3~5岁儿童股骨干骨折的临床治疗

Clinical Treatment of Treating Femoral Shaft Fractures in Children Aged 3~5 Years

摘要: 股骨干骨折是小儿常见的骨折。骨折的治疗方法包括石膏固定、外固定支架、手术治疗等。不同年龄的儿童骨折治疗方式不同。对于3~5岁儿童股骨干骨折的治疗目前尚无共识，本文就其治疗进展进行综述。

Abstract: Femoral shaft fracture is one of the most common fractures in children. There are many different modes of fixation for femoral shaft fracture, including plaster fixation, external fixation and surgical fixation. Treatment modality differs by age. There is currently no consensus on the treatment of femoral shaft fractures in children aged 3~5 years, and this article reviews the progress of treatment.

1. 引言

股骨干骨折是儿童常见的创伤，约占儿童骨折的2% [1]。大多数儿童股骨干骨折发生在中段1/3处，是由于跌倒和交通事故造成 [2]，以低能量损伤多见，故多为单纯性股骨干骨折。儿童骨骼处在快速生长发育时期，由于血液循环丰富、骨膜代谢活跃，骨折断端会快速形成丰富的骨痂，有利于骨折的快速愈合。同时儿童骨骼具有很高的重塑潜力，骨骼生长可以纠正骨折残余成角及移位。因此，儿童骨折后允许一定范围的成角或移位。

目前国际上对于3~5岁儿童股骨干骨折选择非手术和手术治疗存在争议。根据2015年发布的《小儿股骨骨干骨折的治疗循证临床实践指南》显示：中等证据支持6个月至5岁儿童股骨干骨折使用人字形石膏固定，有限证据支持5岁至11岁儿童股骨干骨折使用弹柔性髓内钉治疗。石膏固定治疗费用低，可以避免手术相关并发症且不需要额外的手术来移除固定装置，是3~5岁儿童股骨干骨折治疗首选。但是，石膏固定治疗存在住院时间长且护理不便，皮肤并发症及复位丢失明显的缺点。近年来，3~5岁儿童股骨干骨折的手术治疗呈上升趋势，常见的外科治疗方式是外支架固定(EF)和弹性髓内钉固定(ESIN) [3]。外支架固定治疗手术时间短，住院时间短，患肢功能恢复快。弹性髓内钉固定治疗具有微创、并发症少、骨折愈合率高及内固定装置取出简便等特点，是目前治疗3~5岁儿童股骨干骨折的较为理想的方法。

综上所述，对于3~5岁的儿童股骨干骨折目前没有最佳的治疗方案，需结合患儿年龄、体重、损伤机制、骨折类型、家庭经济状况等综合决策。

2. 石膏固定治疗

2.1. 固定步骤

1) 在静脉复合 + 气管插管全麻下，患儿取仰卧位。2) 牵引患肢以恢复大致对线，一位助手固定骨盆，另一位助手双手握患肢膝关节及腘窝稍下方，沿股骨纵轴方向用力拔伸牵引。手术者使用成角及折顶手法矫正重叠移位后，应用按捺等手法矫正侧方移位。3) 在牵引下将伤肢髋关节外展、外旋、屈髋、屈膝(根据骨折部位调整角度)。4) 两位助手维持复位后位置，手术者进行石膏包扎固定。

2.2. 术后处理

所有病例术后第一月每周复查X片。如果发现骨折处明显成角或移位可能需要再次复位。当出现桥接骨痂且X片上看不到骨折线时，开始活动患肢，并逐渐从部分负重发展到完全负重。开始负重锻炼的时间是根据骨折类型以及X片随访的结果来决定的。后续定期间隔一个月、三个月和六个月复查X片骨折对位及愈合情况。在每次随访中，对患儿进行临床、放射学评估，并记录并发症。

2.3. 适应症

根据2015年发布的《小儿股骨骨干骨折的治疗循证临床实践指南》 [4] 建议，3~5岁股骨干骨折短缩小于2 cm可早期或即刻行石膏固定。

若短缩超过2 cm或骨折明显不稳定或伤后石膏固定不能复位者，需行皮肤牵引或者骨牵引后再行石膏固定治疗 [5] [6]。在牵引方法的选择上，有研究表明对于股骨干骨折的患儿，对于初始疼痛管理方面，侵入性骨牵引相比于单纯皮肤牵引没有明显益处 [7]，因此首选皮肤牵引。

2.4. 并发症

石膏的存在限制了对软组织损伤和皮肤完整性的接触和评估，会导致许多皮肤并发症如压疮、皮疹 [8]，甚至会出现足部下垂、皮肤脱落、骨筋膜室综合征和畸形愈合等严重并发症。

