1. 引言
骶髂关节错位(Sacroiliac joint, SIJ)是指骶髂关节在外力或其他发病因素的作用下，关节活动超出相应的生理范围，关节周围的肌肉韧带损伤，关节面之间产生微小错动而出现持续性下腰痛及关节活动障碍者 [1]。临床上又称之为骶髂关节错缝、骶髂关节紊乱综合征等。骶髂关节错位在临床上较常见，易被误诊、漏诊。国际疼痛协会研究表明 [2]，有10%~27%患者的腰痛是由骶髂关节病变所引起。近年来由于工作及生活方式变化，该病发病率呈上升之势，骶髂关节位于骨盆后环是稳定骨盆的关键，其错位造成的骨盆结构异常可能影响女性的生育分娩及胎儿的生长发育等，给个人及其家庭、社会造成沉重负担，针对骶髂关节错位的治疗研究意义重大 [3] [4]。2014年12月国家中医药管理局发布《关于印发2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目工作任务实施方案的通知》(国中医药法监法标便函[2014] 31号)，立项开展了中医临床诊疗指南和治未病项目制修订工作，其中包括骶髂关节错缝症(修订)项目(NO.SATCM-2015-BZ(109))。本人作为项目组秘书有幸参与其中，在指南修订项目的基础上结合省自然科学基金项目研究进一步收集2000年~2019年公开发表的有关整复手法治疗骶髂关节错位的临床文献资料，并对所有纳入文献进行评价，从而形成了骶髂关节错位治疗整复手法不同推荐级别，供临床工作人员参考应用。现简述如下：
2. 资料与方法
2.1. 文献检索策略
参考福建中医药大学图书馆文献专家和福建中医药大学循证医学中心提出的检索词和检索策略，以计算机检索为主，同时使用手工检索，尽可能检出更多的2000~2019年的相关文献。检索词为针对患者或人群、干预措施、特色诊疗技术、本领域或本行业某些造诣深厚的知名专家姓名。检索中医病名时包括古往今来该疾病的所有病名。
2.1.1. 研究对象
研究对象是以骶髂关节错位作为研究的文献，因其称呼较为混乱，故研究对象包括“骶髂关节半脱位、骶髂关节错缝症、骶髂关节滑膜嵌顿症、骶髂关节绞锁症、骶髂关节扭伤、骶髂关节紊乱症及骶髂关节综合征”等相关文献。
2.1.2. 研究方法
研究方法是通过参考福建中医药大学图书馆文献专家、循证医学中心主任提出的检索策略，采用计算机检索和人工检索的方法检索2000~2019年近20年的骶髂关节错位相关的古代文献和现代文献。
2.1.3. 检索词
根据阅读一定量的古代和现代文献后提取并找出相关检索词，分别为：腰胯、腰尻、胯骨、髁骨、骨错缝、落小胯、胂肋骨移位；骶髂关节、骨盆旋移、骨盆旋转、骨盆紊乱、骨盆痛、腰胯痛、骨错缝；Sacroiliac Joint、SI joint、Sacroiliitis、Sacroiliac joint pain、Pelvic girdle pain、Pelvic pain。此外，以本领域造诣深厚的知名专家姓名作为检索词：韦以宗、黄俊卿、沈国权、王臣廷、龙层花。以干预措施作为检索词：推拿、手法、正骨、整脊、整复；Massage、Bone setting、CRISTA correction、Reduction。
2.2. 文献检索信息资源和检索内容
本着全面检索文献的原则，文献研究中选取的数据库为：中医古籍数据库、读秀知识库、中华医典。中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(维普)、中文生物医学文献数据库(SinoMed)、中国中医药文献数据库、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、外文医学信息资源检索平台。
