1. 引言
便秘病为肛肠疾病的常见病及多发病，便秘是以排便间隔时间延长、大便艰涩难排或便时有不尽感为临床表现的病症 [1] 。本病的临床特点是排便的周期间隔延长，或大便便质干结，难以排出，亦或虽有排便感觉，但不能排出。任何年龄段的人群皆有可能出现此病，且随着年龄的增长其患病率亦随之增加，以老人和女性较为多见 [2] 。
张仲景在《金匮要略》中将便秘称为“大便坚”、“宿食”、“腹满”、“阴结”、“大便秘结”、“脾约”等 [3] ，认为胃肠内热、枢机气滞、脾约等因素是便秘病产生的重要因素，在随证论治时施用以不同方剂和治疗措施。在《金匮要略》中与便秘有关条文散见于《呕吐哕下利病脉证治》篇、《腹满寒疝宿食病脉证治》篇、《五脏风寒积聚病脉证并治》篇、《妇人产后病脉证治》等篇，囊括了便秘的病因、病机、诊断、论治、用药规律和转归等诸多内容，显示了张仲景医治便秘时灵活的辨证思想和丰富的治疗措施，对于现代临床医学的应用及发展都有着重大而深远的影响 [4] 。
2. 诊病审因，辨证察机
病证结合的诊疗原则贯穿于仲景思想的始终，仲景在《金匮要略》中主张“以辨病而审求病因，以辨证而察明病机”，强调“辨证为主，辨病为先”，准确判断病因病机以论治 [5] 。便秘病作为肛肠科的常见病之一，其发病原因多有平素体质阳气旺盛、脾胃蕴热；气虚则大肠无力传导；血虚则津枯难以滋润大肠；素体羸弱阳虚或气机郁滞，内生阴寒而致阳气阻遏，津液不行，所以肠道难于传送，从而导致便秘 [6] 。便秘是一个进展的过程，《灵枢·营卫生会》篇提出：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”。气血失于调和，气滞不通，脉道瘀阻，乃衰老病机之变 [7] ，病位在大肠，正如《内经》中《素问·灵兰秘典论》篇所述：“大肠者，传导之官，变化出焉”，大肠传导失常为便秘病总的病机，便秘的病因病机在《金匮要略》中被分为阳明腑实、脾约、枢机气结等。
2.1. 阳明腑实
导致便秘的常见原因是阳明腑实，胃肠属六腑，“六腑以通降为顺”，如若阳明胃肠涩滞，糟粕下行不畅，则出现便秘 [8] 。张仲景认为胃肠涩滞涵盖到阳明病、太阳病、少阴病、太阴病、腹胀满、产后病等，且以阳明腑实尤为多见。体内实热之邪由何而成，从仲景所著可以看出，体内实热邪气多因太阳病治不当出现误治，导致邪气内陷而化热，仲景以为“凡伤寒之病入里则不消矣”，表明外感风寒邪气，循里化热，热结于胃肠，而致大便秘结，仲景还论到“若表不解……则病不除”，明确指出若热结不实，并未导致腹中大满，仍可见寒热之征象。仲景在著作中描写了疾病由表至里，逐步演变的发展过程，极力表明外感病邪入里化热而导滞便秘产生的道理 [8] 。研究者 [9] 通过探讨“胃家实”的内涵，深刻阐释了阳明经阳热有余，为多气多血之经，病邪入里易于燥化，因燥而实，糟粕凝结而成秘。在临床上多表现为大便不畅，排出困难，频转矢气，脘腹胀满，腹部疼痛拒按，甚或出现潮热谵语、手足汗出的症状；舌苔黄燥而起点刺，或燥裂焦黑，脉沉实等表现。
2.2. 脾约
