摘要: 目的：系统评价安宁疗护对老年痴呆患者影响效果。方法：计算机检索从建库至今期间PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library及维普数据库、万方数据库、知网和中国生物医学数据库中关于安宁疗护影响老年痴呆患者的随机对照试验(RCT)。采用RevMan5.4.1软件进行Meta分析。结果：最终纳入8项研究，干预组951例，对照组960例。Meta分析结果显示，安宁疗护可以减少痴呆患者的激越行为[WMD = −5.28, 95%CI (−10.34, −0.23), P = 0.04]，提高生活质量[WMD = −2.49, 95%CI (−4.60, −0.39), P = 0.02]，减轻疼痛[WMD = −1.42, 95%CI (−2.71, −0.14), P = 0.03]。结论：应用安宁疗护能有效改善痴呆患者的激越和疼痛，提高生活质量。
Abstract:
Objective: To systematically evaluate the effect of hospice care on senile dementia patients. Methods: The randomized controlled trials (RCTs) on the influence of hospice care on senile dementia patients in PubMed, EMBASE, web of science, Cochrane Library, VIP database, Wanfang database, HowNet and China biomedical data-base were searched by computer. Revman 5.4.1 software was used for meta-analysis. Results: Eight studies were finally included, 951 in the intervention group and 960 in the control group. The re-sults of meta-analysis showed that hospice care could reduce the agitation behavior of dementia pa-tients [WMD = −5.28, 95%CI (−10.34, −0.23), P = 0.04], improve the quality of life [WMD = −2.49, 95%CI (−4.60, −0.39), P = 0.02], and alleviate pain [WMD = −1.42, 95%CI (−2.71, −0.14), P = 0.03]. Conclusion: The application of palliative care can effectively improve the agitation and pain of de-mentia patients and improve their quality of life.
1. 引言
痴呆是以认知功能损害、工作和生活能力下降、行为改变为主要临床表现的一种不可逆的慢性、进行性且最终致命的神经退行性疾病 [1]。伴随世界人口老龄化进程的不断推进，全球约有5000万人被明确诊断为痴呆，预计在2040年将突破8400万人 [2]。老年痴呆不仅干扰患者自身生活状况，也给患者家属和整个经济社会的医疗水平带来巨大挑战。安宁疗护被定义为缓解疼痛和其他症状、支持生活质量并专注于患有严重晚期疾病的患者及其家人的护理 [3]，能够有效改善痴呆结局 [4]。目前国内外已开展了大量关于安宁疗护对老年痴呆患者的干预研究 [5]，但国内暂未出现关于此类研究的系统评价。因此，本研究收集了从建库至今期间国内外相关的随机对照试验，通过Meta分析评价安宁疗护对老年痴呆患者的干预，旨在为今后老年痴呆患者护理工作制定提供循证依据。
2. 资料与方法
2.1. 文献纳入与排除标准
2.1.1. 纳入标准
依据PICOS原则：
1) 研究对象须确诊为痴呆，年龄须≥60岁，男女均可；2) 研究类型为随机对照试验；3) 干预措施为实验组实施安宁疗护，对照组采用常规护理；4) 研究内容为安宁疗护对老年痴呆患者激越行为、生活质量和疼痛程度的影响，结局指标含有CMAI、QUALID和PAINAD评分值。
2.1.2. 排除标准
1) 研究数据重复或无法利用；2) 实验组和对照组基线不平衡，差异大；3) 安宁疗护的会议记录、综述与指南；4) 患者合并其他严重疾病，无法取得合作；5) 非中英文文献或无法获取全文。
2.1.3. 结局指标
本研究的结局指标是1) 激越问卷(Cohen-Mansfield Agitation Inventory, CMAI)得分越高表示患者的激越症状越明显；2) 晚期痴呆患者生活质量量表(Quality of Life in Late-stage Dementia, QUALID)得分越高表示患者的生活质量越差；3) 晚期老年痴呆症疼痛评估量表(Pain in Advanced Dementia, PAINAD)得分越高表示患者的疼痛程度越高 [6]。
2.2. 检索策略