2.4.1. 皮肤并发症

一项297例学龄前股骨干骨折患儿石膏固定的研究 [8] 中，77例儿童经历了不同程度的皮肤损伤难题。其中有24名因皮肤问题在手术室进行了石膏更换，19名需要石膏修整和皮肤护理。在对114名平均年龄为3.2岁的儿童的回顾性研究中，Illgen等人记录了该人群中14.9% (n = 17)的皮肤并发症发生率。10名有皮肤并发症的儿童(58.8%)需要更换石膏，2名患者(11.6%)因皮肤破裂的严重程度需要住院进行石膏更换前的初步牵引。Cassinelli等人报告了在急诊科对145例股骨骨折进行了即时spica石膏置入治疗。在这一系列研究中，145名患者中有37名(26%)出现了皮肤相关并发症，在这一组中，16.3% (n = 6)需要更换石膏，32.4% (n = 12)需要修剪石膏。

只有1项研究调查了皮肤损伤的预测因素石膏治疗儿童的并发症。年龄较小和虐待儿童也是皮肤并发症的预测因素。年龄较小可能与孩子还没有接受过厕所培训有关。未接受过如厕培训的儿童的家长可能会从有关尿布技术和肠道护理的额外教学中受益，应鼓励他们经常更换尿布。

在这一阶段的患儿中，皮肤问题的出现和石膏固定时间超过40天有密切关系。出院前向患者重点说明和护理者注意护理是避免皮肤问题的关键。应密切观察双下肢皮肤情况，若出现过敏、起水泡等要及时处理，定时变换体位检查皮肤情况，防止压疮形成。石膏固定4~6周后据X线片提示断端骨痂生长情况决定是否拆除石膏，进行膝关节功能锻炼及负重行走。

2.4.2. 再移位

对于不稳定的骨折，石膏固定中的骨折端可能无法保持复位，骨折容易发生再移位，需多次复位甚至进行手术治疗。Brnjoš K等对4059名平均年龄为3.9 ± 1.1岁接受石膏固定(2878人)或弹性髓内钉固定(1181人)治疗股骨干骨折的患者进行调查，发现导致计划外二次手术的几率石膏固定组(227/2278)比弹性髓内钉固定组(35/1181)高3.35倍。

使用石膏治疗1至5岁可走动儿童的股骨骨折有助于患者的护理和活动。与传统的1.5条腿spica管型相比，它可以缩短管型治疗的持续时间，尤其是1至3岁的患者。单腿spica适用于小到可以在石膏中安全抬起的儿童，以及患有孤立性、闭合性、低能股骨干骨折的儿童。单腿spica治疗儿童股骨骨折≤5岁的儿童预后可靠，并发症少。通常情况下，应用后4至6周可移除铸型 [9]。

3. 手术治疗

3.1. 外固定

3.1.1. 手术方法

1) 在静脉复合 + 气管插管全麻下，患儿取仰卧位。2) 牵引骨折以恢复大致对线，透视定位骨折处，分别在骨折两侧置钉，1枚靠近骨折线，1枚在骨折远端。3) 透视确认固定钉远离骨折端和骺板约2 cm，然后手法复位恢复力线并矫正旋转移位。4) 安装外固定架。5) 完成固定后反复屈伸膝关节多次，以松解钉道周围软组织，钉道口周围用纱布覆盖。

3.1.2. 术后处理

术后每2~3 d切口换1次药至切口愈合。所有病例术后第一月每周复查X片。术后2~3周，指导患儿及家长适当活动临近关节，约4周左右开始部分负重。当出现桥接骨痂且X片上看不到骨折线时，部分负重发展到完全负重。开始负重锻炼的时间是根据骨折类型以及临床X片随访的结果来决定的。术后定期间隔一个月、三个月和六个月复查X片骨折对位及愈合情况。在每次随访中，对患儿进行临床、放射学评估，并记录并发症。骨折完全愈合时(通常在术后4至7个月之间)在全身麻醉下手术室去除固定装置。

3.1.3. 适应症

虽然越来越多的研究者认为弹性髓内钉固定是股骨干骨折的理想治疗方案，但周治国等 [10] 认为儿童股骨干骨折短缩(>2 cm)或成角(>10˚)较重时，外固定器治疗具有创伤小，骨折复位好，住院时间短，下地时间早的优势；Kong H [11] 等认为外固定架对于儿童股骨干骨折中的不稳定骨折、弹性髓内钉后再骨折、伴有良性干骺端病变的病理性骨折具有良好治疗效果。对于开放性股骨干骨折，外支架固定是一种不错的治疗选择。Hossein Aslani [12] 等发现外固定架是治疗儿童高等级开放性股骨骨折的有效方法。向杰等 [13] 认为弹性髓内钉最适用于长度稳定的儿童长骨干骨折，但是外固定架固定仍有一定的临床价值，外固定架固定主要适用于多发伤、开放性骨折、长度不稳定的粉碎性骨折和与烧伤或其他严重软组织损伤相关的骨折及伴有胸、腹、脑部复合伤的患儿。