脾约一词，最早见于仲景著作《伤寒论》中，云：“问曰：病有太阳阳明……脾约是也；……大便难是也。”根据其成因不同，仲景将阳明病列为三类，即太阳阳明病、少阳阳明病、正阳阳明病。 [8] 脾约证的主要症状为趺阳脉浮而涩，大便硬及小便数，正如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇所言：“趺阳脉……大便则坚，其脾为约。”王振鹏等 [10] 认为“脾约”为湿热蕴于小肠，气机不利，津液停留，被小肠过度吸收，故小便因数，大便因硬，脉见涩象。对于脾约证邪热内蕴，津液大伤之机，仲景在著作中有颇多关于对二便之间关系的论述，如条文“若小便利者，大便当硬”，“小便数者，大便必硬” [4] 。由此可推断，脾约证应为患太阳病后，小便频数，而致津液损伤，肠道失于濡润，传导不行，大便秘结。
2.3. 枢机气结
在《金匮要略·妇人产后病脉证治》篇中所言“产妇郁冒……大便坚……小柴胡汤主之”。《伤寒论》亦云：“阳明病……不大便而呕……可与小柴胡汤。”若上焦得以通，津液可以下，胃气调和，身濈然汗出而解。伟大的中医学著作《内经》在论及三阴三阳中指出关、阖、枢之说，表明承内达外者谓之“枢”，仲师引用“枢”以承内达外，体现枢机气结既可病及内而见大便秘结之患，又能病及外而见寒热之证。曾遥 [11] 认为少阳枢机气节，三焦不通，津液不下而致大便不通；妇人产后气血虚弱，邪入少阳亦可致大便不通。杨贤慧等 [12] 从少阳论治小儿燥热便秘，认为小儿体禀少阳，邪气入里易于化热，少阳瘀滞，枢机不利，三焦运化失常，而致大便燥结不通。
3. 方证对应，随证用药
仲景在论治便秘病时并非机械的统用通下之法，而是根据不同的病因病机采用不同的治疗大法，如《古今医统大全：秘结侯》所言：“如投以快药利之，津液走，气血耗，虽暂通，而即秘矣。”
3.1. 论治阳明腑实证
对于阳明腑实之论治，仲景当以苦寒攻下之承气，且首推大承气汤以治之，如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇中所云：“腹满……宜大承气汤”、“下利……当下之，宜大承气汤”“寸口脉浮……大承气汤主之”“脉数而滑者……下之愈，宜大承气汤” [4] 。予大承气汤方以峻下热结，方中以大黄为君药，泻下攻积，涤荡胃肠；以芒硝为臣药，助大黄泻热通便，且润燥软坚。二药相须为用，增强峻下热结之力。以厚朴、枳实为佐药，散结行气，除满消痞，荡涤积滞以加快热结之排泄，共为佐使。合用诸药，消积泻下以除滞，用以治疗肠胃内热之便秘 [13] 。依“承气”力量大小及侧重点不同将承气汤方分为大承气、小承气及调胃承气，如《伤寒论》曰：“阳明病……大承气汤，不硬……小承气汤……不可攻之。”若胃气热结，而未至燥实者，可予调胃承气汤开结和胃泻热。杨文祥等 [14] 运用大承气汤灌肠联合肠三针治疗阳明腑实证便秘取得良好疗效。贺琪珺等 [15] 通过研究承气汤类方，总结出仲景所创三承气汤(即大承气汤、小承气汤、调胃承气汤)是以阳明腑实证为核心，兼有太阳、少阳及气血瘀毒等杂证的临床用药体系。
3.2. 论治脾约病
对于脾约便秘之论治，仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇言：“趺阳脉……麻子仁丸主之。”趺阳脉侯脾胃之气 [16] ，《素问·厥论篇》曰：“脾主为胃行其津液者也。”当胃热气盛，则脾阴易被其所损伤，不能为胃行其津液，而肠道失于濡润，且津液为胃热所迫，不得四布，偏渗于小肠，而致大便秘结、小便频数之症。此即胃强脾弱的脾约病症，予以麻子仁丸润燥泄热、缓通大便。