1. 背景
子宫破裂(uterine rupture)是指子宫体部或者子宫下段肌层连续性中断，按照子宫浆膜层完整性与否分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂 [1] 。依据是否由剖宫产史分为瘢痕性子宫破裂和非瘢痕性子宫破裂，而发展中国家与发达国家子宫破裂发生率基本相当，近年来，随着我国生育政策调整，孕妇中选择剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after cesarean, VBAC)人数有上升趋势，既往有剖宫产史的瘢痕子宫属于子宫破裂最重要的高危因素，破裂部位多发在子宫下段剖宫产瘢痕处。同时，妇科手术导致的瘢痕子宫如腹腔镜下肌壁间子宫肌瘤剔除术或子宫腺肌瘤剔除术、宫腔镜下子宫纵隔切除术以及宫颈、宫角部手术史者，在分娩过程中发展子宫破裂风险显著增高，妇科手术导致的瘢痕子宫破裂可发在孕中晚期和临产后任一阶段。经过多年临床实践，医学界凝结成宝贵的临床经验和专家共识，通过分娩前充分评估，可有效避免分娩过程中子宫破裂发生。然而，非瘢痕性子宫破裂则在实践工作中容易被忽视。
子宫破裂一旦发生严重危及母儿生命，瘢痕子宫破裂已引起临床工作者足够重视，无瘢痕子宫破裂发病率0.18‰ [2] ，围产期死亡率在74%~92%之间 [3] ，因其症状、体征不典型给临床实践活动带来巨大挑战，现分享1例初产妇妊娠晚期因胎位异常引发的子宫破裂，具体报道如下。
2. 临床资料
徐某，女，28岁，因“停经37 + 1周，不规律腹痛2小时”之主诉于2022年12月7日5时06分入院。平素月经规律，末次月经2022年3月20日，预产期2022年12月27日，孕早期有明显早孕反应，否认毒物、宠物、放射线等接触史，孕20周自觉胎动至今，孕期按时产检，产检结果均无特殊，于2022年12月7日晨3时出现不规律下腹痛，无阴道流血、流液、腹膜刺激等伴随症状，就诊于我院急诊。孕期精神好、食纳、大小便正常。既往无手术外伤史，无宫腔操作史、无输血、传染病及过敏史。生育史：0-0-0-0。家族史：无特殊。
入院查体：体温：36.2℃，脉搏：69次/分，呼吸：20次/分，血压：102/70 mmHg，心肺音听诊未闻及明显异常，腹隆，无压痛及反跳痛，可触及不规律宫缩。产科检查：宫高：30 cm，腹围：87 cm，先露：臀，浮；胎心率：140次/分，消毒后内诊：宫颈管消70%，质中，偏后，宫口未开，S−3，宫颈Bishop评分：3分，胎膜未破，正常女性骨盆。
辅助检查：1) 急诊超声：单胎，臀位，存活，双顶径：91 mm，腹围：327 mm，股骨长：72 mm，胎盘附着于子宫前壁，厚度30 mm，羊水指数：108 mm；2) 胎心监护：CST-I类；3) 心电图、血常规、凝血六项、肝肾功、传染病八项等结果大致正常。
入院诊断：1) 初产臀位；2) 孕1产0 37+1周臀位先兆临产。告知患者及家属相关病情后，其要求剖宫产终止妊娠，告知相关手术风险，并签署知情同意书，遂急诊在硬–腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，以骶左前娩出一女活婴，Apgar评分4-9-10分，胎盘、胎膜完整娩出，检查子宫及附件见左侧宫底处一0.5 × 0.5 cm2破裂孔，活动性出血，遂行子宫破裂孔修补术，术中清理盆腔积血块400 ml，预估总出血量1300 ml，术中血压一度降至80/50 mmHg，给予配输红细胞悬液4 U，新鲜冰冻血浆400 ml，术中生命体征平稳，麻醉满意，安返病房。术后给予预防感染、促宫缩、纠正贫血、抗凝、补液等支持对症治疗，术后5天，复查血常规：HGB：90 g/L，HCT：30%，患者病情平稳，伤口愈合良好，母儿平安出院，并告知再次妊娠需加强产前监督等相关事宜。
