非小细胞肺癌患者驱动基因状态与静脉血栓栓塞症的相关研究

Relationship between Driver Gene Status and Venous Thromboembolism in Patients with Non-Small Cell Lung Cancer

摘要: 恶性肿瘤和临床血栓形成之间的联系已经被认识数年了。在大部分病例中，患者并非死于癌症，而是死于治疗相关并发症。癌症本身是癌症患者最常见的死亡原因，血栓形成仅次于癌症本身。目前，对影响非小细胞肺癌(NSCLC)患者静脉血栓栓塞发生的风险因素进行了大量研究。近年来，一些相关的文献报道，常见的驱动基因突变(EGFR, ALK, ROS1, KRAS等)是影响VTE的共同因素，探讨这些共同因素对VTE发病的影响，为VTE的筛查提供了新的思路。现就NSCLC病人中的驱动基因状况与其发生发展的关系进行综述。

Abstract: The link between malignant tumors and clinical thrombosis has been known for years. In most cas-es, patients die not from cancer but from treatment-related complications. Cancer itself is the most common cause of death for cancer patients, and thrombosis is just that. Risk factors for venous thromboembolism (VTE) in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) have been extensively studied. In recent years, common driver mutations (EGFR, ALK, ROS1, KRAS, etc.) have been re-ported to be common factors affecting VTE. Exploring the impact of these common factors on VTE pathogenesis provides new insights for VTE screening. The relationship between driver gene status and progression in NSCLC patients is reviewed.

1. 引言

在谈“瘤”色变的社会环境下，越来越多的学者不仅注重肿瘤本身的研究，同时也慢慢注意到这个潜在的致命因素——肿瘤相关性静脉血栓栓塞。肿瘤相关性静脉血栓栓塞(venous thromboembolic disease, VTE)包含深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。在肿瘤病人中，VTE的发病率为5%~14%，目前仍呈增长趋势 [1] [2] ，由于不同的驱动基因在肿瘤生物学行为、治疗反应和预后方面表现出异质性，驱动基因在血栓形成过程中也可能表现出异质性。

诸多国内外学者对NSCLC患者静脉血栓形成有较为深入的研究，马玉媛等人 [3] 在早期提出了恶性肿瘤的驱动基因是否表达与VTE形成存在一定的联系，如ALK/ROS1重排的NSCLC患者比EGFR/KRAS突变的患者更容易发生血栓形成，而在结直肠癌(colorectal cancer, CRC)患者中基因突变状态均与VTE风险增加无关。在Xiaohan Qian [4] 等对NSCLC静脉血栓栓塞发生率相关的驱动基因的研究中，汇总了各个国家对驱动基因状态与NSCLC相关血栓栓塞的研究成果，研究表明基因突变状态与VTE的形成仍存在争议。因此，明确驱动基因与VTE风险的相关性对VTE风险评估具有重要意义，将驱动基因状态纳入VTE风险评估工具进而对相关并发症进行有效预防，现将对NSCLC患者驱动基因状态与VTE相关性进行系统综述及荟萃分析(见表1)。

2. 肿瘤相关VTE形成的分子机制

跨膜糖蛋白组织因子(TF)是凝血的主要生理启动剂，主要由血管平滑肌细胞、纤维母细胞和外膜细胞构成性表达。TF结合并激活因子VIIa，VIIa因子与细胞表面TF的相互作用形成TF-VIIa复合物，导致X因子的激活和凝血酶的生成。在某些情况下(包括败血症和恶性肿瘤)，TF在多种细胞类型上的异常表达可导致其暴露于血管内腔室，并伴有凝血激活的相关潜力。肿瘤相关TF异常表达的机制包括缺氧诱导信号、表皮–间充质转化和TP53在内的肿瘤抑制基因突变 [5] 。相关证据表明TF在多种实体肿瘤中大量表达，并确定了TF表达与肺癌、结直肠癌的P53和KRAS突变以及肺癌的PTEN相关，进而提出原癌基因和抑癌基因突变的积累上调了肿瘤细胞上TF的表达 [6] 。大量的文献报道突变基因(KRAS、TP53、EGFR、ERBB2及MET等)可以通过调节TF的表达而影响其凝血酶原活性，进而引起凝血酶原激活。

