摘要: 叶天士基于《黄帝内经》“外风”思想，汲取前贤经验，针对中风病机，提出“阳化内风”之中风理论。在中风辨治过程中，灵活运用益肝补肾、息风潜阳之法，并参合络病理论，创诸和络通络之法，临证重视合于人形、取法四时、制化五行、久病及络、中风先兆，灵活运用内经理论，形成了叶天士辨治中风之独特思想，对后人辨治中风之证影响深渊。
Abstract:
Based on the idea of “external wind” in the “Yellow Emperor’s Internal Canon”, Tianshi Ye drew on the experience of previous sages and proposed the theory of “Yang internal wind” stroke in view of the stroke pathogenesis. In the process of stroke differentiation and treatment, he flexibly used the method of benefiting the liver and tonifying the kidney, and the method of relieving the wind and latent yang, and participated in the theory of combining the disease, creating the method of creating and channeling the network, paying attention to the human form, taking the four times of the law, systematizing the five elements, long-term illness and networking, and the precursor of stroke, and flexibly using the theory of internal scripture, forming Tianshi Ye’s unique idea of distinguishing and treating stroke, which has a profound impact on the evidence of stroke for future generations.
1. 引言
古来医经有载，中风乃“风、痨、鼓、膈”四大杂症之首，以猝然昏仆，后遗口眼㖞斜、言语不利、半身不遂等特征为其主症，好发于中老年，其起病猝然，进展迅速，历代医家临证治之颇为棘手，且预后较差 [1] 。清代温病大家叶天士，博晓医理，既精研温病，提出卫气营血辨证大纲，独辟蹊径以治温病；又旁通杂证，如《临证指南医案》，由其门人华岫云搜集、整理、归纳其庞杂医案及诊疗经验后编撰而成，记载诸杂症之辨治，其中论治中风者有医案三十余首，涉及五十二方，对中风之因机证治论述精详，更开创“阳化内风”理论，补充完善中风学说，并提出“滋补肝肾、潜阳息风”治法 [2] ，临证疗效颇佳，今笔者拟从“阳化内风”理论浅析叶天士辨治中风之思想，挂一漏万，望同道斧正。
2. 古今发挥
历代医家囿于时代影响，对中风之因机证治都有着时代特色与自己独到之见解，但根据时代之差异大体可分为两个阶段。
1) 唐宋前之“外风”学说
唐宋以前，医家多以“外风”学说为中风之主因，以“内虚邪中”立论。《灵枢·刺节真邪》述“虚风之贼伤人也，其中也深，不能自去”，明言虚风乃中风致病之因，且于《素问·风论篇》中论述中风有诸如神思昏聩、口眼㖞斜、手足不收、语言蹇涩等证候；而《素问·六元正纪大论篇》“木郁之发……耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”，亦阐明中风之机要症状。内经对中风病因之认识尚囿于“外风袭入”的层次，但先贤医家们已开始对肝、风、阳等中风致病因素进行系统立体的建构，如病机十九条“诸风掉眩，皆属于肝”乃是明证。汉末张仲景在《金匮要略》中首此阐明“中风”病名；《金匮要略·中风历节病脉证并治》“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”，仲景认为正气内虚而外来风袭为导致中风发生的根本因素，倡导内因正气之重要作用，但中风立论仍以外因为主 [3] 。
