以免疫抑制剂为基础的全身系统治疗在晚期肝细胞癌的应用及研究进展

Application and Research Progress of Immunosuppressive Agent-Based Systemic System Therapy in Advanced Hepatocellular Carcinoma

摘要: 自20世纪50年代起化疗开始用于肝癌的全身治疗，全身化疗是最早用于晚期原发性肝癌的内科治疗方式，在EACH研究数据公布之前，传统的全身化疗模式在晚期HCC的治疗上临床数据亟待突破。肝细胞癌的治疗在过去的几年里发生了根本性的变化。而索拉非尼的问世无疑是为肝细胞癌的全身治疗带来了里程碑式突破。近年来，免疫抑制剂治疗如火如荼，免疫检查点抑制剂(PD-1、PD-L1以及CTLA-4)对晚期肝细胞癌表现出潜在的治疗效果，为晚期HCC的治疗开启了治疗新大门。目前随着免疫抑制剂的临床研究的探索，使得越来越多的PD-1/PD-L1免疫抑制剂单药或免疫抑制剂联合疗法或与常规治疗方法相结合应用于更多晚期原发性肝癌患者，而且联合治疗的模式使得每种药物发挥最大的效益，进而实现1 + 1 > 2的临床效果，为晚期原发性肝癌的患者提高生活质量、延长生命提供了更多的可能性。

Abstract: Since the 1950s, chemotherapy has been used in the systemic treatment of liver cancer. Systemic chemotherapy is the earliest medical treatment mode used for advanced primary liver cancer. Before the release of EACH research data, the traditional systemic chemotherapy mode urgently needs to be a breakthrough in the treatment of advanced HCC. The treatment of HCC has changed radically over the last few years. The advent of sorafenib is undoubtedly a milestone in the systemic treatment of hepatocellular carcinoma. In recent years, immunosuppressant therapy has been in full swing, with immune checkpoint inhibitors (PD-1, PD-L1, and CTLA-4) acting against advanced hepatocellular carcinoma The potential therapeutic effect is shown, opening a new door for the treatment of advanced HCC. With the exploration of clinical research of immunosuppressive agents, more and more PD-1/PD-L1 immunosuppressive agent monotherapy or immunosuppressive combination therapy or combined with conventional treatment method are applied to more patients with advanced primary liver cancer, and the combination treatment mode makes each drug play the maximum benefit, thus achieve the clinical effect of 1 + 1 > 2. It provides more possibilities to improve the quality of life and prolong the life for the patients with advanced primary liver cancer.

1. 引言

原发性肝癌(primary liver cancer, PLC)简称肝癌，是全世界范围内最常见的实体肿瘤之一。在我国，PLC病因依旧不明，慢性乙型、丙型肝炎病毒感染、酒精性肝病、非酒精脂肪性肝炎、黄曲霉素等仍然是原发性肝癌的主要风险因素。近年来一项研究证实了年龄在40岁以上的男性患原发性肝癌的风险较大 [1]。另外，更值得关注的是药物性肝损、吸烟、肥胖和糖尿病等也是PLC的危险因素 [2]。我国人口仅占全球的18.4%，可肝癌年新发病例就高达到46.6万人，死亡人数达42.2万人，分别为全球的55.4%和53.9% [3] [4] [5] [6]，由此可见肝癌在我国尤其高发，我国肝癌负担不容小觑。传统上，PLC的根治性/治愈性的治疗选择包括：肝移植和手术切除。根据最新的研究资料表明：PLC患者在早期很少出现特殊或明显的症状，近80%的PLC患者就诊时已处于晚期，故仅有少数患者确诊时具有手术或肝移植的机会，再加上PLC术后5年复发率高达70% [7] [8]。使得绝大多数患者失去了治愈的机会，而且2/3的患者2年内复发肝内扩散。故全身系统治疗模式在晚期PLC患者治疗中显得尤为重要。目前肝癌的免疫抑制剂治疗已进入2.0时代：精确，联合，多样化。为了能够更详尽地了解以免疫抑制剂为基础的全身系统治疗在晚期HCC中的有效性和安全性问题，本文对免疫抑制剂在原发性肝癌治疗中的作用机制及免疫或免疫联合系统治疗的相关临床试验现状进行综述。