2.3. 文献纳入、排除标准
制定纳入标准和排除标准，阅读题目、摘要对文献进行初步筛选。
2.3.1. 纳入标准
1) 治疗性研究文献纳入标准：
a) 研究对象符合各种诊断标准的骶髂关节错位、骶髂关节半脱位、骶髂关节紊乱综合征、骶髂关节错缝症的人群。
b) 干预措施：推拿、手法、正骨、整脊、整复等。
c) 疗效指标及评价方法：不限。
2) 非治疗性研究文献纳入标准：
a) 病例报告：研究对象符合各种诊断标准的骶髂关节错位、骶髂关节半脱位、骶髂关节紊乱综合征、骶髂关节错缝症的人群；干预措施：推拿、手法、正骨、整脊、整复等；疗效指标及评价方法：不限。b) 专家经验及观点：专家对其治疗经验的总结和回顾。
2.3.2. 排除标准
a) 研究对象不符合各种诊断标准的骶髂关节错位、骶髂关节半脱位、骶髂关节紊乱综合征、骶髂关节错位的人群。如：强直性脊柱炎、骶髂关节结核、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、骶髂关节骨折等。
b) 基础研究文献，包括动物实验研究、细胞组织研究、离体器官的研究等。
2.3.3. 浏览全文确定入选文献
经初步筛选后，下载全文，对全文浏览，再次筛选文献。
3. 文献的证据评价、分级和推荐级别标准
3.1. 证据评价 [5]
采用Jadad量表对随机对照试验的方法进行评分，具体评分细则如下表：
说明：由于针灸、推拿等疗法复杂干预的特殊性，临床上进行的双盲和对照试验很难和实施，因而文献中详细描述了如何应用单盲法完成临床试验，此类文献在双盲项目中可得2分，如仅提及单盲法可得1分。
3.2. 证据分级 [6]
中医文献证据分级标准：
说明：
① III级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家调查意见达成共识者。② IV级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者。③ V级中的“专家意见”仅指个别专家意见。
② 国外文献评价按“临床证据水平分级和推荐级别[J]. 循证医学, 2003, 3(2): 111-113.中提到“根据牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Mcdicinc)制定的证据水平(Levels of Evidence)评价标准(2002年3月)”实施。
3.3. 推荐建议 [6]
推荐强度标准参考文献：汪受传等提出的“中医文献证据分级标准”：
4. 文献研究结果
初步检索文献346篇，最终纳入符合文献30篇，检索出符合推荐级别的主要整复手法10种。具体文献评价结果如下：
4.1. 屈髋屈膝法
屈髋屈膝法是骶髂关节错位传统的整复手法。近20年现代文献研究发现，本法称呼较为混乱。其又称为“屈髋屈膝按压法、屈髋屈膝加压法、屈髋屈膝冲击法、屈髋屈膝旋转按压法、屈髋屈膝旋转扳法、屈髋屈膝外展外旋法、屈髋屈膝拉臀压髂法”等。2002年以来，手法治疗骶髂关节错位的文献中又有将其称为“单髋过屈复位法”。查阅近20年手法治疗骶髂关节错位前错位的现代文献(包括临床研究、病例报道、专家经验及讲座、综述等内容)，发现文献研究均提示此手法治疗前错位型骶髂关节错位疗效显著。其中临床随机对照研究文章有9篇 [7] - [15]，而大样本临床随机对照研究4篇 [7] [10] [12] [15]。此四项临床随机对照研究均属于A级证据。表明屈髋屈膝整复手法具有较高的临床推广价值。
