1. 引言
慢性肾小球肾炎是由免疫介导的细胞因子、补体、活性氧等炎症介质所引发的肾小球局部或弥漫性改变 [1] ，其主要临床表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，一般中青年男性发病率较高，近年来，老年人发病率呈上升趋势 [2] 。其发病机制复杂，目前认为与免疫反应、高血压、炎症介质等因素相关 [3] 。在治疗方面，西医多采用糖皮质激素、细胞毒类药物、免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗 [4] ，但不良反应多，局限性强。相比之下，中药的多靶点、协同治疗作用日渐得到关注与认可，中药疗效优势明显、复发率低、不良反应少 [5] 。
经典名方玉屏风散来源于元代朱震亨的《丹溪心法》，药味精少但配伍严谨，临床中广泛应用于多种疾病的诊疗，效果卓越。玉屏风散治疗慢性肾小球肾炎有其独特价值，本文欲以玉屏风散为基准，从调营和卫、疏风燥湿、培金水相生、健脾升清四方面，分析其治疗慢性肾小球肾炎的中医机理，同时结合现代药理学研究及临床文献研究来共同探讨玉屏风散治疗慢性肾小球肾炎的合理性、可行性。
2. 病机探究
慢性肾小球肾炎根据其临床表现可归属于中医“水肿”、“虚劳”等范畴，多因外邪入侵、饮食不节、脏腑虚损等，导致脾失健运、肺失宣肃、肾失封藏，进而产生痰饮，瘀血等病理产物胶着日久损伤肾脏，水液输布代谢失常、精微下泄，出现水肿、蛋白尿等症状，其病位与肺、脾、肾三脏密切相关。病机可概括为本虚标实，肺、脾、肾三脏虚损为本，气血阴阳失调，标实总属外邪痰湿淤 [6] [7] 。其病机复杂多样，各家所持观点不一，故治法繁多，玉屏风散作为经典名方，治疗慢性肾小球肾炎有其独特疗效。
玉屏风散最早记载于元代朱震亨的《丹溪心法》，其病机医家多解释为卫表不固，体虚外感风邪，应用玉屏风散益气、固表、止汗。多应用于表虚自汗，虚人外感等 [8] 。然而临床经验发现，玉屏风散应用范围并非局限于此，只要抓住其核心病机，也能达“异病同治”之妙，所以把握方证病机为获效关键。
3. 治法探究
3.1. 调营和卫
《血证论·卷一脏腑病机论》所说“肾者水脏，水中含阳，化生元气，根结丹田，内主呼吸，达于膀胱，运行于外则为卫气。”是故卫气之本源在于肾，肾中之阳气为卫气生成的基础，卫气的产生、运行及功能都有赖于肾脏的滋养，一旦肾脏受损，必然央及卫气。《素问·皮部论》曰“是故百病之始生也，必先于皮毛。”而皮毛之处即是卫气，故百病之初始首先伤及卫阳，六淫邪气入侵，日久不愈，酿成“气”、“痰”、“淤”等多种病理产物，扰乱机体阴阳平衡，损伤脏腑，化生百病。因卫气也反向影响肾脏的功能。
营气为行于脉中的营养之气，一般认为营气化生于中焦脾胃，而肾脏生成营气的理论却鲜少被提起。营气常于血并称为营血，一定程度上二者可等同，因此营气与肾的关系亦是血与肾的关系，《素问·六节藏象论》中道：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，《景岳全书》曰：“血即精之属也”，因此肾精可化生营血 [9] 。《医宗必读·乙癸同源论》提出肾之实证多从肝论治，肝之虚证多从肾论治。肝藏血，肾藏精，肝血可化肾精，肾精亦可化肝血，精血相互转化，故营血与肾脏亦可相互影响 [10] 。因此，在治疗肾系疾病时，调营和卫亦可改善肾功能，促进肾脏恢复。
《本经疏证》中记载：黄芪：“直入中土而行三焦，故能内补中气，中行营气，下行卫气。利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通。”黄芪通行三焦，配伍白术进一步增强健脾之功，中焦键运，气旺血生，营卫之气生化有源 [11] 。防风味辛，性温，可祛风解表，抵御外邪以稳固卫气。《汤液本草》载防风：“足阳明胃，足太阴脾二经之行经药。”防风亦可通过辅佐白术益脾胃，运化营阴。故玉屏风散可通过调节营卫之气达疗愈肾脏之功。
3.2. 疏风燥湿
