慢性鼻窦炎内镜术后中医外治研究进展

Research Progress of Traditional Chinese Medicine External Treatment for Chronic Sinusitis after Endoscopic Surgery

摘要: 慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见病，各年龄段均可发生，病因病机比较复杂。慢性鼻窦炎迁延不愈者，临床多予鼻内镜手术治疗，可在直视下清除病灶，改善并重建鼻腔、鼻窦功能，具有微创优势。但鼻内镜手术仍然存在一定创伤，可导致鼻咽防御功能的丧失以及净化能力的下降，局部细菌大量繁殖，可发生术腔粘连、窦口闭锁等并发症，且术后患者局部及全身并发症较多，翻修率较高。中医外治法在慢性鼻窦炎内镜术后治疗方面取得了一定进展，多种外治法如中药冲洗、超声雾化、涂鼻、喷鼻、滴鼻、针刺、耳穴贴压配合穴位按摩、穴位电刺激等疗效显著，有广阔的发展前景。文章对近年来中医外治法治疗慢性鼻窦炎内镜术后的研究进行综述，探讨其作用机理，供中医临床参考。

Abstract: Chronic sinusitis is a common disease in the field of otolaryngology, which can occur in all age groups and has a complex etiology and pathogenesis. Patients with chronic sinusitis who persist and do not heal are often treated with endoscopic sinus surgery in clinical practice, which can clear the lesion under direct vision, improve and reconstruct the function of the nasal cavity and sinuses, and has a minimally invasive advantage. However, endoscopic sinus surgery still has certain trauma, which can lead to the loss of nasopharyngeal defense function and a decrease in purification ability. Local bacteria proliferate in large numbers, leading to complications such as surgical cavity adhe-sion and sinus occlusion. Additionally, postoperative patients have more local and systemic compli-cations, resulting in a higher revision rate. Traditional Chinese medicine external treatment meth-ods have made certain progress in the treatment of chronic sinusitis after endoscopic surgery. Var-ious external treatment methods, such as traditional Chinese medicine flushing, ultrasonic atomi-zation, nasal application, nasal spray, nasal drip, acupuncture, ear point pressing combined with acupoint massage, and acupoint electrical stimulation, have significant therapeutic effects and broad development prospects. This article reviews the research on external treatment of chronic sinusitis with traditional Chinese medicine in recent years after endoscopic surgery, explores its mechanism of action, and provides clinical reference for traditional Chinese medicine.

1. 引言

慢性鼻窦炎(Chronic Rhinosinusitis, CRS)，即祖国医学中的“鼻渊”，古称也名为“脑漏”、“脑渗”、“控脑砂” [1] 。是以鼻窦黏膜的慢性炎症为其主要特点，其主要症状为鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕，次要症状为嗅觉减退或丧失、头面部胀痛，症状持续12周及以上；根据是否伴息肉可分为CRS不伴鼻息肉(CRSsNP)和CRS伴鼻息肉(CRSwNP) 2种类型 [2] 。现阶段CRS以糖皮质激素、大环内酯类药物、黏液溶解促排剂等药物治疗为主 [3] ，对于药物保守治疗效果欠佳者，功能性鼻内镜手术(Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS)是首选的外科治疗手段 [4] 。其最终目的是改善鼻窦鼻腔的引流、恢复黏膜的清洁功能，以达到鼻腔鼻窦本身对病原因子的抵抗能力。CRS具有发病原因多样、发病机制复杂、炎症易迁延不愈等特点，该病治疗效果不理想，发作频繁，需反复手术治疗 [5] ，虽然是非致死、致残性疾病，但严重影响患者生活质量，降低了患者的工作、学习等效率，也由此产生巨额的医疗费用支出，给社会带来巨大的经济负担 [6] 。在美国，CRS造成的直接费用便超过100亿美元 [7] ，且手术后复发率较高，一项数据分析表明鼻内镜下鼻窦炎手术术后的总体长期翻修率为15.9% [8] 。中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南指出，手术不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质，持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复 [9] 。

