1. 引言
系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的弥漫性结缔组织病 [1]，可累及肾、肺、心、脑等多个脏器，多以青年女性患者为主，而狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮累及到肾脏所导致的较为严重而常见的并发症，LN是我国最常见的继发性肾小球肾炎之一，也是导致终末期肾脏病(ESRD)的重要原因之一 [2]，其临床表现复杂多样，多表现为急性肾炎综合征和/或肾病综合征，以血尿、蛋白尿和水肿多见，也可有不同程度的肾功能异常。在治疗上西医多以免疫抑制剂和细胞毒性药物为主，大多数患者经过规范治疗后病情能够得到一定缓解，但仍存在毒副作用大且易复发等问题。近些年来，中医在防治LN方面积累了丰富的临床经验，且取得了满意的临床疗效，在西医治疗上配合中医药在一定程度上能够缓解毒副作用，提高疗效，降低复发率。
吾师周文祥，系湖北省中西医结合肾病专家，著名老中医管竞环教授的学术继承人，在中西医结合防治肾脏病方面有较高的造诣，周师根据多年治疗LN的经验，认为在LN的中后期，脾肾两虚是发病的关键，故从脾肾入手论治LN可取得较好的疗效。现将吾师经验总结如下。
2. 中医对本病的认识
祖国医学对于LN没有明确的病名，但根据临床表现可将其归属于“水肿”“尿浊”“肾痹”“红蝴蝶疮”“阴阳毒”等范畴，本病的发生有内外两个因素，内因多为先天禀赋不足，肾精亏虚，脏腑失养，外因多为外感邪毒、七情内伤、饮食不节、阳光暴晒、劳倦过度等。周师认为LN为本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，热毒为标，多夹有淤血、湿浊、阴虚，同时本虚与标实为因果关系，脾肾亏虚，气血不足，推动无力，脉络瘀阻，则热毒易于蕴结；热毒炽盛，耗伤气血，则脾肾亏虚更甚 [3]。
2.1. 脾失运化
脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，是人体气机升降的重要枢纽，也是调节水液代谢的关键环节 [4]。《景岳全书·传忠录·脏象别论》曰：“血者水谷之精也。源源而来，而实生化于脾。”明·李中梓《病机沙篆》曰：“气之源头在乎脾。”李东垣在《脾胃论》中也曾提出“百病皆由脾胃衰而生也”。脾失运化，则脏腑组织无以濡养，水液代谢不能正常输布，水谷精微不能上升，而向下输至膀胱，精微下泄，产生蛋白尿，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚不能运化水湿，而出现腹胀，四肢及面部浮肿等症 [5]。
2.2. 肾精亏虚
《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。肾主藏精，精能化气，通过三焦布散全身，肾所藏先天之精是构成人体的基本物质，是人体生命活动的物质基础，能促进人体的生长、发育和生殖，调节人体的代谢和生理功能活动，若先天禀赋不足，肾精亏虚，则脏腑失养，功能减低，肾气不足，封藏失职，气化乏力，则升清降浊功能异常，精气不升反而下泄，下注膀胱，肾气固摄失职，精微从小便泄出，发为蛋白尿 [6]。
2.3. 脾肾亏虚
肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互资生，是机体正气的重要支撑。刘河间的《素问玄机原病式·火类》记载：“土为万物之母，水为万物之元，故水土同在于下，而为万物之根本也。地干而无水湿之性，则万物根本不润，而枝叶衰矣。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干……邪之所凑，其气必虚……”正气是维持机体正常运行的关键，正气足则邪不可犯。若脾肾亏虚，气血生化不足、运行不畅，脏腑阴阳失调，则易外感热毒，内生湿热、浊毒、瘀血之邪，外感热毒内灼阴血，淤血内生，阻滞脉络，肌肤、关节、脏腑受损，变生诸证，如该病常表现出的发热、红斑、血管炎、口腔溃疡、关节疼痛等，湿热与瘀血壅结，浸淫于肌肤而见皮肤红斑，损伤肾络而见血尿、蛋白尿等 [7]。湿热淤血聚集日久，损害肾脏，脏腑日渐衰微，顽疾乃成，则酿成尿毒症。
3. 治法治则
3.1. 健脾益气 利水消肿
脾气亏虚，水液代谢失常，则易生湿浊痰饮，水肿是LN常见的症状，且患者长期使用免疫抑制剂会导致胃肠受损，正气不足，故健脾益气、利水消肿治法在改善患者症状的同时还能减轻激素的毒副作用，周师在临床常用黄芪、当归、人参、白术、茯苓、党参、半夏、陈皮等药物，茯苓、白术健脾利水消肿，陈皮、半夏健脾燥湿疏理中焦气机，黄芪归脾经，能补气健脾，研究显示，黄芪可利尿、消肿、减少尿蛋白，延缓LN患者肾脏的损伤 [8]，与当归配伍能够延缓肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化的进程；且还有抗氧化自由基的作用，能够减轻肾组织细胞在缺血、缺氧和炎症反应时的损伤，与丹参配伍后能减少24 h尿蛋白量，改善肾功能，减轻肾脏病理损害 [9]。