《内经》中记载：“有病庞然，如有水状，切其脉太紧，身无痛者，形不瘦，不能食……病生在肾，名曰肾风。”内经将慢性肾小球肾炎冠以“肾风”之名强调其发于风邪，风性善行数变，轻扬开泄，具有向上、向外，升散的特性，而慢性肾炎的病位主要在肾，所以单纯依靠风邪难以下行入肾，纵观六淫邪气，其中湿邪黏腻、趋下的特性最符合致机理，故风邪与湿邪相合侵犯人体，才可表现出“慢肾风”的临床特点。风邪上扰清窍可表现为高血压，下扰肾络发为蛋白尿和血尿，湿邪积聚于人体则为水肿。故治疗原则上应当注意疏风燥湿 [12] 。
湿邪性阴，重浊粘腻，而风之辛散可发挥“地上淖泽，风之即干”的作用，防风作为常见风药之一，也具有该特性 [13] 。《主治秘要》记载：“防风身(主根)去上风，梢去下风，主治诸风及去湿也。”防风祛风燥湿的功效可见一斑。仲景言：“病痰饮者当以温药和之”，黄芪、白术二药皆性温，助阳气以布散津液、运化水湿；《素问·至真要大论》言“诸湿肿满，皆属于脾”，凡水湿、水肿、痞满等皆可从脾论治，黄芪补益脾气，可祛痰化湿，利水消肿，再配伍“补气健脾第一药”的白术，进一步增强健脾化湿之功，三药配伍疏风燥湿，以利肾风 [14] 。
3.3. 金水相生
从中医五行角度言，肺属金，肾属水，肺金下生肾水，肾水上润肺金，故金水相生，肺肾相济，当肾水受损时，子盗母气，肺气也会受累，御外功能失职，故出现表证，同样，肺脏受损，亦会央及肾水，慢性肾小球肾炎患者常因反复外感诱发或加重病情，缘由就在于此。从经络角度讲，“肺肾相关”理论出自《黄帝内经》，其言：“肾上连肺”，《灵枢·经脉》言“肾，足少阴之脉其直者：从肾，上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者：从肺出，络心注胸中”。肺肾两脏脉络相连，经气相通。从津液代谢角度，肺为水之上源，主通调水道，可促进全身水液的排泄输布，《素问·逆调论篇》中言：“肾者水脏，主津液。”，肾为水脏，通过气化功能主持水液运行，肺肾两脏相互配合可维持全身水液代谢的平衡，治水先治肺，尤其对于治疗肾小球肾炎常见的水肿必不可少。
肾为五脏六腑阴阳之根本，肺阴之根在于肾，肺脏宣发肃降、布散津液的生理功能有赖于肾阳的温煦、肾阴滋养；《辨证论·咽喉痛门(七则)》：“夫肺金生肾水者也，肺气清肃，则能下生肾水”，肺气充盛，以宣发肃降，可助肾中精气化生。因此肺肾两脏生理相连，病理互关，基于金水相生理论，从肺论治肾小球肾炎具有理论上的可行性 [15] [16] 。按照虚则补其母的理论，玉屏风散补肺气，实脾气，以滋肾气。方中黄芪入肺经，补益肺气，白术补脾益胃，培土生金，助黄芪补肺之效，佐以防风走表散风邪，三药配伍散补兼施，驱邪而不伤正，共奏补肺益气之功。
3.4. 健脾升清
诸多医家认为慢性肾小球肾炎的病机关键在于脾肾亏虚，固摄失司，导致精微外泄发为蛋白尿，日久体虚更甚。其中脾主升清，脾气虚损不升，水谷精微输布失常，可下陷膀胱；肾主藏精，肾气不足，封藏失守，精微外泄，随小便流失而发为尿浊或兼尿血，即是肾小球肾炎常见的蛋白尿或血尿 [17] 。因此临床治疗上应注意升清举阳，恢复脾肾功能，以固摄精微。
临床应用证明，玉屏风散尚有健脾升清之功。方中黄芪、白术皆可振奋脾胃、加速水谷之海运化，以促脾之清阳上升、水谷清气上行，此外，黄芪更是升阳举陷之第一要药。防风，入脾经，其质轻薄，宣散上行，可有鼓舞脾胃之功，以引水谷清气上升，故前人有“风药升阳”之说 [11] 。
4. 药理研究
随着现代科技的发展进步，关于玉屏风散的药理研究也取得较大进展。有学者利用网络药理学及分子对接技术对玉屏风散治疗慢性肾小球肾炎的内在机制进行探究，分析发现玉屏风散中槲皮素、汉黄芩素、山奈酚等有效成分，可治疗AKT1、IL6、VEGFA等多个靶点，通过AGE-RAGE、白细胞介素17、肿瘤坏死因子等信号通路，参与炎症反应、肾小球纤维化、细胞凋亡等病理过程。进一步揭示了玉屏风散可通过多成分、多靶点、多通路协同治疗慢性肾小球肾炎 [18] 。
4.1. 黄芪
黄芪中黄酮类、多糖类等成分，可增强免疫功能，提高机体抵御自由基攻击，此外通过下调肾小球系膜细胞NF-kB及FN蛋白的表达水平，抑制NF-kB信号转导，减少FN增殖，进而减轻肾小球系膜细胞增生，延缓肾小球损伤，防止肾小球硬化 [19] 。