2. 现代医学对鼻窦炎术后的治疗概况

现代医学发现，术后鼻腔黏膜恢复的生理病理研究大致可分为3个阶段 [10] ：“术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化阶段”。目前FESS术后术腔的处理方法主要包括内窥镜下清理术腔和术腔盥洗，以清除分泌物、血痂及局部的水肿；全身或局部使用糖皮质激素以控制黏膜的炎症；口服黏液促排剂等。目前尚没有确切的、肯定的能主动加速术腔黏膜再生的方法。EPOS2020对目前临床上报道过的所使用的术后药物包括抗生素、糖皮质激素、皮质类固醇洗脱植入物、抗白三烯、减充血剂、生理盐水进行了分析，最后仅建议使用糖皮质激素，其他药物并不建议；尽管给出了使用糖皮质激素的建议，但是EPOSE2020也表示，目前术后使用糖皮质激素对于术后患者生活治疗、症状以及术后内镜下评分与安慰剂相比并没有显著疗效。CRSsNP主要以Th1炎症为主，CRSwNP主要以Th2炎症为特征 [11] ，目前对鼻窦炎术后鼻腔黏膜恢复主要以调控Th1/Th2的平衡为主。

3. 中医学对鼻窦炎术后的认识及治疗概况

现代中医学对鼻渊的认识，认为其本存在虚实夹杂，如王德鉴《中医耳鼻咽喉口腔科学》认为本病的病因病理为肺、脾、肾三脏虚损，《中医耳鼻咽喉科临床手册》则提出了“湿热稽留，痹阻鼻窦脉络”“肺脾气虚，邪滞鼻窍”。张兰 [12] 等对四川省中医院耳鼻喉科行FESS术的患者在术前进行了中医辨证，在118例CRS患者中，脾气虚弱证49例，脾胃湿热证27例，肺气虚证12例，共占据了患者总数的74.6%。沈翰超 [13] 对四川省中医院行FESS治疗的CRS患者141例，发现术前及术后1~3天中医证型以胆腑郁热证、肺经郁热证、脾胃湿热证等实热证为主；术后7天为中医证候由实转虚的关键节点；术后14天及术后30天中医证型以脾气虚弱证和脾胃湿热证为主。曾屹生、刘久琳等人 [14] [15] 等认为术后创伤易致气虚血瘀，且术后常规全身使用抗生素、糖皮质激素和抗过敏药物，致使患者脾失健运，易致湿浊蕴热蒸灼鼻部黏膜，合并创伤导致气血凝聚，脉络淤滞。总的来说，古今中医多认为鼻窦炎本病多为虚实夹杂，虚以肺脾气虚为主，实以邪热或湿热稽留于鼻窍脉络为主。就经过FESS手术后的鼻窦炎患者而言，多在术后局部多携带了瘀血的特点。

中医药对鼻窦炎术后的治疗多采用内治法与外治法相结合，根据鼻窦炎患者术后的临床表现及相关症状，辩证施治，常选用清热排脓通窍、行气活血化痰、补益肺脾气虚、疏风清热通窍等方法 [16] 。单纯的西医药促进术后鼻腔黏膜功能恢复易产生不良并发症，中医药认为“外治之理，即内治之理”，对鼻窦炎术后状态有独到见解，外治法常选用中药鼻腔冲洗、鼻腔雾化、喷鼻、耳穴压贴、针灸等，疗效较西医药治疗有进一步进展，本文将从局部外治法与全身外治法2个方面对近年来CRS术后的常用中医外治法进行概述。