2. PD-1/PD-L1抑制剂介绍

PD-1 (programed cell death-1，程序性死亡受体-1)，也称为CD279，是在1992年由Yasumasa Ishida，Tasuku Honjo及其同事发现的288个氨基酸的I型膜蛋白 [9]。人类的PD-1蛋白是由PDCD1基因编码的B7-CD28共刺激因子超家族成员。PD-1是一种细胞表面受体，主要表达于活化的CD4+和CD8+ T细胞、B细胞、NK细胞、单核细胞及髓细胞 [10]。蛋白质的结构包括细胞外IgV结构域，其后是跨膜区和细胞内尾。细胞内尾部含有位于基于免疫受体酪氨酸的抑制基序和基于免疫受体酪氨酸的开关基序中的两个磷酸化位点，这表明PD-1负调节T细胞受体TCR信号。PD-1结合两个配体，程序性死亡配体1 (Programmed death ligand-1, PD-L1, B7-H1)和程序性死亡配体2 (Programmed death ligand-2, PD-L2, B7-DC)。1999年，DONG等首次报道了人类B7-H1 (B7 Homolog 1)的T细胞调节功能并参与肿瘤免疫逃逸 [11] [12]。在结构上，PD-L1与PD-L2约有40%是相同的。在分布上，PD-L1广泛表达在T细胞、B细胞、单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞、多种肿瘤细胞及一些非淋巴细胞组织上。而PD-L2的表达相对比较局限，目前仅在树突状细胞、巨噬细胞以及某些B细胞的亚类中发现，当下对PD-L1抑制剂的研究较多 [13] [14]。在正常生理情况下，组织细胞表面表达的PD-1与其配体程序性细胞死亡配体1 (PD-L1)结合后可抑制T细胞的过度增殖活化，减少PD-1阳性细胞的增殖，抑制其细胞因子的分泌，诱导细胞凋亡，以维持机体正常的免疫平衡。而在肿瘤发生发展时，T细胞上过度表达的PD-1通过干扰保护性免疫反应来促进肿瘤的增殖 [15]，此时PD-1可以减弱宿主对肿瘤细胞的免疫反应。与存在肿瘤表面及肿瘤浸润淋巴细胞表面的配体PD-L1结合可提供一种免疫抑制信号进而阻止T细胞的活化及增殖，进行负性调节免疫应答，诱导T细胞凋亡，使肿瘤细胞发生免疫逃逸，进而促进肿瘤细胞增长 [16]。

3. PD-1/PD-L1抑制剂在HCC中的应用

3.1. 一线治疗

3.1.1. Atezolizumab联合Bevacizumab

PD-1/PD-L1抑制剂能够提高肿瘤对抗血管生成治疗的敏感性，提高抗血管生成的疗效，而抗血管生成能够促使肿瘤血管正常化，重塑肿瘤微环境，从而提高免疫疗法的效果，故免疫联合靶向治疗起到“1 + 1 > 2”的作用。在2018年ASCO大会上首次公布了Atezolizumab联合Bevacizumab一线治疗HCC的Ib期研究初步结果 [17]，在疗效可评估21例患者的ORR为62%。2019年11月欧洲肿瘤内科学会亚洲大会(ESMO-ASIA)上报道了IMbrave 150研究(NCT03434379) [18] 数据结果。结果显示：与索拉非尼组相比，联合治疗组在OS和PFS方面均取得较好的效果，联合治疗组ORR为27.3%、DCR 11.9%，显著高于索拉非尼组的ORR 11.9%及DCR 55%。在安全性方面，联合治疗组≥3级TRAE发生率38%，而索拉非尼组为46%。该研究进一步证明联合治疗组较索拉非尼组而言普遍耐受性良好且毒性可管理。在2020年初EASL肝癌峰会上，进一步报告了中国患者的亚组数据 [19]，结果显示：联合治疗组的mOS尚未达到，索拉非尼组mOS为11.4个月；mPFS分别为5.7个月和3.2个月。可以看到，对于预后相对更差的中国晚期肝细胞癌患者，联合治疗组比索拉非尼组具有更好的OS及PFS。在2020版肝癌NCCN指南中，Atezolizumab联合Bevacizumab治疗模式成为晚期HCC一线治疗，标志着晚期HCC已进入靶向联合免疫治疗探索的新时代。