4.2. 牵抖复位法
牵抖复位法是骶髂关节错位整复手法之一。该手法称呼仍较混乱，文献报道“俯卧牵抖法、侧卧牵抖法、摇腰牵抖法、患肢牵抖复位法、牵抖冲压法、俯卧牵抖冲压法、侧卧牵抖冲压法”治疗骶髂关节错缝共有12篇，均显示本法在治疗骶髂关节错位中疗效均显著。其中有2篇小样本临床随机对照研究 [16] [17]、1篇为大样本临床非随机研究 [18]，属于C级证据。
4.3. 手牵顶盆法
手牵顶盆法是手牵下肢，推顶骨盆使向上移位的髂骨复位的方法，是原指南中推广的一种骶髂关节错位前错位复位手法，也是中国整脊疗法中正脊骨十大法之一，适用于骶髂关节错位、腰骶后关节病、骨盆倾斜者。但截止目前为止关于手牵顶盆法治疗骶髂关节错位的相关临床报道甚少，仅有林远方等 [19] 有过关于整脊疗法治疗骶髂关节错位合并阴茎异常勃起1例报告，属于E级证据。故该手法的临床应用仍需进一步的循证医学证据支持。
4.4. 后伸扳法
后伸扳法是整复骶髂关节错位后错位中常用的一种复位手法。又称为“下肢后伸扳法、下肢过伸扳法、过伸下肢法、过伸法、过伸推压法、过伸按压法、过伸推压法、单髋过伸扳法、髋过伸法”等。其中单髋过屈复位法包括“俯卧单髋过伸复位法”、“侧卧单髋过伸复位法”。其中临床随机对照研究(RCT)研究文章有9篇 [7] [10] [12] [19] [20] [21] [22] [23]，其中大样本临床随机对照研究3篇 [7] [10] [12]。此三项临床对照研究均属于A级证据，故过伸扳法在骶髂关节错位后错位治疗中证据级别较高。
4.5. 过伸压盆法
过伸压盆法是过伸患侧下肢，按压骶骨或髂骨使移位的骶骨或髂骨复位的手法。由于截止目前为止手牵顶盆法治疗骶髂关节错位的相关临床报道甚少，仅有林远方等 [19] 有过关于整脊疗法治疗骶髂关节错位合并阴茎异常勃起1例报告有提及，属于E级证据。故该手法的临床应用仍需进一步的循证医学证据支持。
4.6. 手牵足蹬法
手牵足蹬法是根据骶髂关节内旋、外旋分型而施术的一种方法。司马雄翼 [24] 采用手牵足蹬法治疗骶髂关节错位250例，并与药物加牵引治疗相比较，结果手牵足蹬法组总有效率96.8%，药物加牵引组总有效率30%，手牵足蹬法组疗效优于药物加牵引组(P < 0.01)。此项研究属于B级证据。
4.7. 俯卧牵拉推按法
俯卧牵拉推按法又称其为“俯卧牵拉按压法、牵引按压复位法、牵拉按压法、拔伸复位法”。一项临床随机报道 [25] 采用牵拉按压法治疗后错位型骶髂关节错位患者41例，结果显示疗效显著。此项临床研究均属B级证据。
4.8. 骨盆按旋法
骨盆按旋法是通过针对性地矫正髂骨的旋移而纠正骶髂关节错位的一种整复手法。其中临床随机对照研究(RCT)研究文章有4篇 [26] [27] [28] [29]，其中大样本临床随机对照研究2篇 [27] [28]。此两项随机对照研究均为A级证据。
4.9. 改良斜扳法
改良斜扳法在传统腰椎斜扳法的基础上进行改良而成。此法，骶髂关节错位前后错位均可用。临床研究 [30] [31] [32] 表明改良斜扳与传统斜扳相比具有着力点精准、用力轻巧等优点，可有效保护周围肌肉、韧带等组织，安全性较高。此3篇临床随机对照研究对骶髂关节紊乱患者传统斜扳法与改良斜扳法的疗效比较，结果均显示改良斜扳法疗效优于传统斜扳法。此三项研究均属于C级证据。
4.10. 蛙式四步扳法
