甲苯磺酸瑞马唑仑在老年患者胃镜检查术中的临床应用

Clinical Application of Remimazolam Tosilate in Elderly Patients with Gastroscopy

摘要: 目的：探讨甲苯磺酸瑞马唑仑用于胃镜老年患者对其血流动力学及安全性的影响。方法：选取本院2021年6月至10月行胃镜检查的老年患者80例，采用随机数字表法随机分为2组，对照组(C组)和试验组(R组)，每组40例。C组患者采用丙泊酚镇静，R组患者采用瑞马唑仑镇静。记录两组患者入室时(T0)、镇静药给药结束后(T1)、进镜时(T2)、进镜后2 min (T3)、出镜时(T4)、出镜后30 min (T5)六个时间点心率(Heart Rate, HR)、血压(Blood Pressure, BP)、呼吸频率(Respiratory Rate, RR)、脉搏血氧饱和度(Pulse Oxygen Saturation, SpO2)、脑电双频谱指数(Bispectral Index, BIS)、改良警觉/镇静评分(Modified Observer’s Assessment of Alert/Sedation, MOAA/S)；记录两组患者手术操作时间、出镜后至苏醒时间、定向力恢复时间；记录两组患者术中注射痛、低血压、心动过缓、呼吸抑制发生率；记录两组患者术后恶心呕吐、术后躁动、头晕、术中知晓发生率及满意度。结果：R组患者的BP、HR、RR、SpO2、BIS在T1、T2、T3、T4四个时间点均高于C组患者(P < 0.05)；与C组比较，R组患者苏醒时间和定向力恢复时间缩短(P < 0.05)；与C组比较，R组患者术中注射痛、低血压、呼吸抑制、心动过缓发生率均降低(P < 0.05)；与C组比较，R组患者术后烦躁、恶心呕吐、头晕发生率均降低，满意度升高(P < 0.05)。结论：瑞马唑仑在老年患者胃镜中应用有利于患者血流动力学平稳，且安全性较高，苏醒快，不良反应少。

Abstract: Objective: To investigate the effects of hemodynamics and safety with remimazolam in elderly pa-tients with gastroscopy. Methods: Eighty elderly patients who underwent gastroscopy in our hospi-tal from June to October 2021 were selected and randomly divided into 2 groups by random num-ber table method: control group (group C) and experimental group (group R), with 40 cases in each group. Patients in group C were sedated by propofol, and patients in group R were sedated by remazolam. The Heart Rate (HR), Blood Pressure (BP), Respiratory Rate (RR), Pulse Oxygen Satura-tion (SpO2), Bispectral Index (BIS), Modified Observer’s Assessment of Alert/Sedation (MOAA/S) of the two groups were recorded at the time of entry (T0), after the end of sedative administration (T1), at the time of admission (T2), 2min after admission (T3), at the time of exit (T4) and 30 min after exit (T5) were recorded. The time of operation, the time from emergence to recovery and the recovery time of orientation were recorded in the two groups. The incidence of intraoperative injec-tion pain, hypotension, bradycardia and respiratory depression were recorded in the two groups. Postoperative nausea and vomiting, postoperative agitation, dizziness, the incidence of intraopera-tive awareness and satisfaction were recorded in the two groups. Results: BP, HR, RR, SpO2 and BIS in group R were higher than those in group C at T1, T2, T3 and T4 (P < 0.05). Compared with group C, the recovery time of patients in group R was shortened (P < 0.05). Compared with group C, the in-cidence of intraoperative injection pain, hypotension, respiratory depression and bradycardia in group R were all decreased (P < 0.05). Compared with group C, the incidence of postoperative irri-tability, nausea, vomiting and dizziness in group R was decreased, and satisfaction was increased (P < 0.05). Conclusion: Remimazolam is suitable for elderly patients with stable hemodynamics, high safety, quick recovery and few adverse reactions in gastroscopy.

1. 引言

胃镜检查是筛查胃癌的金标准，无痛胃镜提高了患者舒适度和满意度，减少了患者的应激和不良反应 [1] 。目前，胃镜检查常用的镇静药物为丙泊酚、依托咪酯、右美托咪定等，各有利弊 [2] [3] 。丙泊酚起效快镇静效果好，但容易出现呼吸抑制、注射痛及低血压，老年患者全身器官功能减退、代偿能力下降，因此，选择合适的镇静药物非常关键 [4] 。甲苯磺酸瑞马唑仑是一种新型的苯二氮卓䓬类药物，对呼吸、循环系统影响小，起效快，半衰期短，不经肝肾代谢，苏醒迅速 [5] 。本研究拟探讨瑞马唑仑在老年患者胃镜中的临床应用。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