3.1.2. Sintilimab联合Bevacizumab

Sintilimab联合Bevacizumab用于晚期肝癌一线治疗，2020年9月28日的一项随机、对照、开放的多中心III期临床研究(ORIENT-32)中，分析达到主要研究终点。这是全球首个达到主要研究终点的PD-1抑制剂联合治疗用于晚期肝癌一线治疗的III期研究。研究共纳入571例未经系统治疗的不可切除中国肝癌患者，按照2:1的比例随机接受Sintilimab (200 mg，静脉注射，Q3w) + Bevacizumab (15 mg/kg，静脉注射，Q3w)或Sorafenib (400 mg, po, bid)治疗。主要研究终点方面，联合治疗组的OS显著优于索拉非尼组，中位OS在联合治疗组未达到，索拉非尼组为10.4个月；联合治疗组的PFS也显著优于索拉非尼，中位PFS分别为4.5个月和2.8个月(HR = 0.567, 95% CI 0.457~0.704, P < 0.0001)。联合治疗组的ORR也显著高于索拉非尼组，以RECIST v1.1标准评估，两组ORR分别是20.3%和4.1%；以mRECIST标准评估，两组ORR分别是23.4%和7.1%。这项研究改变了国内晚期HCC的一线标准治疗格局。

3.1.3. Lenvatinib联合Pembrolizumab

KEYNOTE-524研究 [20] 是一项Ib期开放性、单臂、多中心研究，该研究旨在探索Lenvatinib联合Pembrolizumab在治疗不可切除晚期HCC患者的安全性和有效性。2019年ESMO报道了该研究的最新结果，根据mRECIST标准评价，在可评估的67例患者中ORR、mPFS、mOS分别为46.3%、9.7个月、20.4个月，表明了Lenvatinib联合Pembrolizumab治疗晚期HCC具有较好的安全性和有效性，而且应答持续存在，但由于本研究样本量少，结论还需进一步研究证明。目前一线治疗晚期HCC患者的III期临床试验(LEAP-002)正在进行中，该研究旨在评估Lenvatinib联合Pembrolizumab对比Lenvatinib联合安慰剂的安全性及疗效性，期待其阳性结果。

3.1.4. Lenvatinib联合Nivolumab

在2020年ASCO-GI上汇报了Study117的初步研究结果，该研究是一项Ib期研究，旨在评估Lenvatinib联合Nivolumab一线治疗不可切除的HCC患者的耐受性和安全性。结果显示：根据mRECIST评估标准，Lenvatinib联合Nivolumab ORR达76.7%，DCR为96.7%，临床获益率为83.3%。相比于Lenvatinib联合Pembrolizumab，而Lenvatinib联合Nivolumab治疗具有更好的疗效。

3.1.5. Camrelizumab联合奥沙利铂为主的系统化疗

奥沙利铂可诱导肿瘤细胞发生免疫原性死亡，可能提高PD-1单抗的疗效。因此，化疗与PD-1单抗的联合治疗可能会给肝细胞癌患者带来更好的临床效果。一项前瞻性、单臂、两组全国多中心II期临床研究 [21] 指出Camrelizumab联合FOLFOX4方案(氟尿嘧啶 + 亚叶酸钙 + 奥沙利铂)/GEMOX方案(吉西他滨 + 奥沙利铂)在治疗晚期肝细胞癌/胆道肿瘤中具有协同作用。结果显示：在34例可评估晚期HCC患者中的ORR为26.5%，DCR为79.4%，mTTP和mPFS均为5.5个月，其中85.3%的晚期HCC患者发生3/4级TRAE主要与化疗相关。根据进一步研究显示，对于既往接受过Sorafenib治疗的晚期HCC患者二线可选用Camrelizumab联合FOLFOX4。目前，国内已开展Camrelizumab联合FOLFOX4化疗对比Sorafenib/FOLFOX4一线治疗晚期HCC的III期临床研究。