2) 唐宋后渐以“内风”立论
唐宋以后，最具代表性的当属金元时期，内因的重要地位日益凸显，不单单强调外风，各地医家从火、痰、虚、瘀及内风等角度立论，其中朱丹溪之痰邪致病、刘河间之风火为患等观点熠熠生辉，详细阐述中风之发病机理，病因学说日渐繁杂，且发展迅速 [4] 。其后明朝大家张景岳结合临证实践，发现外风并非中风之根本病机，他主张“非风”因素致病，提出“内伤积损”的论点，对叶天士影响颇深。乃至清代，温病肆虐，杂症横行，叶天士在继承前贤基础上有所发挥，结合辨治温病之深刻思考，提出“阳化内风”致病理论，认为“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，肝阳偏亢，内风时起”为病机根本，病位当以肝为先，阐明“身中阳气之变动”而导致“内风动越”的中风发病机制，故至叶天士始，中风渐以“内风”立论，且内涵日益丰富 [5] 。
3. 临证析因
《临证指南医案》一书中将“中风”列为首门疾患，详细记载论述了叶氏治疗中风之医案三十二例，明晰阐明叶天士辨治中风之整体思路；其中包涵诸多关于导致“内风动越”原因的论述，如“血虚不荣筋骨，内风袭络”，“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍”，“肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累”，“肾虚液少，肝风内动，为病偏枯，非外来之邪”，“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾”等，阐明血虚、肝肾阴虚、肝阳亢、肾阴虚等因素为内风形成之重要原因 [6] 。足可见得，叶氏认为中风之病位在于肝肾，将中风之根本原因责于肝肾阴虚，阳化内风则认为是中风之主要病机，其病理机制主要可归纳为三类：
1) 肝肾阴虚，阳亢化风。年老正衰、精血日损，或劳逸失法、肾精亏虚，或禀赋不充、精髓不养，均可招致肝肾阴亏于下，阴液耗亏，水不涵木，肝阳益亢，内风动越，乃生病端。如叶天士云“中年劳倦，阳气不藏，内风越动”，“肝肾精血残惫，虚风动络”，“肾虚液少，肝风内动，为病偏枯”，此之谓也 [7] 。
2) 情志失调，阳化内风。平素忧郁愤恼，情志难舒，抑或长期郁郁紧张，或孤寂悲伤，扰动五志之虚阳，暗耗脏腑真阴，又可伤损肝木，因而阳亢化风；如案中“阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳夹内风大冒”，或“寡居一十四载，独阴无阳”，或“平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上”等，皆因情志失和，耗伤阴精，阳气变动，化生内风，中风乃生 [8] 。
3) 岁时节气，引动肝木，化生内风。叶天士颇为重视天人相应理念，重视中风发病与岁时节气之联系，盖因肝乃风木之脏，其内寄相火，体阴而用阳，而不同时令对脏腑之影响，皆可牵引肝木，使得内风动越。由此见得，不论是年节运气，抑或岁时气候，对人体脏腑运化均有影响，是故天地之气上升或开泄，均易引动肝风 [5] 。
4. 辨证合和
概览古今医籍，辨治中风者，诸家立论太繁，今人观之，莫知所从，所以治之常难得效。《素问·藏气法时论》曰“合人形以法四时五行而治”，指出辨治疑难当结合人体五脏之气的具体情况，取法四时五行之生克制化规律，作为论治疾病之基础法则 [9] 。是故叶氏辨治中风，视人体正气为本，颇合仲景之义，但并未一味滋补，治之常以益肝补肾、潜阳息风为治疗大法，结合时令、症状、气候等诸因素，辨而治之；由此形成自己独特的辨治特色，即所谓合于人形、取法四时、制化五行、久病及络 [10] 。故临证时，当从治病求本的思想出发，再根据中风的缓急、标本、阴阳之别，确立不同治法，遣用不同的方药；且叶氏临证针对阴虚、血亏、阳亢、阳虚、气虚、脉虚、热邪阻窍等多种中风病因，提出了滋阴息风、养血息风、和阳息风、镇阳息风、潜阳息风、缓肝息风、甘温益气、辛凉清火、芳香开窍等九种息风止风平风之法，为后世拓宽了治法之河 [11] 。叶天士临证权衡机谨，机圆法活，辨治各类杂症、温病、伤寒经验独到，遣方用药颇具特色，其辨治特色有五：