Table 1. Genetic mutation status and venous thromboembolism in cancer patients

表1. 肿瘤患者基因突变状态与静脉血栓栓塞的临床研究

2.1. EGFR基因突变与VTE的研究

EGFR作为NSCLC患者最常见的基因突变类型，在探究NSCLC患者血栓形成因素中，众多学者提出EGFR突变与静脉血栓有一定的关系。CORRALES等 [7] 收集2000年1月至2009年12月期间满足纳入标准的非小细胞肺癌患者，分别对57例血栓病例(血栓组)和102例非血栓病例(非血栓组)进行EGFR基因检测，首次提出EGFR突变与VTE的发生及发展无相关性。此后越来越多的学者相继提供了更多的临床数据，Angelo Delmonte等评估了2003年1月至2014年7月在其机构接受治疗的晚期腺癌患者的数据。根据基因突变状态进行了亚组分析并分组(EGFR、ALK突变亚组和未突变亚组)，49名具有EGFR突变的患者中有12名(24.5%)患有静脉血栓栓塞症，50名出现KRAS突变患者中只有3名(6%)患有静脉血栓栓塞症，研究显示KRAS野生型患者的VTE发生率显着更高，故肺癌基因突变状态与VTE形成无关。Jing Wang [8] 以2016年7月至2018年3月在北京朝阳医院胸外科接受手术治疗的323例肺癌病例为研究对象进行单中心研究，本研究拟在此基础上，进一步探讨VTE发生的分子机制。VTE患者中EGFR基因突变的比例明显高于非VTE患者(60.6% VS 33.4%)，提示EGFR基因突变可能导致VTE的发生。但Elsa Davidsson [9] 等人在美国卡罗林斯卡大学收治的NSCLC患者中进行了基因突变与血栓形成的相关性研究，将310例NSCLC患者分为EGFR突变组、ALK突变组和非突变组，并采用Cox回归分析方法评价了EGFR和ALK基因突变对VTE发生的影响，结果发现EGFR基因突变与VTE发生的相关性较高。同样，Feifei Dou [10] 等人开展的一项前瞻性研究中指出EGFR突变会降低NSCLC患者相关VTE风险。对纳入的605例中国NSCLC患者进行了竞争风险分析以确定静脉血栓栓塞的累积发生率。其中244例(40.3%)发生EGFR突变。在多因素分析中，EGFR野生型(OR = 1.81)与VTE风险增加相关，而EGFR突变型与VTE风险呈负相关。在竞争性风险分析中，有EGFR突变的患者在1年后发生VTE的概率为8.3%，无EGFR突变的患者为13.2%；2年后相应的风险分别为9.7%和15.5%。该研究并对EGFR突变类型和KRAS的突变类型VTE的发生频率进行分析，结果显示突变类型与VTE风险之间无显著相关性。已有多种肿瘤细胞的实验结果表明，EGFR可促进TF的表达，EGFR介导的TF的高表达是由AP-1转录活性决定，JNK活化、PI3K与MAPK/ERK1/2协同调节 [11] 。由此推测，EGFR基因变异在NSCLC中也有作用。目前，EGFR基因变异与NSCLC相关静脉血栓栓塞症发病的相关性和分子机理尚不清楚，不同的临床试验也存在差异，但已有文献报道 EGFR基因变异可以减少VTE的发病，且二者之间的相关性有待于更多的探讨。

2.2. KRAS基因突变与VTE的研究

据统计，亚洲人群KRAS突变率为10%~15%，关于KRAS突变与VTE关系研究少有报道。Sussman等 [12] 通过对肺癌VTE和或不合并VTE患者手术切除的癌组织进行RNA检测，发现VTE患者癌组织中KRAS信号通路的基因上调，此研究从基因组学层面证实KRAS基因表达上调可能与VTE的发生有关。Ades等人也发现KRAS基因突变与VTE风险增加相关，并提出这种相关性在低风险患者中更强。关于KRAS突变与肺癌患者VTE风险的数据也存在矛盾，前期研究发现，605例NSCLC患者中，KRAS基因突变导致的VTE发生率为10 (16.1%)，而KRAS野生型则为61 (11.2%)。有KRAS基因突变的患者1年后发生静脉血栓栓塞的概率为16.1%，无KRAS基因突变的患者为10.6%；2年后，其发病风险分别为18.8%、12.4%，并进一步得出结论：KRAS基因突变与静脉血栓形成无相关性。相反，一项回顾性病例对照研究 [7] 纳入57例NSCLC合并静脉血栓栓塞的患者，39例深静脉血栓形成(68.4%)，肺栓塞14例(24.6%)，Trousseau综合征4例(7%)。此外，10例(17.0%)发生复发性血栓事件。总的来说，29.8%的血栓患者和14%的对照组患者存在K-RAS突变。该研究结果表明，KRAS确实是血栓栓塞风险的驱动因素，研究结果不同可能由种族差异性造成。但KRAS基因突变与VTE的相关性目前仍然有待证实。

