摘要: 目的：了解医务人员对远程居家肺康复的影响因素，为今后远程居家肺康复工作的开展提供参考依据。方法：采用半结构式访谈法对重庆市18位医务人员进行访谈，并采用Colaizzi七步分析法对访谈资料进行编码、分析、提炼主题。结果：共提炼出3个主题，即医务人员因素(认知不足、态度因素、工作因素)；患者因素(认知差异、疾病因素、社会支持因素)；医疗组织因素(医疗卫生系统、医疗机构)。结论：提高医生、护士、物理治疗师认知水平，加强患者认知水平，提高依从性，完善相关政策及制度，促进远程居家肺康复的开展。
Abstract:
Objective: To understand the influencing factors of medical personnel on remote home based pulmonary rehabilitation, and to provide reference for the future development of remote home based pulmonary rehabilitation. Methods: A semi structured interview method was used to interview 18 medical personnel in Chongqing, and the interview data were coded, analyzed, and abstracted using the Colaizzi seven step analysis method. Results: A total of three themes were extracted, namely, medical personnel factors (cognitive insufficiency, attitude factors, and work factors); Patient factors (cognitive differences, disease factors, social support factors); medical organizational factors (medical and health systems, medical institutions). Conclusion: Improve the cognitive level of doctors, nurses, and physical therapists, strengthen the cognitive level of patients, improve compliance, improve relevant policies and systems, and promote the development of remote home based lung rehabilitation.
1. 引言
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一种持续性气流受限的呼吸道疾病，患病率高，死亡率高，给家庭和社会带来了严重的负担 [1] 。COPD引起的反复发作的疾病症状导致患者心理健康状况较差，易产生焦虑、抑郁等负性情绪 [2] ，严重影响了患者的生活质量。远程居家肺康复是借助信息技术，医务人员远程指导、监督患者居家行肺康复训练 [3] 。多项研究表明 [4] [5] [6] ，远程居家肺康复可有效减轻疾病症状，缓解负性情绪，改善生活质量。现阶段，我国虽未实现远程居家肺康复的全面普及，但病人对远程居家肺康复服务有需求，且已有研究从病人角度进行半结构式访谈 [7] ，而较少有研究从医务人员角度进行深度访谈。因此，本研究从医生、护士、物理治疗师角度进行半结构式访谈，了解医护治三方人员的真实想法，明确具体需求，以期为开展远程居家肺康复提供理论依据。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
采用目的抽样法，于2022年5~7月选择重庆市两所三甲医院、一所二甲医院20位医务人员。纳入标准：① 在呼吸科或康复科工作年限5年及以上；② 初级及以上职称；③ 本科及以上学历；④ 知情同意后自愿参与本次研究。排除标准：① 实习及外院进修的医务人员；② 访谈中途退出本次研究的医务人员。样本量以受访者访谈内容重复出现且不再出现新的主题为止 [8] ，共纳入18位受访者。18名医务人员，包括4位医生、10位护士、4位物理治疗师，年龄27~50岁(37.17 ± 5.16)；文化程度为本科及以上，本科13例，硕士4例，博士1例；工作年限5~30年(14.44 ± 6.23)。