本研究项目已获青岛大学附属医院医学伦理委员会批准，麻醉前均与患者或家属沟通并签署知情同意书。选取2021年6月至10月本院内镜中心胃镜检查的老年患者80例，采用随机数字表法将其分为对照组(C组)和试验组(R组)，每组40例。两组患者镇痛药物为舒芬太尼，C组患者镇静药物为丙泊酚，R组患者镇静药物为瑞马唑仑。纳入标准：1) 身体质量指数(Body Mass Index, BMI)为18.5~26.9 kg/m²；2) 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology, ASA)分级I~III级；3) 年龄为60~75岁；4) 对本次试验目的和意义充分了解后，自愿参加本次试验，并签署知情同意书。排除标准：1) 未获得满意控制的高血压(收缩压 ≥ 160 mmHg，和/或舒张压 ≥ 100 mmHg)，或低血压(收缩压 < 90 mmHg)；2) 筛选前6个月内有急性心肌梗死、不稳定心绞痛病史；心动过缓(心率 ≤ 50次/分)、II或III度房室传导阻滞等严重心律失常以及心力衰竭；3) 有困难气道及严重呼吸道病变(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、颈项或下颌活动受限、张口障碍、未控制的哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性发作期、急性呼吸道感染等)；4) 脑卒中急性期；5) 肝肾功能不全，术前谷草转氨酶、谷丙转氨酶 ≥ 1.5倍正常值上限，或者肌酐 ≥ 1.5倍正常值上限；6) 过敏体质或已知本项目研究方案规定药物及其辅料有过敏史；7) 筛选期前14天内服用阿片类药物、镇静药、催眠药或其他中枢神经系统抑制药物；8) 需要进行复杂的内镜诊疗技术(如胰胆管造影术、超声内镜、内镜下黏膜切除术、内镜下胃石碎石术等)。

2.2. 研究方法

所有患者常规禁食8 h、禁清饮2 h，进入内镜检查室后开放右上肢静脉通路，常规监测心率(Heart Rate, HR)、血压(Blood Pressure, BP)、呼吸频率(Respiratory Rate, RR)、脉搏血氧饱和度(Pulse Oxygen Saturation, SpO₂)、脑电双频谱指数(Bispectral Index, BIS)。鼻导管吸氧，氧流量为3~4 L·min⁻¹。所有患者超声胃镜检查前3分钟静脉缓慢静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液0.1 μg·kg⁻¹。R组患者静脉推注甲苯磺酸瑞马唑仑0.1 mg·kg⁻¹，使用瑞马唑仑以0.4~1.2 mg·kg⁻¹·h⁻¹持续泵入，C组患者静脉推注丙泊酚中长链脂肪乳注射液1.5 mg·kg⁻¹，使用丙泊酚以4~10 mg·kg⁻¹·h⁻¹持续泵入，维持BIS 40~60，根据BIS值调整瑞马唑仑和丙泊酚泵注速度。BIS < 60认为满足目标镇静深度，开始进行操作。术毕R组患者静脉推注氟马西尼0.5 mg。若术中心率 < 50次/min，给予阿托品0.5 mg；收缩压 ≤ 80 mmHg或降低幅度超过基线值的30%时静脉注射间羟胺0.5 mg。SpO₂下降至90%以下时，对患者行托下颌或面罩加压给氧处理。超声胃镜检查由同一名高年资技术熟练医师完成；麻醉操作由同一名高年资麻醉医师完成，相关临床数据收集由另外一名麻醉医师完成。

2.3. 观察指标

记录两组患者入室时(T0)、镇静药给药结束后(T1)、进镜时(T2)、进镜后2 min (T3)、出镜时(T4)、出镜后30 min (T5)六个时间点BP、HR、RR、SpO₂、BIS、MOAA/S评分，记录两组患者记录两组患者镇静药起效时间(从推注镇静药到睫毛反射消失)、手术操作时长、出镜后至完全清醒时间(MOAA/S评分为5)、定向力恢复时间(患者可自行下床直线步行三步以上)；记录两组患者术中注射痛、低血压(降低幅度超过基线值的30%或收缩压 ≤ 80 mmHg)、心动过缓(HR < 50次/min)、呼吸抑制(SpO₂ < 90%)发生情况；记录两组患者术后恶心呕吐、术后躁动、头晕、术中知晓发生率和满意度。

2.4. 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行分析，所有计量资料以均数 ± 标准差 $\bar{x}\pm s$ 表示，两组间的比较采用成组t检验，组内不同时间均数比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用Pearson卡方检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 两组患者一般情况比较

两组患者在年龄、性别、身体质量指数(BMI)、ASA分级、手术操作时间方面进行比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。

