1. 引言
随着社会的发展，人们精神工作压力不断增大，加上环境不断恶化，生育年龄延后等因素，不孕症发病率日渐上升。其中多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)因素占不孕患者的很大比例 [1]。PCOS是育龄妇女中一种伴随内分泌和代谢异常的疾病，是导致妇女不孕的常见病因，文献报道PCOS在育龄女性中的发病率为5%~10% [2]。PCOS临床表现多样，对妇女的终身均有影响。不仅会出现月经稀发、月经量少、闭经，多毛、痤疮、肥胖等女性生殖内分泌功能紊乱症状，还有II型糖尿病、心血管疾病、高血脂症、子宫内膜癌等远期并发症 [3] [4]。PCOS的发病机制较为复杂，迄今仍未完全阐明，是一种涉及多病因的、多系统的疾病。PCOS患者多见于超重或者肥胖，常常伴随胰岛素抵抗、糖代谢紊乱，影响怀孕，同时容易发生早期流产、妊娠期糖尿病、II型糖尿病等，对PCOS患者生育及健康均造成了很大影响。因此，如何能更好地改善PCOS患者的基础状态、提高及改善其生育力是生殖内分泌领域关注的热点问题。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
2017年1月~2018年12月石家庄市第四医院生殖中心就诊符合PCOS纳入标准及排除标准的患者60例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组30例及对照组30例。所有患者签署知情同意书，经过医院伦理委员会批准。
2.2. 诊断标准
2.2.1. PCOS诊断标准
参照鹿特丹诊断标准 [5]，即以下3项中至少符合2项：① 稀发排卵或无排卵；② 高T血症或高T的临床表现(如多毛、痤疮等)；③ 超声检查在月经周期或黄体酮撤退后出血的3~5天进行，显示双侧卵巢均有≥12个且直径2~9 mm的小卵泡，即卵巢多囊样改变(PCO样)，和(或)卵巢体积增大(每侧 > 10 cm3)。
2.2.2. 中医辨证标准
中医诊断辨证标准：参照中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》 [6] 符合中医月经后期和闭经病症的诊断标准，符合肾虚痰瘀证的诊断标准：主症：月经后期、月经量少、或闭经；次症：形体肥胖，胸胁痞满、呕恶痰多，面浮肢肿，或腰膝酸软，头晕耳鸣，小腹冷感，经色紫暗、有血块，带下清稀，性欲淡漠，夜尿频数，舌淡暗，或淡胖，齿印，或边尖有瘀斑，苔白腻，脉沉、细、涩、滑。以上主症必备其一，次症至少具备3项，具备相应舌脉即可诊断。
2.2.3. 纳入标准
符合PCOS诊断标准及中医辨证标准，并具备以下条件：① 年龄 ≤ 40岁；② 首次接受IVF-ET助孕；③ 移植周期至少移入2个优质胚胎；④ 同意接受检查、治疗并签订知情同意书者。
2.2.4. 排除标准
高T血症的其他原因(如高泌乳素血症和甲状腺疾病、先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的卵巢或肾上腺肿瘤、21-羟化酶缺乏性非典型肾上腺皮质增生、外源性雄激素应用等)；I型糖尿病；高促性及低促性腺激素引起的闭经及子宫原因月经过少或闭经。
2.2.5. 终止和脱落标准
① 因各种原因未完成治疗过程及自动退出者。
② 观察中出现严重不良反应、并发症，不能继续坚持治疗者。
2.3. 分组及用药
2.3.1. 分组
将符合纳入标准的60例患者按照随机数字表法随机分为观察组及对照组。观察组1位自动退出，1位不愿继续受试退出。治疗组1位不愿继续用药退出。观察组28例，对照组29例。
2.3.2. 用药
对照组口服盐酸二甲双胍片，500 mg/次，每日三次。连续3个月。观察组在对照组基础上，每月自月经第5天开始口服苍附苁仙汤，至下次月经来潮停用，连续3个月。两组患者服药物期间均嘱进行合理控制饮食、减重以及生活方调整。
苍附苁仙汤药物组成：苍术10 g香附10 g肉苁蓉10 g淫羊藿10 g清半夏10 g陈皮10 g茯苓10 g菟丝子10 g当归10 g川芎10 g。饮片均购自石家庄乐仁堂药店，饮片均经药房专门鉴定达标后，由乐仁堂药店代为煎煮。加5倍量水浸泡30 min，以武火迅速煮沸，改用文火再煎20 min，倒出药液，药渣重复煎煮2次，共取汁200 mL，每日1剂，分早晚2次温服。
