1. 引言
妊娠，《说文解字》中认为，“妊”乃“孕也”，泛指万物之怀孕，“娠”乃“女妊身动”，指已怀孕七八月，是妊娠的后期 [1] 。可见受孕开始叫妊，胎动以后叫娠。《金匮要略》提到，“妇人得平脉……无寒热，名妊娠 [2] ”。妇人妊娠病、妊娠胞阻病、妊娠小便难、妊娠有水气等中医病名，便是在《金匮要略》中被首创的，对妇科临床有着重要的指导作用。然文中大多妇人病均选取相应经方进行治疗，本文将从针刺角度出发，阐述针刺对妇人妊娠恶阻、妇人伤胎及热入血室的治疗。
2. 作用机理
针刺在对特定腧穴的强烈刺激中，可以疏通经络，进而使机体的阴阳气血和脏腑功能得以正常调节，从而有效的治疗疾病。《灵枢》：“用针之类，在于调气”，“凡刺之道，气调而止 [3] ”。在进针时，应刺手押手相配合进行调气，留针时当在得气的基础上调气，从而令气自调，出针时当辨气，从而达到阴平阳秘，阴阳调和 [4] 。
文中提到，“妇人之病，因虚，积冷，结气……血寒积结胞门。”虚、积冷、结气，均与冲任二脉有关。冲任二脉在循行上起于胞宫，运行于三焦而通调全身气血，在生理上统摄调节全身阴精气血，继而保证女子月事以时下 [5] 。故妇人妊娠疾患，总属冲任病变。冲任为肝经所属，肝脾又互为表里。且妇人以肝为先天，藏血而主疏泄，脾为后天，生化气血而主统血。脾的功能正常，方能生化气血，肝血旺盛而后流注于冲脉之中时，使得冲脉充盛；当肝气条达舒畅时，又可任脉通畅，继而维持正常胞宫的生理活动；病理上又表现为肝、脾的功能失调。气血可以反映妇科疾病，当气有盛余时则肝气更易郁滞，当血不充足时则肝脏更易血虚，也易产生抑郁情绪，从而会出现肝疏泄和藏血功能失常的病变 [6] 。因此针刺肝经、脾经及相关穴位，在妇人妊娠疾患中，疗效显著。李淑萍教授 [7] 在临床中发现，妊娠患者易受情志因素而致肝脾失调，治法应肝脾同治。金亚蓓教授 [8] 则认为，肝脾肾均与妊娠关系密切，常取穴太溪、三阴交、足三里以调理冲任、益肾健脾以助孕安胎。
3. 妊娠恶阻
妊娠恶阻，特指妇人在妊娠早期出现的一系列消化系统症状，恶心、厌食、呕吐，亦可称为恶阻 [9] 。《素问·至真要大论》：“诸逆冲上，皆属于火”，即因妇人阴阳失调，致冲脉气盛，气偏有余而犯胃，进而胃失和降，脾胃失和 [10] 。病位在胃，病机为脾胃虚弱。而临床上以脾胃虚弱证、肝胃不和证与痰湿阻滞证比较常见。脾胃虚弱证可见脘痞，食少纳差，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉滑而无力，肝胃不和证可见口酸口苦，腹胀，乳房胀痛，舌淡，苔薄白，脉弦滑，痰湿阻滞证可见口中黏腻不爽，胸腹满闷，纳差，舌淡苔白腻，脉滑。
虽然书中仲景并未采取针刺疗法，但是临床上，针刺疗法的疗效还是比较显著的。在取穴上，主穴为攒竹、内关、足三里、公孙。肝胃不和者，配伍阳陵泉、太冲、中脘，以清肝和胃，降逆止呕。其中阳陵泉、太冲当行泻法。脾胃虚弱者，配伍脾俞、胃俞以健脾和胃，脾俞、胃俞当斜刺0.5寸，并行捻转补法10分钟后出针。痰湿阻滞者，当配伍丰隆、地机以温中化痰、降逆和胃。丰隆、地机当直刺1.5寸，而后行捻转补法 [11] 。
“攒竹穴，能泄膀胱经之气。”攒竹归属于膀胱经，可以疏泄足太阳膀胱经之经气，从而达到调节全身气机的作用 [12] 。故多取其以平降胃气而止呕。内关交阴维，公孙交冲脉，二者均为八脉交会穴，可健脾益气，和胃降逆。经研究，内关公孙相伍，可协同增效，从而借助神经系统，经传导进入胃肠道，实现信息调节的功效 [13] 。足三里是胃的下合穴，乃健运脾胃的首选之要穴。以上诸穴均为治妊娠恶阻之主穴，继而根据不同证型进行辩证配伍即可。
4. 妇人伤胎