Table 1. Comparison of general conditions between the two groups (n = 40, $\bar{x}\pm s$ )

表1. 两组患者一般情况比较(n = 40, $\bar{x}\pm s$ )

3.2. 两组患者HR、BP、SpO₂、BIS不同时间点比较

重复测量方差分析结果显示，时间、组别、时间与组别对HR有明显影响(F_时间 = 69.47，F_组别 = 50.931，F_{时间*组别} = 51.683，P = 0.000 < 0.05)。单独效应结果显示，与T0时间点比较，C组患者HR在T1、T2、T3、T4、T5时间点降低(P < 0.05)，R组患者HR在T1、T2、T3、T4、T5时间点无明显变化(P > 0.05)。在T0时两组患者HR差异无统计学意义(t = 0.308，P = 0.759 > 0.05)；与C组T1、T2、T3、T4、T5五个时间点比较，R组HR均升高(P < 0.05)。见表2。

Table 2. Comparison of HR, BP, SpO2 and BIS between the two groups at different time points (n = 40, $\bar{x}\pm s$ )

表2. 两组患者HR、BP、SpO₂、BIS不同时间点比较(n = 40, $\bar{x}\pm s$ )

重复测量方差分析结果显示，时间、组别、时间与组别对SBP、DBP有明显影响(SBP：F_时间 = 258.566，F_组别 = 4.268，F_{时间*组别} = 6.080，P < 0.05；DBP：F_时间 = 156.901，F_组别 = 8.399，F_{时间*组别} = 3.039，P < 0.05)。单独效应结果显示，SBP、DBP在组内不同时间点的均数均存在统计学差异(P < 0.05)；与T0相比，两组患者SBP、DBP在T1、T2、T3、T4、T5五个时间点均降低(P < 0.05)。两组患者T0时的SBP、DBP无统计学差异(SBP：t = 0.224，P = 0.823 > 0.05；DBP：t = −0.368, P = 0.714 > 0.05)；SBP、DBP在T1、T2、T3、T4、T5五个时间点R组均高于C组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。

重复测量方差分析结果显示，时间、组别、时间与组别对SpO₂有明显影响(F_时间 = 21.255，F_组别 = 11.453，F_{时间*组别} = 12.427，P < 0.05)。单独效应结果显示，与T0时间点比较，C组和R组患者SpO₂在T1、T2、T3、T4时间点均降低(P < 0.05)，C组和R组患者SpO₂在T5时间点差异无统计学意义(P > 0.05)。在T0时两组患者SpO₂差异无统计学意义(t = 0.750，P = 0.456 > 0.05)；SpO₂在T1、T2、T3、T4四个时间点R组均高于C组(P < 0.05)，在T5时间点差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。

重复测量方差分析结果显示，时间、组别、时间与组别对BIS有明显影响(F_时间 = 2381.772，F_组别 = 126.699，F_{时间*组别} = 44.829，P < 0.05)。单独效应结果显示，与T0时间点比较，C组和R组患者BIS在T1、T2、T3、T4时间点均降低(P < 0.05)，C组和R组患者BIS在T5时间点差异无统计学意义(P > 0.05)。在T0时两组患者BIS差异无统计学意义(t = 1.123，P = 0.265 > 0.05)；BIS在T1、T2、T3、T4四个时间点R组均高于C组(P < 0.05)，在T5时间点差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。

3.3. 两组患者镇静起效时间、苏醒时间、定向力恢复时间比较

与C组患者比较，R组患者镇静起效时间延长(P < 0.05)，苏醒时间和定向力恢复时间缩短(P < 0.05)。见表3。

Table 3. Comparison of sedation onset time, recovery time and recovery time of orientation between the two groups (n = 40, $\bar{x}\pm s$ )

表3. 两组患者镇静起效时间、苏醒时间、定向力恢复时间比较(n = 40, $\bar{x}\pm s$ )

3.4. 两组患者术中不良反应发生率比较

与C组患者比较，R组患者术中不良反应注射痛、低血压、呼吸抑制、心动过缓发生率降低(P < 0.05)。见表4。

Table 4. Comparison of the incidence of intraoperative adverse reactions between the two groups (n = 40, case (X/%))

表4. 两组患者术中不良反应发生率比较(n = 40，例(X/%))

3.5. 两组患者术后不良反应发生率及满意度比较

两组患者术后恶心呕吐、术后躁动、术中知晓发生率比较差异无统计学意义(P > 0.05)；与C组患者比较，R组患者术后头晕发生率降低(P < 0.05)，满意度升高(P < 0.05)。见表5。

Table 5. Comparison of the incidence of postoperative adverse reactions and satisfaction between the two groups (n = 40, case (X/%))