2.4. 观察指标及检测方法
1) 两组患者一般情况比较：两组患者年龄、不孕年限、基础促卵泡数、体重指数等。
2) 观察治疗前后2组患者中医证候积分的变化及临床疗效比较：参考《中药新药临床研究指导原则》中的中药新药治疗肾虚、痰湿及血瘀证的临床指导原则制定中医证候评分量表，具体计分见表2；疗效指数 = (治疗前中医证候积分 − 治疗后积分)/治疗前积分 × 100%。痊愈：经期各项症状基本消失，中医证候评分减少 > 90.00%；显效：经期各项症状明显减轻，中医证候评分减少66.67%~90.00%；有效：经期各项症状有所减轻，中医证候评分减少33.33%~66.66%；无效：经期各项症状无明显改变，中医证候评分减少 < 33.33%。
3) 比较两组患者BMI、WHR、空腹血糖(Fasting blood glucose, FBG)、空腹胰岛素(fasting insulin, FINS)、胰岛素抵抗指数(Insulin resistance index, HOMA-IR)：各组治疗前、后均于月经(药物撤退出血)第3~5天进行体重、腰围、臀围测定；当日采集患者空腹静脉血5ml，采用葡萄糖氧化酶法测定患者血清FPG、FINS；HOMA-IR = FPG × FINS/22.5 [7]。
2.5. 统计学方法
应用SPSS13.0软件包进行统计处理。数值变量用均数±标准差(X ± s)表示，做两组均数间的比较时，若满足正态性及方差齐性，用t检验；否则，用秩和检验。计数资料采用卡方检验。所有假设检验方法均以0.05为显著性水准。
3. 结果
3.1. 两组患者一般情况比较
两组患者年龄、不孕年限、不孕类型、基础性激素水平均无显著性差异(P > 0.05)，两组资料具有可比性。见表1。
Table 1. Comparison of general conditions between two groups ( x ¯ ± s , %)
表1. 两组患者一般情况比较(
, %)
3.2. 两组患者疗效比较
3.2.1. 临床疗效比较
总有效率 = (痊愈 + 显效 + 有效)/总例数*100%。治疗组总有效率92.9%，对照组总有效率82.7%，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3。
3.2.2. 中医证候评分比较
治疗前，2组中医证候评分比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后观察组中医证候评分均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P < 0.01)；治疗后观察组证候积分差值治疗组与对照组有显著性差异(P < 0.01)。见表4。
Table 2. Traditional Chinese Medicine syndrome score scale
表2. 中医证候评分量表
Table 3. Comparison of curative effect between two groups (example, %)
表3. 两组患者疗效比较(例，%)
与对照组相比，*P < 0.05。
Table 4. Comparison of TCM syndromes scores before and after treatment between two groups ( x ¯ ± s )
表4. 两组患者治疗前后中医证候评分比较(
)
与同组治疗前相比，*P < 0.05，**P < 0.01。与对照组治疗后相比，ΔP < 0.05。ΔΔP < 0.01。
3.2.3. 两组患者BMI、WHR及糖代谢指标比较
各组治疗后各项指标均有改善，较治疗前有统计学意义(P < 0.05)。观察组WHR、FBG均较对照组降低，统计无明显统计学差异(P > 0.05)。与对照组比较，观察组体重指数、空腹胰岛素水平及胰岛素抵抗指数均降低，差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表5。
