1. 引言
白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他非造血组织和器官，抑制正常造血功能。白血病患者第一阶段治疗主要以化疗为主，临床上多选用经外周中心静脉置管输注化疗药物。经外周中心静脉置管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters, PICC)输液法是由周围静脉穿刺置管，并将导管末端置于上腔静脉中下1/3或锁骨下静脉进行输液的方法 [1] 。此法具有适用范围广、创伤小、操作简单、保留时间长等优点，但PICC置管仍属于有创操作，其置管后的出血等并发症也不容忽视 [2] 。有文献报道，穿刺点持续渗液和渗血(>3 d)是PICC置管后最常见的并发症，其发生率为24.1% [3] ，有出血倾向的患者局部渗血率可达100% [4] ，白血病患者常合并血小板低下和凝血功能异常，出血倾向明显，而出于治疗目的的需要，常急需置入PICC导管进行化疗。山东省某三甲医院于2022年5月为一例急性淋巴细胞白血病患者成功置管后出现穿刺点长时间渗血，经精心护理，于1周后成功止血，现报道如下。
2. 临床资料
患者，男性，15岁，诊为急性淋巴细胞性白血病1月半，拟再次化疗，于2022年5月23日收入我院血液科。患者一般情况可，营养良好，神志清楚，精神好，自主体位，查体合作，入院后完善相关辅助检查，血常规 + 血型–急查：白细胞15.62 × 109/L，血红蛋白94 g/L，血小板计数23 × 109/L，ABO血型为B型。凝血功能障碍、血小板低下是PICC置管相对禁忌证，为预防出血，于2022年5月23日16时05分至16时35分输注B型RH阳性血小板1治疗量，无发热、皮疹、胸闷、呼吸困难等不良反应。行输血后评估：患者全身未见新鲜出血点，输注有效。为进一步实行化疗，家属知情同意后于5月24日行经B超于左侧肘上贵要静脉穿刺中心静脉置管术，使用美国巴德公司提供的4Fr单腔硅胶导管，穿刺过程顺利，穿刺置管长度为41 cm，穿刺成功后常规行X线摄片，提示导管头端位于第9后肋，术后给予常规健康指导。置管后24小时首次换药 [5] ，调整导管置管长度为39 cm。5月25日患者左侧上肢PICC置管处开始出现渗血，渗血时间长达1周，渗血面积 > 2 cm × 2 cm，渗透敷料，每日需要更换敷料多次，参照余娟 [6] 等文献资料，判定患者Ⅳ级渗血，临床认真分析此患者PICC渗血原因，并及时指导患者家属长时按压，采用凝血酶、藻酸盐敷料、冰敷、云南白药等针对性的护理措施。经精心护理1周后成功止血，穿刺点处未见渗血。
3. 护理
3.1. 出血倾向的识别与观察
该患者血小板低下，监测患者血小板和凝血功能动态变化情况，并注意观察患者皮肤、口腔、牙龈、PICC穿刺处等出血倾向，当患者突然出现意识改变、呼吸困难，甚至休克时，要考虑颅内出血发生，需立即报告医生处理。该患者无明显出血反应，于置管后第二日出现穿刺点渗血。
3.2. 渗血的护理
置管后第二日上午，给予患者首次换药，根据胸片报告，调整导管长度为39 cm，将两块6 × 8 cm无菌纱布折成2 × 2 cm重叠置于穿刺点处固定。下午患者穿刺点处出现渗血，纱布敷料全部浸湿，穿刺处渗血不止，沿PICC管壁流出。给予及时更换敷料，严格按照消毒法换药，穿刺点按压10分钟后患者仍然渗血，给予PICC局部凝血酶外用止血，再把两块无菌纱布叠成2 cm大小覆盖穿刺点，用3M透明敷料常规固定导管，外加自粘弹力绷带进行4 h的加压之后需稍放松。并告知家属协助患者继续按压，禁止置管侧过度活动和热敷，避免再次出血。查血常规：白细胞21.55 × 109/L，血红蛋白74 g/L，血小板计数9 × 109/L，为纠正凝血及出血，与患者家属沟通后于当日成功输注B型RH阳性血浆400 ml、血小板1治疗量，患者无不良反应，行输血后评估，患者全身未见新鲜出血点，输注有效。
置管后第三日，患者PICC置管处仍有渗血，纱布敷料全部浸湿。给予更换敷料，穿刺点按压5分钟后仍有少量渗血，外用凝血酶止血，折叠两块纱布垫为2 × 2 cm大小加藻酸盐敷料固定，外加自粘弹力绷带进行加压4 h。藻酸盐敷料主要成分为藻酸盐，是在海藻中提取的天然多糖碳水化合物，为一种天然纤维素，还含有15%的羧甲基纤维素钠(Carboxymethylcellulose Sodium, CMC)，与皮肤具有亲和力，能够有效保护周围组织及创面；同时藻酸盐敷料可大量、垂直、快速吸收渗血渗液，促进肉芽组织生长并形成凝胶；还可通过离子交换机制释放钙离子，钙离子大量聚集可使创面快速止血 [7] 。更换敷料后严密观察患者穿刺点的渗血情况，渗血直径超过1 cm及时进行换药，24 h内患者共换药3次，叮嘱患者置管肢体不可进行剧烈活动。患者查血常规：白细胞18.01 × 109/L，中性粒细胞绝对值9.36 × 109/L，血小板计数10 × 109/L。凝血功能四项 + D二聚体：活化部分凝血酶原时间50.5秒，凝血酶时间21.2秒，患者血小板极少，凝血功能差，出血风险高，遵医嘱于当日成功输注冷沉淀9U、血浆400 ml、血小板1治疗量，患者未见出血点，输注有效。