方中以麻子仁、杏仁共用滑肠润燥；大黄泻下攻积、厚朴、枳实行滞泄热，导下通便；芍药和脾调营、清热敛阴；以蜜为丸，旨在甘缓润肠，泻下通便，由此阳明燥热得以通泄，太阴之津液得以滋润，脾约之症可愈 [17] 。王琦教授认为 [18] ，麻子仁丸适用于胃热燥盛，大便秘结，而不宜使用大承气以峻下者。陈超等 [19] 通过考证经典认为麻子仁丸主治以胃热为本，肠燥为标之脾约证。王振鹏等 [10] 认为麻子仁丸治疗脾约证是发挥其“丸者缓也”之用，使麻子仁的有效成分毒蕈碱作用于小肠，缓慢而持久的促进肠道蠕动，增强肠道活力，而非峻猛下之以伤肠腑。
3.3. 论治枢机气结便秘
对于枢机气结便秘之论治，仲景予小柴胡汤扶正达邪，和利枢机，使气机调畅，阴阳调和，则诸症自除。方中君以柴胡透散少阳半表之邪，宣泄气机之郁滞；臣以黄芩清热解肌，清泄少阳半里之热；佐药以生姜、半夏以和胃降逆、大枣、人参、炙甘草以扶正祛邪，益气健脾，防邪内陷。诸药共凑，以使枢机得利，邪气得解。陈仪等 [20] 指出论治产后妇人郁冒，伴有大便秘结时，当谨遵仲景思想治以少阳，予以小柴胡汤，使汗出而解。杨贤慧等 [12] 结合小儿少阳体质治疗小儿燥热便秘，予小柴胡汤以和利枢机，调达少阳，取得显著疗效。
4. 浅析思想，以理导行
仲景所著《金匮要略》是构成“方书之祖”《伤寒杂病论》的杂病部分，蕴含着丰富的学术思想，其中治未病和救治先后的学术思想为便秘病的防治提供了重要指导。
4.1. 治未病的学术思想
《金匮要略》开篇第一条就提出“问曰：上工治未病……即勿补之”。中医基础理论提出，人体是统一的有机整体，一个脏或腑患病，就有可能影响另一个脏腑，所以一个优秀的医生，也就是所谓的“上工”就需要深刻认识到这一点，在治疗现有的疾病的同时，还需要兼顾其他脏腑，以防止疾病的传遍。刘献琳 [21] 研究《金匮要略》的学术思想时，以未病先防和既病防变，重点强调了仲景“治未病”的思想。就文中所提到的肝之病，如若肝气淤滞，肝气不能通达，则外表现郁闷不舒，在上为口苦，在中为胸胁满闷，在下可表现为肠道气滞大便不畅或便而不爽。以至于频频嗳气，纳差，为肝木克脾土，肝病传脾。脾的运化失常。《黄帝内经素问》中也提到“黄帝曰：五藏相通……则各传其所胜”。仲景紧接着第二条提出“若人能养慎……病则无由入其腠理”。就是说为了疾病的预防，我们在未生疾病的时候就要注重养护，① 内养正气，外慎邪气，顾护津液，阴阳调和。在《金匮要略·妇人产后病脉证治》中提到：“问曰：新产妇人有三病……故大便难”。劳倦内伤，年老体弱，妇女产后气血耗损，肠道失荣，推动乏力，则易生便秘。② 饮食有节，避免偏嗜。辛、苦、酸、甘、咸为中医之五味，五味入五脏，平素阳盛之体，若偏嗜辛辣刺激的食物，以致肠胃积热，耗损津液，燥热内结，则易生便秘。
4.2. 救治先后的学术思想
《金匮要略》中还提到“病有急当救里救表者……后乃治其痼疾也 [22] ”。在中医基础理论中一般来说，若表里同病者，应先治疗表证，再治疗里证，因为表证未解容易导致入里，从而加重里证，但是在临床诊治时应当区分缓急，如果里证为急为重，那么应当先治里证，待里证解除再治表证，否则因里证导致正虚无法抗邪，邪气蔓延则可能发生虚脱亡阳等危机之象。增荣等 [23] 认为表里同病时应权衡轻重，辨别缓急，区分先后。如仲景在《金匮要略》论述肺痿时提出“始萌可救，脓成则死”。在中医外科学便秘病中同样如此，例如病人长期大便排出困难，质地干结，导致肛裂的产生，病人疼痛甚至恐惧排便，继而加重便秘的程度，此刻治疗不能仅仅通便，而忽视了对肛裂的治疗。在治疗中则需先解决肛裂的问题同时辅以通便药物，则能够更加合理有效的改善症状，避免便秘程度加深。如《本草纲目》所言：“急则治其标，缓则治其本。”