蛙式四步扳法是范炳华教授将中医经典理论与现代医学以及生物力学相结合，以骶髂关节解剖结构和运动特点为基础研制而成的，操作时无须区分骶髂关节前错位、后错位，包括自体牵引、极度屈髋屈膝、蛙式扳法和后伸扳法四步。该手法在治疗骶髂关节错位、骶髂关节源性下腰痛中疗效显著。但从当前收集的蛙式四步扳法治疗骶髂关节错位的相关文献 [33] [34] [35] [36] 来看，大部分文献属于C级证据。
综上，10大整复手法纳入文献评价情况如表1：
Table 1. Evaluation of the inclusion of 10 major Chiropractic techniques in the literature
表1. 10大整复手法纳入文献评价情况
5. 讨论
在古籍中没有“骶髂关节错位”这个病名的记载，但可以找到与“骨错缝”相关的中医描述，如“骨节间微有错落不合缝”、“骨缝岑差”、“ 骨缝开錯”、“骨缝叠出”、“骨缝裂开”以及“腰胯痛”、“腰尻痛”、“胂肋骨移位”、“痹症”、“落小胯”等。尽管描述不完全相同，但都与“骶髂关节错位”的临床表现极为相似。中医学认为本病的根本在于肝肾亏虚，主因是外力和劳损，导致关节周围的经脉筋骨损伤，气血运行不畅，“不通则痛，不荣则痛”，从而出现局部疼痛和功能障碍 [37]。
现代文献对“骶髂关节错位”的称呼比较混乱，又称骶髂关节半脱位、骶髂关节错缝症、骶髂关节滑膜嵌顿症、骶髂关节绞锁症、骶髂关节扭伤、骶髂关节紊乱症及骶髂关节综合征等。现代医学认为骶髂关节是滑膜关节，是连接躯干和下肢的重要枢纽，关节周围有诸多肌肉、韧带等附着，极其稳定，可活动范围很小，一般不容易发生错位，只有当暴力或者长期慢性劳损使骶髂关节超出正常生理范围时才可能发生移位 [37]。
手法治疗骶髂关节错位有着久远的历史，清代吴谦在《医宗金鉴》里就对该病的治疗有详细记载：“骨错者臀努斜行，宜手法推按胯骨复位，将所翻之筋向前归之，其患乃除”。从目前收集的手法治疗骶髂关节错位的相关文献来看，各手法名称繁多，较为混杂，操作繁杂。文献报道除上述手法外，还有“平乐郭氏推按法、冯氏定点旋转复位法、骨盆旋转复位法、三步推拿手法、外旋腿矫正法、俯卧位骶髂关节按压松动复位法、骶髂关节旋转复位法、三维正脊手法、冈氏手法、俯卧足跟压臀法(屈膝跟–臀法)、双手正骶法、过伸压推复位法、髋外侧法、摇晃屈戳法、髋内侧法、后–下肢后伸扳法、按髂握踝推按复位法、髂关节按压松动法、王氏按动微调法、美式整脊 ”等多种手法 [38]，且各种手法临床报道均有效。但由于手法治疗骶髂关节错位的大部分的临床研究停留在临床病例报告上，且高质量的临床随机对照研究的文献数量仍较少，到目前为止能够提供高质量证据的手法治疗骶髂关节错位相关的系统评价文献仍缺乏。
通过对近20年的骶髂关节错位整复手法推荐级别研究发现，屈髋屈膝法在骶髂关节错位前错位型中应用最为广泛且得到交到的循证证据支持，针对骶髂关节错位后错位型则临床多应用后伸扳法来治疗。该研究对临床医师在治疗骶髂关节错位的整复手法选择上具有一定的指导意义，但需要指出的是：由于本研究纳入的文献质量偏低，且文献发表存在偏倚，因此，不能完全肯定整复手法的疗效，今后尚需大样本、多中心的临床随机研究来进一步验证本治疗方法的有效性和安全性，仍需进一步的循证医学证据支持。
基金项目
国家自然科学基金项目(NO. 81904316)，国家中医药管理局中医药标准化项目(NO. SATCM-2015-BZ(109))，福建省自然科学基金项目(NO. 2018J01319)。
NOTES
*通讯作者。