Table 5. Comparison of BMI, waist to hip ratio, glucose metabolism in two groups
表5. 两组患者体重指数、腰臀比、糖代谢相关指标比较(
)
与同组治疗前相比，*P < 0.05。与对照组治疗后相比，ΔP < 0.05。
4. 讨论
PCOS是育龄期女性常见的内分泌紊乱性疾病，常表现为月经稀发或闭经、持续性无排卵、肥胖及不孕等。超重/肥胖不仅是PCOS的临床表现，也是加重其内分泌紊乱的重要因素 [8]，张红阳等将PCOS患者按BMI分组进行研究，显示不同BMI组的腰围、臀围及腰臀比(WHR)存在差异，且与BMI呈正相关 [9]。程兰兰等研究发现，PCOS伴有肥胖者行IVF/ICSI-ET的胚胎种植率、临床妊娠率及活产率降低，对妊娠结局产生负面影响 [10]。
胰岛素抵抗是PCOS的另一个重要病因。1980年，Burghen等首次提出胰岛素抵抗(IR)是PCOS病理生理变化的关键环节。PCOS患者常伴IR和代偿性的高胰岛素血症 [11]，引发糖脂代谢紊乱，导致非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM) [12] [13]。研究证实胰岛素抵抗对多囊卵巢综合征患者排卵等生殖功能的影响，应用胰岛素增敏剂对患者生殖功能具有改善作用 [14]。常用的药物为二甲双胍、噻唑烷二酮等。这些药物可以提高外周组织胰岛素敏感性，降低体内胰岛素水平，改善卵巢功能。
中医学古代文献中无PCOS病名的记载，根据其临床表现可将本病归于“月经过少”、“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范畴。PCOS多为本虚标实之证，在PCOS患者中医证候表现中，辛喜艳等对拟行IVF-ET助孕的195例PCOS患者进行研究发现，出现频率较高的证候类型为肾气虚证、肾阳虚证、肝郁气滞证和痰湿证，此类患者在IVF-ET前进行合理、有效的中医药治疗能够提高临床妊娠率 [15]。柯印霞等 [16] 对101例PCOS患者的中医病位病性证素研究发现胞宫、肾和气虚、气滞位于证素之首，而肝、脾、阴虚、阳虚、血瘀、痰湿较其他证素均有统计学意义，指出PCOS的病机主要以肾虚为本，气滞、血瘀、痰湿为标，病理表现为虚实夹杂，本虚标实。王维宁等对PCOS患者肥胖的中医内涵进行了量化、客观化的研究。结果显示：PCOS患者腰围、腰身比与中医肾虚痰湿证侯具有高度一致 [17]。肾虚痰瘀为PCOS的重要病机。
苍附苁仙汤具有化痰祛瘀、补肾健脾的功效，是杜惠兰教授治疗多囊卵巢的经验方，在临床应用中取得了很好的疗效。方中菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿具有滋补肝肾之功，配伍能够平补肾中阴阳。当归、川芎养血补血，又能活血通利血脉。二陈汤(陈皮、半夏、茯苓)化痰燥湿，和胃健脾，利水消胖。苍术燥湿运脾，香附理气调经，散解六郁。诸药合用，补肾活血以祛瘀，燥湿健脾以化痰。从根本上调理PCOS患者的机体状态。我们前期研究证实 [18] [19]，苍附苁仙汤可提高PCOS行IVF-ET助孕患者临床妊娠率；纠正患者体内的氧化应激状态。同时，其具有降低患者血清LH、T的表达，从而调节患者多囊状态 [20]。本研究从PCOS患者基础状态出发，考虑患者中医症状评分、体重指数以及糖代谢水平，探讨其对患者机体状态的影响。本研究中，服用苍附苁仙汤的观察组，中医证候积分较对照组有明显改善，与对照组比较，观察组腰臀比、空腹血糖有下降趋势，体重指数、空腹胰岛素水平及胰岛素抵抗指数均降低，差异具有统计学意义。推测中药苍附苁仙汤有改善PCOS患者中医证候，降低BMI指数、改善患者糖代谢水平的作用。与二甲双胍协同应用能够更好改善患者基础状态，从而有助于改善患者基础状态从而提高其生育力。
基金项目
河北省中医药管理局科研计划项目(No. 2016111)。