本研究检索时限从建库至今，来自于PubMed、Cochrane Library、Embase、Wed of Science、中国生物医学文献数据库、万方数据库、知网和维普数据库的相关文献。检索的英文检索词：(“Dementia OR Alzheimer’s disease AND palliative care OR terminal care OR hospice care AND randomized controlled trial”)；中文检索词：(“老年痴呆OR阿尔兹海默症OR阿尔茨海默病AND舒缓疗护OR姑息护理OR临终护理OR临终关怀OR安宁疗护AND随机”)。检索式以PubMed为例，见图1。
Figure 1. PubMed’s literature search strategy
图1. PubMed的文献检索策略
2.3. 文献筛选与资料提取
将以上关键词输入数据库检索，后利用Noteexperss文献管理软件整理，剔重；再阅读标题摘要，删去不符合的；最后阅读全文，按照纳排标准严格筛选，再交叉核对得到最终纳入的文献。2位研究人员筛选与提取资料，将关键信息分门别类，如：作者、题目、时间、国家、样本量、具体干预和结局指标。
2.4. 文献质量评价
2位研究人员以Cochrane偏倚风险标准评价纳入的所有文献，内容包括：1) 是否任意分配；2) 是否分配隐匿；3) 是否做到“三盲”；4) 结局是否齐全；5) 有无选择性报告；6) 有无其他偏差。结果共分为A、B、C三个级别，若全部为低风险质量评价为A级；部分低风险为B级；各项未达到为C级。A级质量最高，C级质量最低，B级居中。本研究只采用A级和B级的文献。如果出现两者意见不统一情况，则向第三位研究者，如研究生导师等咨询后再做决断。
2.5. 统计学方法
采用RevMan5.4.1统计软件进行本次Meta分析。本研究主要采用激越行为量表(CMAI)、晚期老年痴呆症疼痛评估量表(PAINAD)和晚期痴呆患者生活质量量表(QUALID)测评结局指标，由于评分属于连续性变量，故用加权均数差(WMD)及其95%置信区间(CI)表示。采用RevMan5.4.1统计软件自带方法判断各研究结果间的异质性，用I2统计量以及相应的P值来表示，若各研究结果间无统计学异质性(P ≥ 0.1，I2 < 50%)，采用固定效应模型进行分析；如果研究间具有异质性(P < 0.1, I2 ≥ 50%)，选择随机效应模型进行Meta分析，进一步通过亚组分析或敏感性分析等方式进行处理，或只行描述性分析。
3. 结果
3.1. 文献检索结果
本研究最先共得到941篇相关文献。选用EndnoteX9软件剔重后得到799篇文献；初筛后得到文献114篇；再剔除因种种原因无法获得全文的得到29篇，再根据纳排标准；最终纳入研究的有8篇文献。具体流程见图2。
Figure 2. Literature screening flowchart
图2. 文献筛选流程图
3.2. 纳入文献的基本特征
纳入的8篇文献发表于2007~2021年，研究分别来自荷兰 [7]、澳大利亚 [8]、美国 [9]、中国 [10] [11] 和英国 [12] [13] [14]。共纳入1911名老年痴呆患者，其中实验组951名，对照组960名。基本特征见表1。
Table 1. Basic features of the included studies
表1. 纳入研究的基本特征
注：T：干预组；C：对照组；① CMAI评分；② QUALID评分；③ PAINAD评分。
3.3. 纳入研究的方法学质量
研究人员严格按照Cochrane偏倚风险评估工具标准对所有文献评价。具体质量学结果见图3。
Figure 3. Bias risk map for inclusion
图3. 纳入文献的偏倚风险图
3.4. Meta分析结果
3.4.1. 安宁疗护对老年痴呆患者激越行为影响
5项研究 [8] [10] [11] [12] [13] [14] 都检测了安宁疗护对老年痴呆患者激越行为的影响。共1098例，其中实验组536例，对照组562例。合并结果显示有异质性(P = 0.07, I2 = 54%)，采用随机效应模型进行Meta分析[WMD = −2.22, 95%CI (−4.26, −0.17), P = 0.03]。见图4。采用敏感性分析，剔除1项 [13] 异质源后，各研究间无显著异质性，采用固定效应模型分析[I2 = 7%, WMD = −0.83, 95%CI (−1.14, −0.52), P < 0.00001]，结果表明实验组优于对照组，即有理由认为安宁疗护对减少老年痴呆患者的激越行为有帮助。见图5。
Figure 4. Forest plot of CMAI score of two groups before removing heterogeneous sources
图4. 去异质源前两组CMAI评分森林图
Figure 5. Forest plot of CMAI score of two groups after removing heterogeneous sources
图5. 去异质源后两组CMAI评分森林图
3.4.2. 安宁疗护对老年痴呆患者生活质量的影响
4项 [7] [8] [11] [12] [13] 研究都检测了安宁疗护对老年痴呆患者生活质量的影响。共513例，其中实验组271例，对照组248例。合并结果显示有异质性(P = 0.07，I2 = 57%)，用随机效应模型进行Meta分析[WMD = −2.93, 95%CI (−5.88, 0.01), P = 0.05]。见图6。采用敏感性分析，剔除1项 [7] 异质源后，各研究间无异质性，采用固定效应模型分析[I2 = 0%, WMD = −4.91, 95%CI (−5.93, −3.89), P < 0.00001]，结果表明实验组优于对照组，即有理由认为安宁疗护对提高老年痴呆患者的生活质量有帮助。见图7。