3.1.6. Camrelizumab联合Apatinib

Camrelizumab是中国首个获批肝癌适应症的PD-1抑制剂。一项开放、多队列、多中心的Ib/II期临床试验(NCT03092895) [22]，该试验共纳入28例采用Camrelizumab联合Apatinib靶向治疗和/或全身系统化疗失败或不可耐受的晚期HCC的患者。结果显示：确认的ORR为10.7%，DCR为67.9%，mTTP和mPFS均为3.7个月。共16例患者死亡，12例仍在进行生存随访，mOS是13.2个月。6个月OS率为85.7%，12个月的OS率为63.9%。26例患者发生≥3级TRAEs，最常见的是高血压其中有9例，5例中性粒细胞计数下降，4例血小板计数下降。对于晚期HCC患者，采用Camrelizumab联合Apatinib治疗安全性可控，初步显示良好的有效性，但对比此前的单药Apatinib研究，联合治疗并没有增加ORR率，令人遗憾。一项有关Camrelizumab联合Apatinib对比Sorafenib一线治疗晚期HCC的开放、随机、对照、国际多中心的III期临床试验(NCT03764293)也正在积极招募患者中。

3.2. 二线治疗

3.2.1. Nivolumab

自2014年美国食品药品监督管理局批准O药上市以来，O药陆续被批准应用于黑色素瘤、转移性NSCLC等多种癌种中 [23] [24] [25] [26]。Nivolumab是一种完全人源化的单克隆抗体，可靶向结合PD-1，从而干扰免疫检查点信号传导并恢复抗肿瘤T细胞活性 [27]。CheckMate-040研究 [28] 是一项开放标签、多中心，包含两个队列研究，该研究纳入Sorafenib耐药或不能耐受Sorafenib治疗的晚期HCC患者262例伴或未伴HCV或HBV感染，剂量递增组48例给予Nivolumab (0.1~3.0 mg/kg，静脉注射，Q2W)和剂量扩展组214例给予Nivolumab (3 mg/kg，静脉注射，Q2W)。结果显示：该项1/2期研究的ORR为15%~20%，DCR达58%~64%，且疗效持续时间久。进一步随访表明：未接受Sorafenib治疗的晚期HCC患者，采用Nivolumab单药治疗，其mOS长达28.6个月；而接受过Sorafenib治疗的患者，二线治疗的mOS也达到15.6个月。2017年9月23日基于以上研究成果Nivolumab已获得FDA有条件地批准用于肝细胞癌二线治疗的适应证。2019年9月ESMO会议上报道了一项随机、对照、国际多中心Ⅲ期临床试验(NCT02576509) [29]，该研究旨在评估Nivolumab对比Sorafenib治疗无法切除的晚期HCC患者的临床疗效和安全性。结果显示：Nivolumab组和Sorafenib组的OS分别为16.4个月和14.7个月，Nivolumab组安全性高于Sorafenib组，3/4级治疗相关不良事件发生率低分别为22%、49%，分析可得，Nivolumab相比于Sorafenib安全性及耐受性好。

3.2.2. Pembrolizumab

Pembrolizumab是特异性的重组单克隆人免疫球蛋白IgG4抗体。自2015年7月K药获得EMA批准上市以来，又被批准用于肝细胞癌(HCC)、黑色素瘤、非小细胞肺癌(NSCLC)、胃癌等多个癌种中。KEYNOTE-224研究 [30] 是一项单臂II期、开放标签、多中心，旨在评估Pembrolizumab单药治疗既往接受Sorafenib治疗的晚期HCC的疗效性及安全性。结果显示：ORR为17%，其中有1例患者CR，17例患者PR，46例患者SD；mPFS为4.9个月，mOS为12.9个月，6个月的PFS和OS率分别为43.1%和77.9%，1年PFS和OS率分别为28%和54%。基于以上研究结果，2018年11月9日美国FDA有条件批准Pembrolizumab可用于晚期HCC的二线治疗。随后Pembrolizumab开展了KEYNOTE-240研究 [31]，该研究是随机的、国际多中心的、确证性的Ⅲ期临床研究，该研究却未能达预设的终点。但是，从OS和ORR角度看，KEYNOTE-240研究和KEYNOTE-224研究的结果基本保持一致。目前KEYNOTE-394研究正在进行生存随访，该研究为Pembrolizumab二线治疗晚期肝细胞癌患者的关键性III期临床研究，期待最终的研究结果。

3.2.3. Camrelizumab

Camrelizumab是我国自主研发并在国内首个获批HCC适应证的PD-1抑制剂。目前已在复发或难治性霍奇金淋巴瘤的治疗中获批 [32]。2018年ESMO大会上，公布了II期临床研究(NCT02989922)的中期数据 [33]。该临床研究是前瞻性、随机、平行对照、全国多中心探索Camrelizumab二线治疗中国晚期HCC患者研究。该研究共纳入220例患者，按照1:1的比例，随机给予Camrelizumab (3 mg/kg，静脉注射，Q2W/Q3W)治疗。结果显示，Q2W组与Q3W组的ORR分别为11.0%和16.7%，6个月OS率为76.1%和74.1%，2组的有效性相似，将2组患者合并后总DCR为44.7%。基于以上研究结果，在2020年3月4日Camrelizumab获得我国CDE审核通过，批准用于HCC二线治疗。