Wright等比较了使用外固定和石膏固定治疗4岁儿童患者的疗效，发现使用石膏固定发生畸形愈合的风险较高。因此使用石膏固定时，应密切随访患者，如果影像学检查发现严重畸形应早期更换为外固定矫正。

3.1.4. 并发症

外固定支架容易出现钉眼处皮肤感染、肢体不等长、骨折愈合时间长及再骨折发生率高等风险，因此一般多用于开放性骨折患者。

钉道感染为常见并发症，文献报道发生率为13.4%~25.0%，为防止这一点，除手术时在钉尾部作紧密缝合不留空隙外，还应在术后常规静脉应用抗生素2~3 d，及时更换敷料，定时消毒针尾部。对于已经发生感染者，给予抗生素治疗即可好转。

外固定器可以提供足够的稳定性但不足以使骨愈合，可能导致愈合延迟。

此外，在一些报道中肢体长度差异(LLD)是儿童股骨干骨折手术治疗的常见并发症。然而近年的研究中，外固定治疗很少出现超过2 cm的LLD病例，这可能是由于外固定手术过程中采用闭合复位技术，没有像切开复位那样过度剥离骨膜所致。

3.2. 弹性髓内钉固定

3.2.1. 手术方法

1) 在静脉复合 + 气管插管全麻下，患儿取仰卧位，患肢外展牵引。2) 在股骨远侧干骺端切开2 cm左右的纵向切口，打入1枚弹性髓内钉至骨折断端。3) 先采用闭合复位，如复位不成功，则在骨折处皮肤做一约5 cm的小切口，直视下复位骨折断端。4) 将弹性髓内钉经骨折线推至骨折近端。5) 另一枚钉子采用相同的技术从股骨远侧干骺端远离骺板经骨折线推至骨折近端。6) 利用X光对骨折复位固定检查、确认，钉子在远端突出约0.5~1.0 cm，便于以后取出。

3.2.2. 术后处理

术后每2~3 d切口换1次药至切口愈合。所有病例术后第一月每周复查X片。术后2~3周，指导患儿及家长适当活动临近关节，约4周左右开始部分负重。当出现桥接骨痂且X片上看不到骨折线时，部分负重发展到完全负重。开始负重锻炼的时间是根据骨折类型以及临床X片随访的结果来决定的。术后定期间隔一个月、三个月和六个月复查X片骨折对位及愈合情况。在每次随访中，对患儿进行临床、放射学评估，并记录并发症。骨折完全愈合时(通常在术后4至7个月之间)在全身麻醉下手术室去除固定装置。

3.2.3. 适应症

目前普遍认为弹性髓内钉是3~5岁股骨干骨折患儿代替石膏固定的治疗方式 [14] [15]。一些研究甚至认为弹性稳定髓内钉是3岁以上儿童股骨干骨折的标准治疗方法 [16]。研究认为弹性髓内钉内固定适用于3~5岁患者的股骨干横形、短斜形、短螺旋形骨折，是不稳定股骨干骨折手术固定安全有效的选择。

3.2.4. 优点

弹性髓内钉符合儿童骨骼的生理解剖特点。儿童处于生长发育阶段，骨膜较成人厚，血供丰富，对骨骼的愈合起到极其重要的作用。弹性髓内钉根据生物力学原理和儿童骨骼特点而设计，由钛合金制成，与传统的克氏针(不锈钢)比较更强调髓內钉与髓腔的匹配程度，其独特的头部镰刀状设计有利于钉在髓腔内推进，其弹性特点能很好的适应长管状骨的髓腔。弹性髓内钉在使用前预弯成高度为峡部直径3倍的弧形，置入过程中弧形高度降低，在髓腔内通过钉头、弧顶、钉尾构成三点支撑产生弹性力矩形成支撑，矫正骨折的横向移位和成角移位并维持复位。2枚对称置入的髓内钉在髓腔内呈双弓形分布，产生交叉应力，能有效维持骨折纵向轴线，还可在骨折端产生纵向应力，促进骨愈合，有效防止骨折断端再移位。圆弧形钝性钉头便于在髓腔内旋转通过折端并顺利推进，可避免损伤骺板。髓内钉入钉点切口小，瘢痕不明显，患者对于外观的满意度高，且术中操作远离骨折端，不破坏骨折端血运，骨折愈合快。

弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折具有微创、住院时间短、骨折愈合率高、并发症少及术后功能恢复快等特点 [17] [18] [19]。Kenneth等人认为弹性髓内钉固定对于不稳定的骨折(螺旋形、粉碎性或长斜形骨折)有着理想的治疗效果。Heffernan等人 [20] 认为弹性髓内钉是治疗幼儿股骨骨折的合理选择，与石膏相比，弹性髓内钉具有较短的独立行走时间和充分的活动能力，与高能机制相关的骨折尤其适合考虑使用弹性髓内钉进行治疗。对于3~5岁儿童，弹性髓内钉固定使用髓内钉治疗可显著降低畸形愈合和LLD的发生率 [21]。

3.2.5. 并发症

髓内钉患者出现的并发症主要有取出困难、下肢不等长、骨折延迟愈合、骨折不稳定等 [22] [23] [24]。

① 取出困难，其原因与未严格遵守手术适应证和操作规范有关。通常建议将钉尾向外弯曲以便于取出，但由于保留在骨皮质外的钉尾过长或钉尾折弯角度过大，钉尾微动刺激周围骨膜、肌肉及深筋膜，这可能会导致刺激、皮肤坏死和感染，因此应避免。建议手术后髓内钉尾部保留的长度应该在1 cm左右，过短的话有可能出现取出困难 [19] [25]。建议触诊钉尾末端，以排除钉尾突出，并在弹性钉切割和弯曲后验证膝盖的自由运动 [24]。② 双下肢不等长可能是由于骨折缩短或由于损伤和充血引起的骺板刺激引起的股骨过度生长 [26]。根据Flynn的评分系统 [27]，<1 cm的腿长差异是非常好的，1~2 cm的腿长差异是令人满意的。患儿短期内可能出现过度生长，但均在1.0 cm内，随着患儿行走后改善，不会对患肢功能造成明显的影响 [17] [18] [28]。需要进行长期监测，以评估这些骨折恢复时的双下肢不等长情况 [23]。③ 骨折不稳定是由于插入的钛弹性髓内钉太窄造成的。为了避免这种并发症，建议术前仔细计划选择合适尺寸的钛弹性髓内钉，术中持续透视下检查骨折稳定性 [24]。在取出内固定时，虽然需要麻醉，但只要末端留有足够长的时间，就很容易取出。

4. 不同治疗方式的优缺点

对于3~5岁的儿童股骨干骨折，外科医生倾向于采用非手术方法(如石膏)和支持更具手术性的方法(如弹性稳定髓内钉、外固定)之间存在持续的争论。非手术入路的基本原理是股骨干的高重塑潜力，因此，美国矫形外科学会(AAOS)的指南建议3~5岁的儿童采用石膏固定。另一方面，文献描述了一些主要的并发症，如石膏固定后的严重皮肤损伤。与美国指南相反，5岁以下患者有手术治疗的趋势 [29]，一些研究建议3岁以上儿童采用外固定或弹性稳定髓内钉治疗股骨干骨折。这是基于早期活动，以避免固定的负面生理和社会影响，提高患者舒适度，避免轴向偏差或肢体长度差异。但外固定架固定术后主要并发症为钉道感染、愈合延迟、下肢不等长和再骨折。弹性稳定髓内的相关临床问题包括由于技术错误引起的进钉位置疼痛、成角畸形、下肢不等长、骨折延迟愈合、骨折不稳定等。

尽管越来越多的研究表示手术治疗效果似乎更好，但是仍有研究认为与弹性髓内钉相比而言，石膏固定股骨干骨折具有相似的良好结果和并发症发生率 [30]，弹性髓内钉固定的针道感染及疼痛问题显著，且需要再次手术取出内固定装置。Lewis R等发现与石膏固定相比，弹性髓内钉固定治疗3~6岁儿童股骨干骨折的住院时间更长，住院费用显著增加，随访时间更长，临床就诊次数更多 [30]。Jauquier N [31] 等发现对于学龄前儿童股骨干骨折，石膏固定与弹性髓内钉一样有效，甚至比柔性髓内钉更有效。

另外一些研究发现，与弹性髓内钉固定相比，外固定的手术时间明显缩短、减少了失血量和透视的频率，主要并发症发生率、术后功能无显著性差异，治疗股骨干骨折均获得满意的疗效。外固定能提供术后即刻最大的骨折稳定性。术后4~7 d，患儿即开始下地行走，术后可以部分负重或者完全负重。弹性髓内钉固定术后能完全负重的等待时间较长(平均12周)，骨折畸形愈合及延迟愈合的比例较高，且存在较多钉尾刺激症状。

对于不稳定骨折，石膏固定易发生复位丢失，而弹性髓内钉固定对于不稳定骨折治疗效果良好 [32]。弹性髓内钉较外固定有着明显更低的再骨折率。研究者们大多认为，弹性髓内钉固定的并发症都可接受或避免 [22] [25]。

5. 小结与展望

目前儿童股骨骨折治疗方法很多，在临床实践过程中需要根据儿童解剖特点、骨折类型、个体差异选择最合适的治疗方式。