3.2. 益肾填精 清热解毒
LN临床上多表现为蛋白尿，当其累及血液系统时会出现血细胞减少而见腰膝酸软、乏力，《难经·十四难》提出的“损其肾者，益其精”，周师多用熟地黄、酒茱萸、桑螵蛸、海螵蛸、五味子等益肾填精、固精缩尿，生地黄、枸杞子以滋养肾阴，杜仲、菟丝子补肾强腰，熟地黄具有促进造血、抗疲劳、提高免疫力等药理作用 [10]，生地黄能减少蛋白尿，调节免疫功能，且其凉血止血作用能缓解LN患者的血尿症状 [11]。LN急性期多表现为热毒炽盛之症，如发热、面部红斑、关节痛、咽喉痛等，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰：“阳毒之为病，面赤斑，斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。”又曰：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”故清热解毒治法在LN急性期至关重要，周师常选用白花蛇舌草、黄连、青蒿、知母、生石膏、大青叶、牡丹皮、赤芍、野菊花、蒲公英等清解热毒。
3.3. 补肾健脾 标本兼治
LN以脾肾亏虚为本，热毒为标，多夹有湿浊、阴虚、瘀血，故在治法上总体以补肾健脾、标本兼治为主。脾肾两脏对于维系人体阴阳平衡，抵御外邪有至关重要的作用，且均可调节水液代谢，《诸病源候论·水肿病诸候》曰：“水病无不由脾肾虚所为。”根据五行学说，脾土可制约肾水，脾气虚则不能制约肾水，肾虚水泛，形成水肿；肾失制约，则固摄失职，产生蛋白尿，故其本在肾，其制亦在脾，脾主运化水液有赖于肾气的蒸腾和温煦作用，而肾主水液的输布又需要脾气和脾阳的协助，周师喜用白术、茯苓、黄精、熟地黄、山药、山茱萸、黄芪、刺五加、太子参、肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天、仙茅、菟丝子等健脾补肾，夹有阴虚者用黄芪、当归、党参、沙参、知母、枸杞子、女贞子等益气养阴，夹有湿浊者用泽兰、泽泻、苍术、薏苡仁等利湿泄浊，夹有瘀血者用丹参、川芎、五灵脂、地龙、益母草等活血化瘀。
4. 验案举例
周某，女，33岁，初诊时间：2021年4月29日，病史：1年前因无明显诱因出现面部红斑伴低热于外院就诊，查蛋白尿(+++)，肾活检病理诊断：狼疮性肾炎III+V(A/C)；予以激素治疗后红斑较前缓解，蛋白尿波动在+至2+之间。现患者症见精神疲倦，乏力纳差，睡眠可，小便泡沫多，大便正常，舌红，苔黄腻，脉弦细，实验室检查：尿蛋白2+，抗核抗体1:1000，抗ds-DNA阳性，补体C3、C4降低，西医诊断：狼疮性肾炎；中医诊断：红蝴蝶疮，辩证属脾肾两虚证。西医治疗予以甲泼尼龙片、吗替麦考酚酯、硫酸羟氯喹、双嘧达莫治疗，中医治疗予以护肾排毒，健脾利湿，处方：黄芪10 g，苍术8 g，黄柏8 g，黄连8 g，薏苡仁10 g，牛膝10 g，茯苓10 g，苦参10 g，莲子10 g，芡实10 g，生地黄8 g，熟地黄8 g，酒茱萸8 g，枳壳10 g，川芎10 g，白花蛇舌草8 g，山药10 g，甘草10 g，共14剂，日1剂，水煎服，饭后温服。
2021年5月13日二诊：精神疲倦，乏力，饮食一般，睡眠可，小便泡沫多，大便正常，舌红，苔白腻，脉弦细，实验室检查：尿蛋白2+，西医治疗不变，中药处方在前方基础上减黄连、黄柏、苦参，加白术8 g，当归8 g，党参8 g。共14剂，日1剂，水煎服，饭后温服。
2021年5月27日三诊：精神疲倦、乏力较前缓解，饮食可，睡眠一般，小便泡沫较前减少，大便正常，舌红，苔白腻，脉弦细，实验室检查：尿蛋白1+，西医治疗甲泼尼龙减量，中药处方在前方基础上加夜交藤、酸枣仁。共14剂，日1剂，水煎服，饭后温服。
此后每两周规律门诊复诊，此方加减治疗3月后，患者蛋白尿转阴，乏力明显好转，随诊至今病情稳定。
按语：患者先天肾精不足，后天失养致脾虚失运证，症见精神疲倦、乏力纳差，再加上患者长期服用激素、免疫抑制剂等致使脾肾亏虚更甚，故以护肾排毒、健脾利湿之法组方，效果较好。
5. 小结
LN是一个病情复杂多变，病程较长且容易复发的难治性疾病，中医方面根据LN以脾肾亏虚为本的病机特点，在治疗过程中脾肾兼顾，可提高临床疗效，缩短病程，降低药物的毒副作用。且在辨证的过程中要结合患者自身的情况选用不同的药物进行配伍，常有较好的效果。