犯，常致疾病迁延不愈，《素问·阴阳应象大论》说到：“湿胜则濡泻。”反应出湿邪趋下的特性，且易犯肠腑，湿邪粘腻难去，故而病程长，易反复发作 [1] 。张仲景把湿邪为患作为下利病重要致病因素。下利和临床肛肠疾病联系密切，仲景治疗下利多用利湿药物，清热利湿、苦寒利湿、淡渗利湿、芳香化湿、健脾燥湿等，都着眼于湿 [2] ，从侧面也可说明湿邪贯穿肛肠疾病始末，为最核心病理因素。我在肛肠科实习学习期间接触到了许多病人，包括混合痔、肛窦炎、肛周脓肿、肛瘘等，大部分患者观其舌苔黄腻，把其脉象滑数，且痔疮、肛窦炎患者往往病程较长，舌苔黄腻、脉象滑数均说明有湿热之邪，临床中湿邪合并热邪极多，这样的患者在肛肠镜下也可以明显看到病位处红肿发炎，有甚者已发生溃烂。在治疗方案中，临床最常见的治则就是利湿，比如健脾利湿、清热利湿解毒 [3] 等等，常用处方参苓白术散加减 [4] 、龙胆泻肝汤加减 [5] 均有明显疗效。
2. 狐惑病与肛窦炎
《金匮要略》百合狐惑病篇记载“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之，蚀于下部则咽干，苦参汤洗之，蚀于肛者，雄黄熏之。”此记载中狐惑蚀于下与肛肠疾病有密切联系，我认为可以联系到肛肠疾肛窦炎与肛周脓肿的范畴。
中医对狐惑病的定义各不相同，其中众说纷纭，和中医地域分布有极大关系，其病名为狐惑还是狐蜮，病名不同也影响着对病因的理解不同，所以在狐惑病的研究方面，狐惑病名的解释占有重要地位，在现有对狐惑病的解释中，结合自身专业学科，我比较认同王海英 [6] 所说：其病名当为狐惑而非狐蜮，其病因是湿热蕴毒而不是“虫蚀”，狐惑病原文描述中可见其病侵入部位分上下，在不同的部位疾病表现均不相同，用药也不同，但是不管是蚀于上还是蚀于下，两者关系是并列的，而不是单独存在的不同病症，二者是既有区别又有相似之处，我们要把两者结合在一起，狐惑病是一个统一的病证，是同一病因分上下两部分，其表现各不相同，但究其本质，都是湿热之邪蕴结导致的，湿热之邪上犯则出现眼部、口腔、咽部反复溃烂，同时疾病反复发作且不易掌握预后及发展走向，所以被形容为狐狸，取其诡计多端善变之意。狐惑病湿热蕴毒下注，郁腐肛门致肛门溃烂，且湿邪重着，溃烂反复不易痊愈，结合《金匮要略》原文描述狐惑病致病特点，患者因湿热郁蒸，正邪相争扰及心神，故病人表现为坐卧不宁、不思饮食、有甚者连食物气味都不能闻，这都是由于湿热郁于体内所致，联系“蚀于肛者，雄黄熏之”，我认为狐惑病可以统筹到中医外科肛窦炎、肛周脓肿的范畴，一方面，狐惑病的病因为湿热蕴毒，湿热下注致肛门溃烂，表现与现代肛周脓肿相似，现代临床治疗是也会采用外用熏药治疗，而肛窦炎是指肛门瓣和肛隐窝发生的急慢性炎症，临床表现为肛内坠胀、刺痛、患者常有排便不尽感或烧灼感等，甚至可引起骶尾部及会阴部疼痛及不适，肛窦炎是中医外科肛肠疾病中最难治愈的疾病之一，原因除了和其生理结构有关以外，其病因也是重要原因，肛窦炎初期很容易被病人忽视，一般病人会认为是自己生活饮食习惯不当导致，若长期得不到合理治疗不愈，反复发作容易使感染扩散形成肛周脓肿，最后发展为肛瘘 [7] ，该疾病追溯至《伤寒杂病论》成书年代，可归属“狐惑”、“下利”范畴，也可以说是狐惑病早期的表现。临床肛窦炎的治疗对肛肠疾病研究有重要意义，肛窦炎在临床中很容易被忽略，在临床门诊中，患者常常描述症状为排便不尽感，常有肛门坠胀感，根据肛门镜显示，可见其肛窦区域发炎红肿，常伴白色糜烂，这类患者在治疗中一般给予消炎药物纳肛，我认为临床疗效不算好，因为肛窦炎患者是临床门诊中最常复诊的人，下次来复诊时仍有肛窦炎症状，且通常都说用药前两周感觉有疗效，肛门坠胀有所缓解，排便不尽感减轻，但时间一长仍会复发，这也是为什么治疗肛窦炎对肛肠疾病有重要意义，肛窦炎在早期得到合适的治疗，如能痊愈，则会大大降低其他复杂肛肠疾病如肛周脓肿、肛瘘的发生，正如《金匮要略》中对狐惑病的描述，雄黄熏之，说明外用药物对这类疾病有疗效，在用消炎止痛药物纳肛的同时可以给予外用坐浴及熏药，根据湿热蕴毒的特性，加入清热解毒功能的药外用坐浴，同时配合生物反馈，适当给予口服药物，疗效应该有所改善 [8] 。中药熏洗及坐浴本身操作便利，是一种安全、有效、易于被患者接受的方法，不同肛周疾病控制好足浴熏洗的水温及时间对治疗效果也有很大影响 [9] 。