置管后第四日上午，患者置管处依旧渗血，纱布敷料浸湿。经查阅相关文献，于置管处覆盖2粒云南白药胶囊粉末，云南白药具有活血化瘀、解毒消肿、止血止痛等功效，研究 [8] 指出，云南白药在置管处局部外敷可减少穿刺点处渗血。处理完毕后，给予患者冰袋间断外敷，局部冰敷可以使局部血管收缩，减慢血流速度，有利于穿刺点止血。当日下午，患者纱布敷料再次浸湿，通过查阅文献，将纱布折成小块，抽取5只肾上腺素浸透，然后按压在穿刺点处固定。肾上腺素能激动α、β两类受体，对血管有收缩作用，增加外周阻力，减少出血 [9] 。查血常规：白细胞14.08 × 109/L，血红蛋白67 g/L，血小板计数7 × 109/L。凝血功能四项 + 二聚体：APTT比率1.3，凝血酶时间21.4秒，D二聚体2.92 mg/L。患者血小板极低，于当日输注血浆600 ml、血小板2治疗量，患者出血较前明显减轻。
置管后第五日，患者左侧上肢PICC置管处未见明显渗血，查血常规：白细胞8.13 × 109/L，血红蛋白64 g/L，血小板计数7 × 109/L。凝血功能四项 + D二聚体：活化部分凝血酶原时间36秒，凝血酶时间21.4秒。患者血小板仍极低，出血风险大，于17时08分至17时35输注血小板1治疗量，输注有效。
置管后第六日，复查血常规：白细胞5.96 × 109/L，血红蛋白67 g/L，血小板9 × 109/L。凝血功能四项 + D二聚体：APTT比率1.3。与患者家属再次沟通后病情同意后于5月30日15时55分至16时25分血小板1治疗量输注。
置管后第七日，患者PICC穿刺处少量渗血，再次给予肾上腺素2支，局部按压止血，查血常规：白细胞3.31 × 109/L，中性粒细胞绝对值1.82 × 109/L，血红蛋白69 g/L，血小板计数7 × 109/L。凝血功能四项 + D二聚体：APTT比率1.25。继续联系血小板1治疗量输注，并继续血浆400 ml预防出血治疗，经以上处理，PICC穿刺处未再渗血。
3.3. 心理护理
每日观察患者PICC处是否渗血以及护理措施实施后的效果，针对患者每日的具体情况给予健康指导，讲解PICC置管后的注意事项及常见并发症，安抚患者，以聊天的形式了解患者每日的心理状态，开展知识讲座，组织病友聚会，以正面案例鼓励患者。患者的情绪状态与持续渗血有关 [10] ，应加强PICC置管教育，提高患者PICC治疗认知水平，积极与患者进行有效沟通，以化解其焦虑、抑郁情绪，提高PICC治疗依从行为。
3.4. 饮食护理
患者自诉饮食睡眠差，可能与化疗及PICC渗血有关，遵医嘱给予止吐、保肝、利尿等对症处理。每日记录患者出入量，告知患者家属协助患者多饮水，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，加强营养，增强机体抵抗力，多吃新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。
4. 体会
随着PICC的普及和应用，PICC导管已成为病情危重患者长期使用、安全有效的静脉输液通路，但置管后仍存在着穿刺点渗血、渗液、感染及血栓等并发症的风险。此例患者血小板低下，增加了出血的风险，虽然有文献表明，对患有严重血小板减少症的患者如给予充分表面压迫，可在没有血小板支持的情况下进行骨髓抽取和活组织检查 [11] [12] 。但也有研究发现，血小板计数与PICC置管渗血发生呈负相关，PLT × 109/L < 50是诱发PICC置管出血风险的独立危险因素 [13] 。且PICC置管后早期穿刺点持续渗血导致频繁换药会增加疼痛和感染的风险 [14] 。护理人员应熟练掌握患者PICC穿刺后渗血的原因，并制定一套全面、有效的止血方案，做到有理可依，避免不必要的慌乱。针对穿刺点渗血的护理措施包括 [15] [16] [17] ：置管前评估；术前输注血小板；改良扩皮送鞘法；止血材料的选择，如藻酸盐敷料、藻酸钙敷料、明胶海绵、巴曲酶等；气囊压迫止血；自粘弹力绷带；局部冰敷等。从置管技术的改进、穿刺敷料的选择、加压止血方法的应用，以及对患者的观察与护理等，护理人员需根据患者的具体情况制定个性化的措施，对穿刺点渗血进行有效的管理，减少并发症发生，提高病人舒适度及满意度，减轻护士的工作量。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。