2.2. 研究方法
2.2.1. 确定访谈提纲
根据研究目的，查阅相关文献 [9] [10] [11] ，经课题组成员讨论后形成预访谈提纲。选择3名医务人员进行预访谈，根据3名医务人员反馈意见与课题组成员讨论后修改预访谈提纲，最终确定访谈提纲。访谈提纲内容如下：① 您是否了解远程居家肺康复(可详细说明)？② 您认为提供远程居家肺康复的人员需要具备哪些条件？③ 您认为远程居家肺康复重要吗？有必要实施吗？与医院肺康复相比，有何不同？④ 您希望以何种途径提供远程居家肺康复服务和指导？⑤ 您认为开展远程居家肺康复服务，会对您的工作产生什么影响？⑥ 您认为哪些因素促使或影响您提供远程居家肺康复服务？⑦ 您对开展远程居家肺康复服务有什么建议吗？
2.2.2. 资料收集方法
本研究使用半结构式访谈法收集资料。访谈前按照纳入与排除标准联系医务人员，向医务人员解释本次访谈的目的。取得医务人员的知情同意后，选择医生办公室为访谈地点。访谈过程中，注意观察医务人员的语气、语调等，避免诱导性话语，鼓励医务人员说出内心的真实感受及想法。研究者每次访谈全程录音，访谈时长约20~30分钟。
2.2.3. 资料分析方法
资料分析采用Colaizzi七步分析法 [12] 分析资料，Nvivo 11.0软件对文本资料进行编码及分析。
3. 结果
3.1. 医务人员因素
3.1.1. 认知不足
多数受访者表示自身知识储备不足，认知程度较低，且认知内容存在一定的差异。N12：“我大概了解，但是了解不多。”N17：“反正也不算多，了解一些。”角色不同，表明其工作内容存在一定的差异。N12：“随访的主要工作人员是专职护士在做；医生提出用药或康复期间的指导；治疗师对患者的肺康复运动治疗的方法、时间、模式指导和调整。”N10：“医生、护士和治疗师对患者都要有一个整体的评估，医生占据主导地位，开具医嘱，治疗师参与物理治疗，而护士很参与的很少。”
3.1.2. 态度因素
访谈发现，所有受访者对开展远程居家肺康复持积极态度，均希望能尽早开展远程居家肺康复，认同远程居家肺康复的重要性。N8、N9：“自身一定要热爱肺康复事业，拥有肺康复职业情怀，将肺康复职业情感传递给患者和医务人员。”N6、N13：“肺康复减轻病人疾病症状，提高自我管理能力，医务人员获得职业成就感，从而提高工作积极性。”所有受访者认为远程居家肺康复能有效减轻患者疾病症状，减少再入院率，从而减轻疾病经济负担，优化医疗资源分配。
3.1.3. 工作因素
访谈发现，目前临床开展远程居家肺康复工作中，需要构建以医生、护士、物理治疗师为主，营养师、社区康复人员等为辅的多学科管理团队。N10：“医生开具医嘱，治疗师引导康复，护士负责健康宣教，比如康复治疗评估和康复治疗宣教与指导。”N18：“我们是需要一个专业团队，呼吸科的医生、护士、呼吸治疗师领头，康复科医生和物理治疗师做康复，营养师提供饮食指导，社区医务人员辅助指导，各自分工明确，才能做出好团队。”
3.2. 患者因素
3.2.1. 认知差异
访谈发现，绝大多数患者对COPD疾病认知不足，对肺康复缺乏了解，接受度低，从而影响了远程居家肺康复的开展。N13：“COPD是进行性加重的疾病，但是很多病人都不了解。”N10：“慢阻肺病人倾向于用药治疗，不愿意进行肺康复训练，他觉得对他没什么作用。”N16：“稳定期(COPD)病人吸入药物几天之后，症状确实有所好转。但是病人做了几天的康复训练，他(病人)觉得没有效果，他就不会继续做了。”N12：“很多病人感觉药物效果比肺康复效果好。”
3.2.2. 疾病因素
受访者表示，疾病的严重程度会影响病人参与远程居家肺康复的积极性，重症患者康复治疗效果明显，但依从性较差；稳定期病人康复治疗效果早期起效慢，退出率高。N7：“重症病人康复效果比稳定期病人康复效果要明显一些，更愿意配合治疗。”N6：“病人住院期间肺康复训练要达到比较好的效果是很难的。因为康复效果跟持续时间是成正比的，持续的时间越长，实际上他的获益是越多的。所以稳定期病人需要在社区或家庭把这有效的措施坚持下去。”
3.2.3. 社会支持因素