5. 验案举隅
王某，女，45岁，于2022年3月15日因“排便困难伴间断性便血1年”就诊。患者诉1年前无明显诱因出现大便排出困难，便质干结，常呈颗粒状，约2~3天一行，伴腹胀，排便后腹胀稍缓解，无腹部疼痛、恶心呕吐等不适，1年来大便排出困难反复性发作，偶有大便出血，色鲜红，稍有便时肛门部疼痛，未系统就诊，曾自行使用“开塞露”辅助排便，停药后上述症状未见明显缓解。刻下症见：患者面色虚黄，色泽稍暗淡，性情急躁、口气明显，大便2~3天1次，质地稍干结，小便多，4~5次/天，伴有心烦，食欲欠佳，喜嗜酸辣，伴腹部胀满，便后腹胀稍有缓解，口燥咽干，夜寐差，舌色红、苔薄黄，脉数有力。
西医诊断：功能性便秘。
中医诊断：便秘，辨证为胃肠燥热证。
治以润肠泄热，行气通便，以麻子仁丸加减。处方：麻子仁15 g，芍药20 g，枳实、厚朴、知母、玄参、甘草、苦杏仁各10 g，生大黄(后下) 6 g。7剂，每日1剂，水煎服，嘱患者清淡饮食，适度运动。
二诊时患者诉大便排出较前通畅，质软成形，小便次数减少，2~3次/天，夜寐佳，心情舒畅。
按语：本案患者证属胃肠燥热，津液不足之脾约，为典型的胃热伤津导致肠道失于濡润而传导不利，胃热气盛，则脾阴被其所损伤，不能为胃行其津液，且津液为胃热所迫，不得四布，偏渗于小肠，而致大便秘结、小便频数之症；胃热肠中燥屎内结，气机阻滞，则易致腹胀 [24] ；津液不足难以上承，则口燥咽干；大便数日未排，积聚体内，则腑气难通，秽浊之气无法下泄反而上逆，则可见口气明显；热盛灼津，津液耗伤，内生燥热故见舌红苔黄；燥热内盛，热迫血行加速，则脉数有力；用麻仁丸加减以润肠泄热、行气通便。方中麻子仁滑肠润燥，通利大便，为君药；苦杏仁既能通便润肠，又能通降肺气，且肺与大肠相表里，助气下行，大肠传导有力；芍药养阴和营，缓急止迫。大黄、枳实、厚朴具小承气汤之意，可轻下热结、行气导滞，以解脾之约束，恢复其传输，为胃行其津液，佐以玄参养阴生津、滋阴润肠，诸药合用，共凑润肠泄热、行气通便之功。本方泻下与润肠并举，邪而不峻，下不伤正，攻润相合，具有润肠、通便、缓下之效，使阴液得复，燥热得去，而大便自调。
6. 小结
综上所述，现代医家对于便秘病论治遵循的“因、机、证、治”的诊疗原则与仲景在《金匮要略》所言“百脉一宗，悉致其病也……各随证治之”，“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”相契合，即从整体观念出发，辨证论治，因人、因时、因证而灵活运用经方，从而实现标本兼治的目的，正如仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”《金匮要略》不仅仅是对便秘病，也对中医方剂学和临床医学有着重大意义，它丰富完善了中医的理论基础，对于后世医学的传承、创新、与发展起着举足轻重的作用。从经典古籍中挖掘学术思想，以经典理论指导实践，且以临证实践检验并丰富经典理论的现代内涵，具有极高的临床价值，更有利于中医药的可持续发展，使传统中医学在现代社会焕发出更强的活力。
NOTES
*通讯作者。