《妇人妊娠病脉证并治》：“妇人伤胎……当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。”妇人妊娠七月时，症见胞宫膨大，腹满，小便难，腰以下沉重，如有水气。究其病因，乃是心属火，肺属金，在手太阴肺经养胎之时，而心气实，则易心火乘肺金，一则胎失所养，二则通调水道功能失职，以致腹满，小便不利，即伤胎。针刺当选劳宫、关元二穴，清其心火以下调水道。《灵枢》：“心出于中冲……为井木；溜于劳宫……为荥”，《难经》：“荥主身热”。劳宫为手厥阴心包经之荥穴，取其清泻心火之效。关元属任脉，为手太阳小肠经的募穴，而心与小肠互为表里，故可导热下行。两穴相伍既可清泻心火以免肺金之侮，亦可导热下行而利小便，则腹满，小便不利自可随之而解。然“此二穴孕妇禁用，刺之有堕胎危险”，在《金匮心释》看来，劳宫、关元二穴可致妇人堕胎。但是在妊娠禁用穴中，并没有劳宫穴。而关元，在王洋等人 [14] 的实验研究中，针刺大鼠的关元穴，可以抗血小板集聚，产生活血化瘀的功效。又因其临近胞宫，故为妊娠禁用穴。而田广 [15] 曾经在《中华医典》中检索，得出结论，关元治疗妊娠癃闭者31次，与劳宫配伍治疗妊娠癃闭有26次。由此可见，禁当为“小心”，“谨慎”而非“禁用”，仲景针对妊娠癃闭急症，选此二穴，这恰恰也是“有故无陨”思想的体现。
5. 热入血室
《妇人杂病脉证并治》：“妇人中风……此为热入血室也，当刺期门……”该条文指太阳病热入血室，应取穴期门治疗。“阳明病，谵语者……当刺期门……濈然汗出则愈。”此为阳明病热入血室，亦取穴期门。前一条为外感中风七八日，理应病愈，然“胸胁满”，出现“结胸状”，且并发“谵语”，可知此时邪热已乘虚内陷，导致热入血室，而非病解。因冲、任均为肝经所主，上连胸胁而下通胞宫，故下焦血室之热循冲任二经上至胸胁而见其胀满如结胸状。《素问·五脏生成篇》，“诸血者，皆属于心。”《素问·痿论》：“心主身之血脉。”此时热入血室而扰心之神明，故见谵语。而后一条则是阳明病热盛入血，扰动心神而见谵语，但头汗出。究其病因病机，血热为发病的关键 [16] 。针对这两种疾患，仲景提倡“当刺期门”。因期门为肝经募穴，交于足太阴、足厥阴与阴维脉，可通调经脉气血，既可疏肝清热以治妇人热入血室，亦可平冲降逆，调畅妇人气血，使其阳气得以疏布，从而对妇科疾病有独特疗效 [17] 。又因其交于阴维，可“蓄溢”诸经之气血以治疗妇科疾患 [18] ；“阴维为病苦心痛”，出现腹痛、胸下支满等胃脘胸腹部的多种病症 [19] ，这恰恰与条文中妇人“胸胁下满，如结胸状”相合，可见期门确为治疗妇人热入血室之要穴。王锐教授 [20] ，治疗妇人神经官能症热入血室症，症见心胸两胁部发热，取其双侧期门行捻转泻法以泻热除邪，次日患者便症状好转。
6. 总结
《妇人杂病脉证并治第二十二》“三十六病，千变万端……治危得安”，即妇人杂病，复杂多变，医者当审其脉象之阴阳，辨其证候之寒热，继而针药并用，则可转危为安 [21] 。从妇人三篇中可以体会到仲景在采取针刺疗法治疗妇人疾患时的思想如下：1) 强调从调治肝脾和治血入手以治疗妇人病，热入血室取穴期门便可体现。以治血为着眼点，继而调和肝脾，以期平条阴阳，恢复土木平衡。2) 辩证取穴，宜少宜精。妇人伤胎，辨为心气实，当泻劳宫关元；太阳病热入血室和阳明病热入血室，病机均为血热，均可取穴期门。3) 注重针药并用。在治疗妇人“胸胁满如结胸”时，便提出小柴胡汤和针刺期门穴共用，以透邪热外出。4) “有故无殒，亦无陨也”。妇人伤胎，出现癃闭急症时，尽管劳宫、关元孕妇用之有堕胎危险，但是仲景不拘于常识，破常达变，在辨证准确的基础上，果断采取治疗措施，注意“衰其大半而止”，便可化瘀而不伤正。条文中采用的桂枝茯苓丸、干姜人参半夏丸、附子汤等方药亦体现了这一点。
综上，尽管妇人三篇中针刺疗法不多，但仍可以看出仲景调治妇人病的部分特点，这种思维对于当今妇科临床上有很好的指导意义，我们应该深入挖掘其精髓，并将其充分吸收到临床治疗中。
NOTES
*通讯作者。