访谈发现，患者居家进行远程肺康复训练，良好的社会支持系统对病人有积极的影响，其包含了家属的心理支持和适宜的社区环境支持。N6：“老年病人需要家属配合，调整设备，也能起到督促鼓励的作用，他(病人)就能坚持。”N9：“病人居家条件下是否有意外发生，这是不能保证的，所以家属的配合格外的重要。”适宜的社区医院环境能为病人提供健康教育与随访，及时处理病人遇到的突发状况。N14：“社区医院的医生护士可以进行家庭随访，随时随地接触病人，沟通注意事项，这是非常重要的。”N5：“患者在训练过程中出现的不适，社区医院也能及时解决。”
3.3. 医疗组织因素
3.3.1. 医疗卫生系统
访谈发现，开展远程居家肺康复，需要规范的行业准则、完善的报销制度和有力的安全保障。N16：“首先要有政策的支持，才能去开展，其次一个原因是没有规范化流程，没有职责范围划分，那谁应该做什么呢？”N12：“如果把远程康复纳入医保报销内容的话，医保可以报销，患者可以少出一点，参与会高一点。”N2：“如果患者远程训练中出现不适，这算不算医疗风险呢？责任该怎么界定呢？谁承担呢？”
3.3.2. 医疗机构
多数受访者表示缺乏远程康复相关设备是影响患者参与远程居家肺康复训练的一个重要原因。N10：“希望医院能建成一个强大的监护平台，监护病人的安全，才能开展后续的工作。”N3：“远程居家肺康复可以顺利开展取决于支持的力度，例如经费实力等。”N5：“还有康复设备、康复系统这一块，少说几十万，很贵，就需要财力支持。”
4. 讨论
4.1. 提高医务人员认知，强化康复课程培训
本研究结果显示，访谈者对远程居家肺康复认知不足，了解程度较低，认知内容不同，这与Albarrak等 [13] 研究结果一致。分析原因可能与医务人员未接受系统性的肺康复相关理论或技能培训有关。刘建材等 [14] 调查研究中发现不同专业、不同岗位的医务人员对临床工作内容、认知程度、重视程度均存在差异。且具备扎实远程居家肺康复专业知识的医务人员有助于提高患者康复训练参与度，提高患者自我管理能力 [15] 。因此，医院或科室应设置相关康复培训班或课程，加强继续医学教育培训 [16] ，熟悉最新康复指南要求，提高医务人员认知水平；加强医务人员技能培训，提升医务人员岗位胜任力；设置严谨的考核标准，严格把控培训质量，培养高水平的康复人员。
4.2. 提高患者认知水平，增加康复依从性
本研究发现，开展远程居家肺康复患者方面的阻碍因素在于患者对疾病和远程居家肺康复的认知不足和社会支持系统。COPD患者疾病和远程居家肺康复的认知程度不高，可能与以下原因有关：1) COPD疾病早期症状轻，患者倾向于药物治疗而拒绝肺康复训练；2) 康复训练周期长 [17] ，康复早期效果不明显，感知效益低；3) 患者康复期望值高于预期 [18] ，心理落差大，易产生负面情绪。因此，医务人员在患者住院、居家期间通过宣传手册、公众号、简易视频等形式加强疾病和肺康复健康宣教，提高患者认知水平，增强自我管理能力。同时，加强患者家属疾病和肺康复健康宣教，形成良好的社会支持系统。有研究 [19] 表明，良好的社会支持系统有助于提高患者康复训练依从性，减轻疾病症状。
4.3. 完善相关制度建设，加强医疗设备支持
本研究结果显示，制度不完善和远程康复设备缺乏限制了远程居家肺康复的开展。《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》 [20] 明确规定完善康复医疗工作制度、服务指南和技术规范，统筹完善康复医疗服务价格和医保支付管理。因此，卫生行政部门应鉴于当地康复现状制定适宜的远程居家肺康复规范，建立规范化流程，完善制度支持，加强医院远程康复系统建设，予以医疗设备支持。医保部门完善慢病报销制度，将远程居家肺康复纳入医疗保险支付体系，加大支持保障力度。此外，医务人员在开展远程居家肺康复服务时存在一定的医疗风险，这与仲艳等 [21] 研究结果一致。因此，建议相关部门和医院完善安全保障制度，规定职责范围，界定医疗风险，明确医疗事件的处理流程；制定医疗风险的防范措施和应急预案，加强医务人员突发事件的应急能力，确保医务人员职业安全。
5. 小结
综上所述，影响开展远程居家肺康复服务的因素包括医务人员、患者和医疗机构三方面，因此，开展远程居家肺康复需要医院人员、患者和医疗机构的共同努力，提高医务人员认知水平；加强COPD患者健康教育，提高依从性；完善相关制度建设，加大支持保障力度。
NOTES
*通讯作者。