3.2.4. Camrelizumab联合Apatinib

Camrelizumab联合Apatinib显示出较好的前景。在I期研究 [34] 中，纳入至少经过标准一线治疗失败HCC患者接受Camrelizumab (200 mg，静脉注射，Q2W)联合Apatinib治疗。Apatinib剂量爬坡(125 mg、250 mg、500 mg口服，每天1次)后，确定了扩展组250 mg的联合剂量。16例可评价患者ORR为50%，DCR 93.8%，mPFS为5.8个月。从数据上看，联合治疗与Camrelizumab单药治疗比较，其疗效明显提高，RCCEP发生率降低(<10%)。目前，Camrelizumab联合Apatinib治疗晚期HCC的II期研究已完成入组，与Sorafenib一线治疗对比的国际多中心III期研究相继开展。此外，2019年ASCO报道的Ia/b期研究中，德瓦鲁单抗联合雷莫芦单抗对于治疗进展后HCC患者(28例)的ORR为11%，mPFS和mOS分别为4.4个月和10.7个月 [35]。

3.2.5. Nivolumab联合Ipilimumab

2019年ASCO年会上报告了Nivolumab联合Ipilimumab二线治疗晚期HCC的II期CheckMate-040研究 [36] 结果。旨在评估Nivolumab联合Ipilimumab对晚期HCC患者的疗效，该研究共纳入了既往接受过索拉非尼治疗的患者148例，按1:1:1分为三组：A组为Nivolumab (1 mg/kg，静脉注射，Q3W)联合Ipilimumab (3 mg/kg，静脉注射，Q3W)，4次；B组为Nivolumab (3 mg/kg，静脉注射，Q3W)联合Ipilimumab (1 mg/kg，静脉注射，Q3W)，4次；C组为Nivolumab (3 mg/kg，静脉注射，Q2W)联合Ipilimumab (1 mg/kg，静脉注射，Q6W)；A、B两组随后进入Nivolumab (240 mg，静脉注射，Q2W)固定剂量，所有患者均治疗至疾病进展或毒性不可耐受。结果显示：3组疗效对比显示，各组的ORR、mDOR、DCR相似，各组均一致获得较高的ORR。A组、B组及C组的mOS分别为22.8个月、12.5个月、12.7个月，24个月的OS率分别为48%、30%和42%。其中A组患者连续用药4周后序贯维持治疗OS最优，mOS达到22.8个月，30个月的OS高达44%。安全性分析：Nivolumab联合Ipilimumab的耐受性良好，最常见的TRAE为瘙痒和皮疹；3~4级不良反应较少，且可逆可控。该研究结果首次证实了Nivolumab联合Ipilimumab在晚期HCC中疗效显著且安全性可控。

4. 综上所述

晚期肝细胞癌的全身系统化疗及分子靶向药物已到达治疗瓶颈且单药治疗的有效率均偏低。寻找恰当的联合治疗方案是现在及未来研究的热点。特别免疫联合抗血管靶向治疗策略，有临床研究表明：PD-1/PD-L1抑制剂能够提高肿瘤对抗血管生成治疗的敏感性，提高抗血管生成的疗效，而抗血管生成能够促使肿瘤血管正常化，重塑肿瘤微环境，提升免疫疗法的效果 [37]。但最佳联合策略和联合治疗药物仍有待进一步探索。免疫联合治疗带来疗效提高的同时，不良反应也明显增加，在临床治疗中应更加谨慎，仍需在探索中前行。未来系统治疗策略将有更多选择，在探索新药的同时，如何合理序贯应用有效的药物发挥最大获益，如何联合不同治疗手段发挥协同作用，如何筛选优势人群实现更精准个体化治疗，是未来思考和研究的方向。虽然免疫抑制剂治疗模式或免疫联合治疗模式已经取得了许多令人振奋的临床结果，但仍处于研究的早期阶段，未来还有很长的路要走。