黄芪甲苷通过抑制Toll样受体4 (TLR4)和核转录因子-kB (NF-kB)介导的炎症来抑制肾脏纤维化 [20] 。基于代谢组学和血清药物学的研究，黄芪相关代谢产物有20余种，其中染料木苷，芒柄花素等为治疗慢性肾小球肾炎的潜在效应物质 [21] 。染料木苷可降低肾炎大鼠尿蛋白及血清尿素氮，改善低蛋白血症，此外还可优化胆固醇、甘油三酯等血脂指标。芒柄花素则可降低肾脏损伤、改善炎症反应、其机制可能与抗氧化、抗细胞凋亡、抗炎以及调控Nrf 2信号通路相关 [22] 。槲皮素也是黄芪的主要活性成分，可调节氧化应激反应，减少TNF-α、IL-6等炎症因子，从而抑制肾小球肥大以及肾小球基底膜增厚，延缓肾脏病理改变，保护肾功能，其机制可能是通过降低细胞内ROS的产生并影响线粒体的功能而实现 [23] 。
4.2. 白术
白术的主要成分为白术挥发油、白术内脂以及白术多糖，研究证实具有护肝、抗炎、调节免疫、改善脂代谢等多重药理作用 [24] 。
白术可显著改善肾源性水肿小鼠环核苷酸水平，升高白蛋白，降低尿蛋白、肌酐、尿素氮等指标，其对尿蛋白的影响可能是通过加强水液代谢，改善肾小球上皮细胞代谢以及形态，减少蛋白排出 [25] 。
慢性肾小球肾炎引发的水钠潴留可导致胃肠道粘膜水肿，发展至后期，体内毒素积聚也可刺激胃肠道，均会导致胃肠道功能失常，白术的药理学研究证实可调节胃肠道运动、改善肠道微生态、修复胃肠道黏膜损伤 [26] 。
4.3. 防风
许多慢性肾小球肾炎属于原发型疾病，其发病机制多与自身免疫调节紊乱相关，免疫检查显示，免疫球蛋白A、免疫球蛋白G等免疫复合物表现出不同程度减低，表明可能存在一定的免疫缺陷，相关临床数据研究证实，风药具有调节免疫、抗过敏的功效。其机制可能与抑制抗体或清除抗原发挥免疫调控作用有关，结合药理与慢性肾炎病理，风药的运用在慢性肾炎治疗中必不可少 [27] 。防风的主要成分为色原酮类、香豆素类，酸性多糖等，具有抗炎、抗过敏、抗血栓等作用，其多糖成分增强机体免疫的机制可能与增加巨噬细胞释放白细胞介素-1 (IL-1)和白细胞介素-8 (IL-8)有关 [28] 。
慢性肾炎的西医治疗常使用糖皮质激素或免疫抑制剂，易导致胃肠黏膜损伤发为消化性溃疡。经防风治疗后的溃疡性结肠炎大鼠的病理评分显著下降，炎症因子IL-6、IL-8等含量明显降低，TLR 4、NF-kB蛋白表达水平下调，证实防风可通过TLR4/NF-kB信号通路降低肠道炎症反应，治疗溃疡性结肠炎 [29] 。
5. 临床应用
慢性肾小球肾炎临床病情复杂多样，许多医家辩证施治，贴合临床，将玉屏风散与其他经方合用或在原方基础上进行加减应用，在提高临床疗效的同时，进一步拓展玉屏风散的应用范围。
李照敏应用玉屏风散加味联合虫类药物治疗肺肾气虚型慢性肾小球肾炎，治疗组总有效率为87.2%，显著高于单纯运用西药治疗的对照组，对比治疗前后的中医证候积分情况，治疗组肢体浮肿、倦怠等症状有效缓解，且尿蛋白、尿红细胞显著减少，临床疗效切确 [30] 。王娜对60例慢性肾小球肾炎患者进行治疗时发现，玉屏风散与补中益气汤合用具有良好的疗效及安全性，观察组患者24 h尿蛋白、肌酐、尿素氮等水平明显低于对照组，进一步改善肾功 [31] 。
慢性肾小球肾炎的证型会随疾病进展而发生相应变化，因此临证加减十分必要，根据病情侧重不同，灵活辩证施治，完善治法，增强强疗效。
慢性肾小球肾炎由免疫介导的炎症长期存在，日久损耗肾精，出现肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化甚至残余肾单位的减少等病理表现，因此迁延日久的患者须考虑滋养肾精，可予熟地、山茱萸、续断等药物滋阴益肾，加山药、芡实等收敛固涩肾中精。对于淤血偏重者，可造成球囊粘连、形成毛细血管内微血栓、基底膜缺血性皱缩、缺血性球性硬化、纤维新月体形成、小动脉管壁玻璃样变等微观病理改变，因此活血化瘀对于改变肾炎病理状态必不可少，可加用丹参、川牛膝、水蛭等活血通络 [32] 。
6. 小结
综合以上论述，无论是从中医角度还是现代医学角度，玉屏风散治疗慢性肾小球肾炎均具有其价值。玉屏风散虽然组成药味少，但能起到调节气血津液，调和脏腑功能的作用，促进疾病向愈。现代研究亦证明玉屏风散具有双向免疫调节作用，可从多成分、多靶点、多通路协同治疗慢性肾小球肾炎，修复肾炎病理状态。但目前临床治疗相关文献报道有所欠缺，药理机制研究尚不完善，因此玉屏风散治疗慢性肾小球肾炎有不可否认的价值但同时也需要进一步探索。