Figure 6. Forest plot of QUALID score of two groups before removing heterogeneous sources
图6. 去异质源前两组QUALID评分森林图
Figure 7. Forest plot of QUALID score of two groups after removing heterogeneous sources
图7. 去异质源后两组QUALID评分森林图
3.4.3. 安宁疗护对老年痴呆患者疼痛状况的影响
3项 [9] [11] [13] 都检测了安宁疗护对老年痴呆患者疼痛状况的影响。共249例，其中实验组124例，对照组125例。合并结果显示没有异质性(P = 0.35, I2 = 6%)，用固定效应模型进行Meta分析[WMD = −1.76, 95%CI (−2.17, −1.35), P < 0.00001]。见图8。结果表明实验组优于对照组，即有理由认为安宁疗护对减轻老年痴呆患者的疼痛有帮助。
Figure 8. Forest plot of PAINAD score
图8. PAINAD评分比较的森林图
3.5. 发表偏倚
因本研究各结局指标纳入的文献数不足10篇，故未做漏斗图检验其发表敏感性。
4. 讨论
4.1. 纳入研究的方法学质量分析
本研究纳入的8 [7] - [14] 篇文献，质量等级共2种，分别为“A”或“B”，其中3项质量等级为“A”的文献 [12] [13] [14]，5项质量等级为“B”的文献 [7] [8] [9] [10] [11]，文献总体质量尚可。
4.2. 安宁疗护能够改善老年痴呆患者激越行为
本研究显示，安宁疗护可以降低老年痴呆患者的激越行为，与叶红丽 [15]、陆艳菊 [16] 的研究结果一致。研究表明90%的痴呆症患者在病情发展过程中会出现神经精神症状 [17]。其中躁动症状在中重度痴呆患者中尤其常见，这些症状的横断面患病率超过50% [18]。激越不仅增加住院患者的痛苦，还加重家庭和专业护理人员的负担 [19]，减少躁动等不良神经症状尤为重要。综合的以人为中心的安宁疗护可以针对个性化需求减少疾病带来的焦虑躁动，并有助于保持人格 [20]，促进患者个人价值感的恢复。临床护理人员应做好相关的专业疗护培训，确保注重患者的情绪波动，针对性提供专业合理的个性化指导，协助其减轻躁动和激越，帮助和维持良好的精神状况。
4.3. 安宁疗护能够提升老年痴呆患者生活质量
本研究显示，安宁疗护可以帮助老年痴呆患者生活的更加优质，提高生存质量水平。与Jennifer等 [21] 的研究结果一致。由于痴呆症的渐进性，痴呆症患者的生活质量受到严重影响，患者生活质量的提高可能与激越行为的改善相关。研究表明痴呆患者激越行为会影响日常生活能力和认知能力，降低生活质量 [22]。安宁疗护能够缓解焦虑、躁动等负面情绪，减轻躁动行为，从而减少疾病给患者身心痛苦，提升患者幸福感、满意度和生活质量。临床护理人员应参照国际安宁疗护发展模式，采用跨学科高级团队护理，做好相关的专业疗护培训，确保合理制定计划，有效提供生理、心理和社会适应等多方面全方位的干预，尽最大可能缓解各种不适；及时与家属沟通，做好安宁疗护相关知识教育的宣传工作，共同努力提升老年痴呆患者生活质量。
4.4. 安宁疗护能够减轻老年痴呆患者疼痛
本研究显示，安宁疗护可以减轻老年痴呆患者疼痛。与Elodie等 [23] 的研究结果一致。研究显示超过60%的老年痴呆患者受疼痛困扰，40%的患者因身体疼痛行动能力大大受限 [24]。但疾病发展到后期，认知、语言表达等一系列能力的丧失导致患者难以自主表达疼痛，加上不同个体存在差异性 [25]，医护人员及家属难以及时发现与识别。疼痛的认识不当和治疗不当直接影响患者身心 [26]，高达80%的老年痴呆患者有这种痛苦经历 [27]。近年来，关于老年痴呆患者的疼痛管理成为研究热点，如何减少患者疼痛是难点亦是重点。临床护理人员应加强与非正式照护者的沟通，熟悉患者状况，能及时通过观察患者面部表情等不同反应知晓疼痛情况；同时积极参加安宁疗护的专科培训，学会选择合适的评估工具准确监测疼痛并针对性采取相应措施。
5. 小结
5.1. 本研究的局限性
1) 本研究未对灰色文献进行检索，纳入的文献有5篇“B”级别的，纳入研究在随机分组、分配隐匿、盲法实施上存在偏倚风险，同时纳入研究中干预对象的痴呆严重程度、性别、家庭不统一；2) 国内外关于安宁疗护对于痴呆患者影响的RCT有限，尚有部分结局指标由于相关文献数量少未能纳入本Meta分析中；3) 部分研究样本量较小，可能存在样本量不足影响数据分析结果的情况；4) 纳入文献的安宁疗护由于自身的限制，具体的实施方案各不相同这可能会导致结果存在偏差。
5.2. 对未来研究的启示
1) 未来的研究中需要研究者进行更加谨慎的研究设计，尽量做到随机分组、分配隐匿、三盲，以提高研究质量，增加研究可信度；2) 逐步开展安宁疗护对不同类型和严重程度痴呆患者效果的研究，明确具体疗效，以便今后运用于临床；3) 明确不同模式的安宁疗护对痴呆患者的影响，以确定最合适的临床干预方案；4) 增大研究的样本例数，扩大参与者范围，尽量减小样本自身差异所造成的偏倚；5) 开展多中心临床研究方案，做到跨学科管理，加强分工与合作，进一步明确安宁疗护对老年痴呆患者的影响。