4. 局部外治法

4.1. 鼻腔冲洗

鲍金霞 [17] 等人使用自拟芪香方(黄芪、藿香各30 g，丹参、白芷各20 g，辛夷、薄荷各15 g，吴茱萸8 g)用于慢性鼻窦炎内镜术后，使用后患者Lund-Kennedy评分、中医症状积分、白细胞介素(IL)-6和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平较治疗前均有下降，能有效降低局部炎症水平，加快鼻黏膜的形态和功能恢复，降低疾病的复发风险。陈璐璐 [18] 等人使用加味桔梗元参汤(桔梗、元参、苦杏仁、苍耳子各20 g，辛夷、薄荷、陈皮、法半夏各15 g，茯苓、生姜、甘草各10 g)用于慢性鼻窦炎内镜术后，发现Snot-20、Lund-Kennedy、RQLQ、中医证状、TNF-α、IL-1β、IL-5、IL-17、AQP-5明显降低，AQP-1、AQP-3、Fn明显升高；体现了清宣肺气、通利鼻窍的治疗原则。冯小梅 [19] 使用苍芪合剂(苍耳子40 g、辛夷50 g、白芷30 g、防风30 g、黄芪50 g、甘草20 g等)对慢性鼻窦炎内镜术后患者进行窦腔灌洗可明显改善患者的主观症状，对头痛、嗅觉障碍等症状，鼻腔黏膜水肿等体征的改善效果尤为明显，减轻鼻腔黏膜炎症反应，并有效加速术后鼻腔黏膜的上皮化进程，缩短其上皮化时间，促进鼻腔黏膜更好地修复，降低慢性鼻–鼻窦炎患者血清中IL-6及YKL-40的水平。程需新 [20] 等人用中药醒窍冲洗液(鱼腥草30 g，黄芩10 g，辛夷10 g，广藿香10 g，苍耳子6 g，桔梗6 g，白芷6 g，甘草3 g)冲洗慢性鼻窦炎内镜术后患者鼻腔，可使IL-4、IL-6、TGF-β1均明显下降，有效促进患者鼻腔黏膜和功能良性转归，抑制炎症反应。

4.2. 鼻腔雾化吸入

江燕 [21] 等人使用具有祛风散寒、清热解毒、通利鼻窍的金莲花液(辛夷、金莲花各20 g，薄荷6 g)用于使用后患者鼻通气功能、生活质量均得到改善，血清IL-5、TNF-α、PCT水平均较治疗前下降。刘爽 [22] 等人使用具有宣肺祛风、通利鼻窍、益卫固表之效的鼻窦炎口服液联合布地奈德混合超声雾化吸入用于慢性鼻窦炎内镜术后，可明显缓解术后临床症状，加速术腔黏膜形态转归和上皮化过程，促进鼻腔黏膜功能的恢复。景朝丽 [23] 等人使用具有祛毒通窍之效的化湿通窍方(黄芩、茯苓各20 g，苍耳子、白芷、泽泻、夏枯草各15 g，薏苡仁、蒲公英各10 g，薄荷8 g，石菖蒲、桔梗各6 g)，利用雾化吸入治疗仪行雾化吸入治疗，治疗发现化湿通窍方雾化术腔可以加快鼻黏膜纤毛功能的恢复，缩短黏膜上皮化时间。

4.3. 涂鼻

杨胜兰 [24] 等人采用拾味双花护鼻膏(金银花、野菊花、藕节炭、丹皮、桔梗、车前草、黄柏、白芷、赤芍、苍术)冷敷术后患者鼻面部，发现冷敷喉鼻内镜术后患者鼻面部，可减少术后出血。柳庆君 [25] 使用复方木芙蓉涂鼻软膏用于鼻窦炎术后，发现鼻窦炎FESS手术患者的术后鼻黏膜修复过程中应用复方木芙蓉涂鼻软膏可有效提升患者的治疗效果，促进炎症因子指标的改善。张金峰 [26] 等人采用具有活血养血化瘀之功，消炎抑菌的橡皮生肌膏方(象皮粉、生石膏、炉甘石、血余炭)用于鼻内镜术后，发现应用橡皮生肌膏组慢性鼻–鼻窦炎患者术后鼻腔分泌液中PDGF的含量升高 [27] ，可起到止血、止痛、杀菌消炎、消肿的作用，可明显减少并发症发生率，并减轻患者术后的伤口出血、疼痛、促进创面愈合等。

4.4. 喷鼻

程樱桃 [28] 使用复方鼻喷剂敷料(桃金娘油、褐藻寡糖、花青素和透明质酸)能减轻鼻内镜术后纤维结缔组织增生和瘢痕的形成，促进术腔黏膜再生，缩短术腔清洁和上皮化时间，从而加快慢性鼻–鼻窦炎患者鼻内镜术后临床症状的改善。王东宇 [29] 使用自制余甘子喷雾剂(将10 g余甘子干品放人水温为100℃、量为100 mL的开水浸泡20 min，待药液冷却至室温后，装入一次性喷雾瓶中使用。)能有效缓解鼻内镜手术后鼻腔填塞口干症状，提高患者对治疗的满意度，减轻患者不适。