3. “下利病”与“固小便利大便”思想
便秘是指以每周排便少于三次、粪便干硬，排便困难为主要表现的一种疾病，研究显示，我国便秘患病率约为4%~6%，60岁以上人群慢性便秘患病率高达22% [10] ，便秘是一种难以治愈的慢性疾病，且这种疾病往往会突破身体上的不适，成为患者的心理疾病，临床上便秘患者由于排便不畅，排便困难就排斥排便，形成越难排越不排，越不排越难排，为了不排就不吃，不吃则脾气虚，脾虚则气血津液难生成无源，运化困难更致严重便秘的情况，我见过很多便秘患者都有焦虑、焦躁、抑郁的表现，国内便秘患者还有一个重要的问题，前几十年中成泻药在国内市场大肆宣扬，其中包括一些减肥药品及保健品，长期口服泻药是引起结肠黑变病的主要原因 [11] ，国内老年便秘患者在电子结肠镜下多有结肠黑变病，有些患者甚至迷信这些泻药，导致肠道对泻药形成依赖，普通泻药的量已经没有疗效，需要大剂量才可见效，这一情况使得患者在电子结肠镜报告出来后焦虑感增加，同时加大了治疗难度。便秘是肛肠疾病中难啃的硬骨头，治疗便秘要有长期的打算，我们从张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中可以提取出来很多治疗便秘的思想，其中“固小便以利大便”的思想对临床很有启发，“固小便以通大便”的理论思想源于仲景，其著作《伤寒论》第244、第105条、第251条均载有小便与大便不可分割的关系，“……若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬……须小便利，屎定硬……”仲景已深刻认识到小便利与大便硬之间的联系，以小便利判定大便干结情况，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”说明如肾虚不能制约小便，导致小便多，津液从小便走，而后津枯肠燥而便秘，治宜肾气丸补肾温阳。肾主水，主气化，若气化功能正常，则人体津液运行通畅，津液不偏渗一方，则肠道津液充足大便通畅。便秘与气水津液的关系很密切，若津液偏渗膀胱则小便多，或汗、下伤津，以致肠道津亏失润，而大便干结难解。临床便秘分为多种证型，有冷秘、热秘、气秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘等等，我认为这些类型的便秘最后病因都可以归结于气血津液运行不畅，最后致肠道津液亏损，所以治法上都要结合固津液利大便的思想，临床中经常使用的麻子仁丸、济川煎都存有“固小便以存大便”的思想，在临床应用中效果也比较显著。联系经典思想，在临床治疗便秘的过程中，许多病人都处于焦虑状态，在便秘的折磨下抵触饮食，导致脾胃摄入不足，气血精液生化无源，脾为大主，主一身之精微，若脾失于濡养，则势必影响其他脏腑机能，如脾土虚不能制水，水液偏渗膀胱导致小便利，肺通调水道功能失常，则津液运行不畅，肠道失于浸润而便秘，如此循环最后患者的情况就会更加复杂。所以我认为，不管什么证型的便秘，治疗方案上都不可忽视存津液，保存恢复患者津液水气也是治本之法，只有津液得以留存，肠道得到滋养濡润而不至偏枯，大便才能顺畅，另一方面，在用药方面，可选用生地、玄参、石斛、山药、茯苓等既具有健脾生津功能，又具有安心宁神作用的中药，这样治疗便秘的同时兼顾舒缓患者心情，疗效会有改善。
4. 治未病思想与肛肠疾病的预防
《金匮要略》第一篇第二条记载：“若人能养慎，不令邪风干忤经络……服时节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理”，说明了治未病的思想，肛肠疾病治疗过程中，不论患者是否是手术患者，我们都会叮嘱患者在日常生活中注意饮食习惯，忌食辛辣刺激的食物，饮食清淡，并且嘱咐患者避免久坐，适度运动，同时避免无节制的运动，比如举重这类会致肛门脱垂的运动，这和《金匮要略》治未病的思想不谋而合。治未病体现在治疗的方方面面，特别是肛肠疾病这一类和生活作息紧密联系的疾病，更应该做更多的宣教，在日常生活中就避免了肛肠疾病的发生。
结语：在《金匮要略》原文中并没有与肛肠疾病直接联系的原文，但是其中思想深入研究就会发现与外科疾病的治疗也息息相关，所以在临床治疗中，我们要学会多读经典，从经典中发掘创新，争取找到最佳治疗的方法，提高人类生活质量。