3. 讨论
子宫破裂严重危及孕产妇及胎儿生命，妊娠晚期及分娩期子宫体及子宫下段延伸变菲薄，故子宫破裂多发生于子宫下段，或者既往剖宫产瘢痕处，临床症状多以腹痛、阴道流血、胎心监护异常为主要临床表现，而隐匿性子宫破裂多以腹痛及休克症状为临床表现，极少部分孕妇甚至没有临床表现，因此，妊娠期子宫破裂的早期识别、诊断及及时处理治疗与母儿结局息息相关。
子宫破裂是由多因素相互作用导致的，有研究显示妊娠期子宫破裂导致孕妇病死率为2.35%，胎儿死亡率2.12% [4] 。同时，非瘢痕子宫产后出血率、大量输血率以及住院费用明显高于瘢痕组 [5] 。近来来，随着腔镜技术发展与推广、人工流产人数递增、剖宫产后阴道试产(trial of labor after cesarean delivery, TOLAC)人数增加，妊娠期非瘢痕子宫破裂需引起妇产科医务工作者关注，因其起病隐匿，症状、体征不典型，导致早期识别困难，增加误诊率、漏诊率。子宫破裂诊治及母儿结局则是衡量产科质量重要指标之一。
有研究表明非瘢痕子宫破裂可能与孕妇身高、年龄、子宫畸形、难产、孕产次、诱导分娩、妊娠孕周等有密切相关性 [6] 。Al-Zirqi等 [7] 研究表明，胎位不正导致子宫破裂的风险是胎位正常的5倍左右，而胎先露异常导致胎位不正位居第三，占9%左右。有研究显示，孕37周之后因警惕子宫破裂发生 [8] ，另一项Meta分析显示，在其研究的6例子宫破裂资料中仅有2例有典型临床表现 [9] 。而另有一项回顾性研究显示32年中该中心213665例分娩孕妇发生妊娠中晚期自发性子宫破裂有12例 [10] 。该患者初产妇，臀位，孕37+1周，既往无宫腔操作史，入院后生命体征平稳，无宫体压痛、阴道流血、胎心监护异常等阳性体征，具有胎位不正、孕周 > 37周高危因素，在剖宫产术中发现宫底部破裂孔，而妊娠期子宫血供丰富，相对于瘢痕子宫破裂，无瘢痕子宫破裂长发生在子宫体、底、及侧面，手术修复难度增加。
目前，关于子宫破裂相关文献多属于病例报道，一项关于子宫破裂文献Meta分析显示 [11] ，超声在子宫破裂早期识别中起不可或缺的作用，如超声下“面罩征”的出现，对临床工作具有指导意义。子宫破裂多在手术过程中才明确诊断，故导致严重母儿结局，因此，子宫破裂的早期识别与及时干预仍然是目前需要临床工作者继续努力的方向。
4. 总结
综上所述，目前对于子宫破裂尚没有良好的预测方法，做好围产期管理，正确处理产程，严格把握剖宫产等手术指征，充分评估病情，预防子宫破裂发生，子宫破裂一旦确诊，需立即启动危重症孕产妇急救通道，行子宫修补术或子宫切除术。子宫破裂给临床实践活动带来巨大挑战，瘢痕性子宫破裂已引起医务工作者足够重视，随着社会活动及人际关系的复杂性增加，非瘢痕子宫破裂则需引起高度关注。因此，无论孕期是否合并高危因素，临床工作中均应时刻警惕子宫破裂发生可能性，做到早识别、早诊治，改善母儿结局。
NOTES
*通讯作者。