4.5. 滴鼻

徐翔 [30] 等人选用具有较好的抗炎活性的鱼腥草滴鼻液联合鼻用糖皮质激素应用于慢性鼻窦炎鼻内镜手术术后，可使CD4+/CD8+比值增加，能显著改善鼻黏膜T淋巴细胞分布情况，促进鼻黏膜免疫功能恢复。周亚林 [31] 选用薄荷油滴鼻液应用于慢性鼻窦炎鼻内镜术后可使INF-γ、IL-6、IL-8及TNF-α等炎症因子的水平均较治疗前显著降低，可促进鼻黏膜细胞的再生，保持鼻腔湿润及呼吸通畅。

5. 全身外治法

5.1. 针刺治疗

臧明丽 [32] 等人观察针刺对鼻内镜术后疼痛及应激反应指标的影响，发现针刺(印堂、迎香、合谷、内关、内麻点)可显著减轻鼻内镜术后鼻腔填塞患者的疼痛，可能与下调T2血浆皮质醇(Cort)和促肾上腺皮质激素(ATCH)水平有关。纪丽娟 [33] 等人温肺通窍方联合针刺(肺俞、大椎、迎香、印堂、足三里)使用后能明显改善CRS术后患者的主观症状，缩短鼻腔黏膜形态及纤毛功能的恢复时间。

5.2. 耳穴贴压配合穴位按摩

孙鹤文 [34] 等人研究发现耳穴贴压(鼻、神门、皮质下、肺)联合穴位按摩穴位按摩(合谷、太阳、上迎香、风池、印堂)用于鼻窦炎术后，耳穴贴压联合穴位按摩中医护理干预能有效减轻鼻窦炎手术患者疼痛感，降低并发症风险，加快鼻功能恢复速度，提高鼻窦炎患者的生活质量。杨梅梅 [35] 等人发现穴位按摩(风池、合谷、迎春穴)联合耳穴贴压(皮质下、鼻、肺、神门或选额、肾上腺、枕、颞为配穴)可提高慢性鼻窦炎手术治疗患者依从性、自我护理能力以及康复效果，缓解患者疼痛，降低并发症发生率。

5.3. 穴位电刺激

周清梓 [36] 等人发现经皮穴位电刺激(合谷穴、神门穴)能够更好改善CRS患者血流动力学，降低恶心呕吐、二次填塞等不良反应发生率。林友燕 [37] 等人观察经皮穴位电神经刺激配合穴位按压(双侧太阳、攒竹、迎香穴)可缓解鼻窦术后头痛，明显提高患者术后生活质量。

6. 小结

鼻内镜手术是一种有创方式，对于患者全身机体功能造成一定损害 [38] ， 因术中失血、手术室气温较低、术后静脉补液及抗生素的使用，多导致肺及脾胃的损伤。鼻窦炎术后患者机体失衡状态，从中医角度来说病理产物的产生，如湿热、痰浊与瘀血均可阻滞鼻络，导致气、血、津、液运行阻滞，进而加重病理产物的聚集，导滞虚弱之机体平衡失调，故治疗应以“清热祛湿、补虚祛痰，益气活血、宣通鼻窍”为总则，以缓解局部黏膜肿胀、防止鼻腔粘连、减少复发可能、促进鼻腔黏膜上皮化为主。

中医外治法用于CRS术后可针对病灶直接作用于鼻窦黏膜，迅速起效，稳定鼻窦黏膜，恢复鼻窦功能，且随着治疗方式的不断进步和治疗方案的多样化，使中医治疗手段更加丰富，为鼻内镜术后的治疗提供了新的思路和方法。中医外治法用于慢性鼻窦炎内镜术后仍存在局限，如鼻窦炎术后的辨证分型尚未统一，中药组方各异、配伍复杂，治疗鼻窦炎及其相关细胞因子的作用机制尚未完全阐明，临床疗效缺乏客观评价标准等。但中医药具有多环节、多靶点的特点，为我们进一步进行药物作用机制探索提供了广阔的前景。