2.3. ALK基因突变与VTE的研究

ALK重排导致一种强效酪氨酸激酶的表达，能够使TF促凝活性增加 [13] [14] [15] 。Sen Yang的一项回顾性研究不仅提出ALK重排患者更容易发生VTE (n = 6/29, 0.69%)，而且在ALK重排亚组中TF蛋白表达率明显高于ALK无重排亚组。Al-Samkari H [16] 等人在研究中心整理了NSCLC合并ALK重排患者的静脉血栓栓塞率，发现它比先前报道的晚期NSCLC高3~5倍。当他们在另外两个研究中心进行连续的病人验证时，结果也是一样的。因此，我们进一步证实了ALK重排是NSCLC患者静脉血栓形成的重要原因。一项由北京朝阳医院进行的前瞻性研究 [10] 证实了ALK重排与VTE呈正相关。排除干扰后，最终对341例合格患者进行观察，中位随访时间为7.5个月，其中有37例(10.9%)发生VTE事件。在多因素的研究中，包括年龄、性别、肿瘤组织学、肿瘤分期、疾病状态和ALK状态，多因素分析发现ALK重排的NSCLC患者发生VTE的风险高于ALK无重排患者(HR = 2.47, 95%CI: 1.04~5.90)，Fine-Gray竞争风险回归模型分析发现 ALK重排的患者6个月及1年的VTE累积发生率均为26.9%，而6个月、1年内VTE累计发生率分别为9.2%和9.7%。而在一项多中心回顾性队列研究中表明了ALK的基因重排与静脉血栓栓塞的发病之间也没有相关性 [17] 。由此发现，ALK基因重排与VTE之间的关系各项研究目前没有定论，所以需要进一步探索两者之间的内在联系及机制，从而为临床提供依据。

2.4. ROS-1基因突变与VTE的研究

ROS1基因发生融合或重排在NSCLC患者的占比为1%~2%。但就目前而言，关于ROS1基因状态与VTE发生风险的关系仍存在争议。部分学者提出ROS-1融合与VTE的发生相关，T L. Ng [17] 收纳了在美国和中国的五个学术中心(2002年10月至2018年4月)诊断为晚期非小细胞肺癌ROS1+、ALK+、EGFR+、或KRAS+后365天内采集静脉和动脉血栓。在确诊后90天内，使用逻辑回归来评估癌基因驱动因素中动静脉血栓的概率是否不同，以此评估与NSCLC患者ALK+、EGFR+和KRAS+相比，ROS1+中血栓的发生率。结果显示在单因素分析中，ROS1+患者比ALK+患者更容易出现血栓栓塞症(OR: 1.86, P < 0.025)、EGFR+ (OR: 3.36, P < 0.001)和KRAS+ (OR: 2.36, P < 0.004)队列。在多变量分析中，ROS1+组中TEE的概率仍显著高于EGFR+ (OR: 2.44, P < 0.005)和KRAS+组(OR: 2.62, P < 0.01)。显然，ROS1基因重排与血栓栓塞事件风险升高相关。Rita Chiari [18] 等人调查了参加METROS试验的ROS1重排NSCLC患者VTE的发生率和临床相关因素，在参加METROS研究的48例ROS1重排NSCLC患者中，48例中有20例(41.6%)至少发生过一次VTE事件。其中，20例患者中有7例(35%) VTE。VTE事件包括肺栓塞(46.4%)、深静脉血栓形成(39.2%)、肾静脉血栓形成(7.1%)、颈内静脉血栓形成(3.5%)、外周插入中央导管相关血栓形成(3.5%)。35.7%的病例发生在疾病进展时，32.1%的病例发生在诊断时，17.8%和14.2%的病例发生在化疗或克唑替尼期间。由此得出结论：Ros1重排患者的VTE发生率比之前观察到的普通患者高3~5倍。来自6家澳大利亚医院的一项回顾性研究同样也证实了该观点 [19] 。纳入的非小细胞肺癌Ros1重排42例病例中，20例(48%)发生TE，1例(2%)动脉栓塞，13例(31%)肺栓塞，12例(29%)深静脉血栓。在TE患者中，6例(30%)经历多次事件，3例同时诊断，3例复发诊断。TE发生在围诊断期之前、期间和之后，与治疗策略无关，可见Ros1重排会增加非小细胞肺癌VTE发生率。中国的一项多中心研究 [10] 回顾性分析来自中国四家医院的47例新诊断的晚期NSCLC患者的ROS1重排，评估TEE的发生率、特征、预测因素、治疗反应和总生存期(OS)。在47例入组患者中，23.4% (n = 11)患者发生TEE。其中，11例患者中有7例(64%)发生肺栓塞(PE)，5例(45%)发生复发性TEE。在多因素分析中，d-二聚体与ROS1重排NSCLC中TEE的发生相关(HR 1.16, P < 0.001)。研究结果表明，ROS1重排的晚期NSCLC患者更容易发生PE和TEE复发。在罕见的癌症亚型ROS1中，这些真实世界的数据表明，无论治疗策略如何，在诊断期之后，TE风险持续存在。

3. 结论

综上所述，目前关于非小细胞肺癌患者驱动基因状态与VTE形成无统一的研究结论，研究表明驱动基因可能通过调节TF和粘连蛋白的表达影响VTE的发生。EGFR基因突变可能为VTE的保护性因素，ALK、ROS1融合基因可能为VTE的危险因素。虽然目前已有大量国内外相关回顾性研究及少量前瞻性研究，但研究结果仍存在争议，所以需要进一步提供临床相关数据去验证和阐明NSCLC驱动基因状态与VTE的关系。

参考文献

NOTES

^*通讯作者。