表5. 两组患者术后不良反应发生率及满意度比较(n = 40，例(X/%))

4. 讨论

老年患者是胃镜的高需求人群，但老年患者全身生理代偿功能低下，常合多种心脑血管疾病，麻醉药物体内代谢时间延长，不良反应的发生率高 [6] [7] [8] ，因此老年患者需要更高质量的麻醉。无痛胃镜中常用的镇静药物包括丙泊酚、依托咪酯、右美托咪定、咪达唑仑等，各有利弊 [2] [3] 。丙泊酚起效迅速、苏醒快，较少出现喉痉挛，但容易出现注射痛，对血流动力学影响较大；依托咪酯起效快，对呼吸血流动力光学影响小，但术后恶心呕吐发生率高，容易引起肌痉挛，对肾上腺皮质功能有抑制作用；右美托咪定和咪达唑仑对呼吸和血流动力学影响较小，但都不能独立用于无痛胃镜，需要配伍使用其他镇静药，二者半衰期均较长，右美托咪定减慢心率的副作用大。瑞马唑仑作用于GABAA受体对神经元产生抑制作用，产生镇静作用，其对呼吸和血流动力学影响小、起效迅速、半衰期短、苏醒快 [9] [10] 。本研究主要是探究瑞马唑仑用于超声胃镜老年患者并对其血流动力学及安全性的影响。

本研究结果发现，两组患者的BP、HR、SpO₂在应用丙泊酚、瑞马唑仑后均出现下降的趋势，瑞马唑仑组患者BP、HR、SpO₂下降幅度较丙泊酚组患者小，提示瑞马唑仑对患者呼吸和心血管抑制程度更小，呼吸和血流动力学更稳定。本研究与葛倩等 [11] 、赵俊等 [12] 研究一致，证明了与丙泊酚相比，瑞马唑仑在无痛胃肠镜中对呼吸循环系统更稳定。

BIS是一种可量化人体脑电信号的监测技术，是量化麻醉药物浓度及镇静深度的客观指标，通过连接相应设备即可以有效监测麻醉深度 [13] ，其监测范围为0~100。一般认为，当BIS值40~60时为麻醉状态，高于为60为麻醉过浅，低于40时表示麻醉过深。本研究显示，两组镇静药均可维持患者BIS在40~60之间，提示瑞马唑仑和丙泊酚组均可满足镇静要求。丙泊酚组患者与瑞马唑仑组患者达到目标镇静状态所需时间接近，但是丙泊酚组苏醒时间明显延长，并且定向力的恢复时间也明显延长，这一结果与马根山等 [14] 研究一致，提示瑞马唑仑组在患者苏醒时间和定向力恢复时间具有明显优势。瑞马唑仑是新型苯二氮䓬类镇静药，在体内经非特异性血浆酯酶水解代谢，不影响肝肾功能，长期输注后残留少，可被氟马西尼拮抗，可控性强 [15] [16] [17] ，丙泊酚不具有类似药理学特性。

本研究显示，两组患者均未发生需要终止试验的严重不良反应和术中知晓，术后躁动、恶心呕吐的发生率无明显差异。丙泊酚组患者注射痛、低血压、心动过缓、呼吸抑制、头晕的发生率显著高于瑞马唑仑组，同时瑞马唑仑组满意度较丙泊酚组高，提示瑞马唑仑用于老年患者无痛胃镜检查，对循环系统、呼吸系统影响小，术中术后不良反应发生率低，安全性较高，患者满意度高。马根山等人 [14] 研究也发现，瑞马唑仑组低氧血症、低血压、注射痛、头晕等不良反应明显低于丙泊酚组。以上结果表明，瑞马唑仑在老年患者胃镜检查中，其术中术后的不良反应发生低，安全性好。

本研究尚存不足之处：1) BIS数据处理系统对原始脑电图的分析需要一定时间，因此在监测过程不能实时反映麻醉深度，根据BIS值调整用药以达到理想镇静深度的方法存在缺陷；2) 丙泊酚与瑞马唑仑的镇定深度与BIS不同的麻醉药达到相同的药效学指标时，BIS可能并不相同；3) 本研究为小样本的随机对照试验，尚需多中心、大样本的随机对照双盲试验对该结论加以进一步研究论证。

综上所述，在老年患者无痛胃镜检查中，瑞马唑仑使患者整个镇静过程血流动力学更平稳，能较大程度上减少注射痛、低血压、心动过缓、呼吸抑制、头晕等不良反应，且缩短患者苏醒时间及定向力的恢复，提高患者满意度。

基金项目

山东省医学会医学科研专项资金项目(YXH2021ZX013)。

NOTES

^*通讯作者Email: [e-mail]