1) 辨证论治，合于人形。针对中风之证，叶氏提出“阳化内风”致病理论，以肝为风脏，因精血亏耗，肝阳偏亢，内风时起，而致身中阳气之变动，其主张治以滋阴息风、濡养营络、潜阳补阴。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，即言明肝肾阴虚、肝阳上亢所致中风，其标为实、本为虚，治疗必当标本兼顾，临证常以固本丸、虎潜丸、加减复脉汤之类化裁治之。叶天士临证必四诊合参，以左血右气之性辨证中风，合和病人之病情、体质、年龄等具体情况，察五脏阴阳血气之盛衰，因人制宜，辨证论治，选方遣药，极重视病人个体因素间的差异，为“阳化内风”开辟补肝肾、息内风之治疗法则，圆机活法，补前人之未及，又为后世医家论治肝阴虚损、肝阳偏亢之病证所取 [12] 。
2) 因时制宜，取法四时。于辨治中风之过程，叶天士从“天人合一”之思想出发，结合人体六腑五脏变化与四季气候节令变化、阴阳变化、温凉寒热之密切联系来遣方用药，充分体现了内经中“法四时”之学术理论；如春季多地气上升，乃肝木风动之时，当柔润调畅、增液息风，多用玄参、生地、麦冬、桑叶之属；夏季多有热盛，其性暑而开泄，治之当注意益气生津、固护卫阳，药以咸润苦寒酸泄、少佐微辛为大旨，取白芍、人参、乌梅、盐水炒广陈皮、黄连等；秋令之性多燥，是故易伤人津阴，常予之沙参、玉竹、麦冬、浙贝、卷心竹叶等；隆冬之性大寒，若阳气不藏，则易致内风旋动，故治之当以封固护阳治本为法，摄纳肾气补肝肾为要，常遣熟地、黄芪、附子、人参等 [13] 。且叶氏认为年运不同，用药亦当有不同，其性当合五运六气之运行；但叶氏临证时机圆法活，虽然中风发病与岁气节候存在着一定的联系，但临证亦不刻板成规，方法灵活，令我辈感叹。
3) 肝胃同治，五行制化。中风因阳化内风而起，病位责之肝肾，但也可影响其他脏腑，叶天士治疗时，也注意顾护他脏。《临证指南医案·中风》中叶氏将肝胃同治之证专项列为一门，可见其在治疗中风的过程中非常重视肝与五脏之间的关系，此义之例，不胜枚举。叶氏认为肝风内动是导致中风之主因，而五脏之间生理病理功能的相互影响，又使得五脏之盛衰成为引动肝风之要，因此叶氏治疗中风除滋肝肾外，还注重兼调五脏，重视肝与五脏之间的关系，活用五行制化生克规律辨治中风，为后世提供借鉴思路 [14] 。
4) 久病难治，通络和络。“久病入络”之说乃叶天士提出的著名论点，对于中风之证，叶氏认为中风全程皆涉及络脉，其病气皆入络为患。络脉运行气血，乃经络细小之处，极易瘀塞不通，故叶氏重视络脉之于中风病变中的作用，认为络脉失和是中风的重要病机。是故叶天士注重通补络脉，亦是其治疗中风一大特色，强调祛除络脉之壅滞，补益络脉之空虚，或当通补并施。叶氏继承并发展仲景之络病理论，认为中风主要为“内风袭络”之证，更阐明“初病气结在经，久病血伤入络”以及“络以辛为泄”之观点，创辛以通络大法，极大影响后世医家治杂症疑难之思路，其治疗方法包括：辛润温通、滋阴润络、宣窍通络、化湿通络、益卫通络、化痰通络等。叶天士重视络脉之用，但其治法却不限于此，也并非将中风全部归因于络脉之证，而是强调络病在防治中风过程中的重要意义，与现代药理学防止中风之思路不谋而合，其效大焉 [15] 。
5) 预防先兆，防治未病。由叶氏重视络病可知，其重视中风先兆之防治。叶天士认为中风先兆多因厥阴风木升腾太过，而津液无以营养四末，乃至阳气不藏、内风越动所致，是故临证当以柔肝增津、封固护阳为主。《临证指南医案》载：“龚五七：厥证，脉虚数，病在左躯。肾虚液少，肝风内动，为病偏枯，非外来之邪。制首乌、生地、杞子、茯神、明天麻、菊花、川斛。”此案言明此病非外邪侵袭，而在于肝肾阴虚而内风越动，治以滋补肝肾，平肝熄风。叶天士临证辨治复杂病证经验独到，权衡细致，机圆法活；因人立方，颇为重视个体之差异，不囿于成法，而效验斐然 [16] 。
5. 临证取法
叶天士根于经典却又不泥于古法，反而于前人辨中风为外风基础上，提出“阳化内风”之说；论中风之基本病机总以肝肾阴虚、身中阳气变动、阳化内风为主，故治以滋补肝肾、息风柔肝，以络病理论参合中风之辨治，临证创祛痰通络、辛润通络等和络通络之法，效验颇丰；重视气候时令对人体之影响，酌其时其节令而用药，三因制宜 [17] 。辨治中风之复杂病证时，严循标本缓急之辨，又不囿守成法，积极防治中风先兆，对后世中风之诊断治疗多有启发。叶天士作为一代名医，学验颇丰，其论治中风之法独具特色，且其络病、三因制宜等思想均深远影响后世，近人张锡纯、张山雷等在其基础上，对中风之证治多有发挥，疗效颇佳 [18] 。是故深入发掘叶天士治疗中风之学术思想，对提高临证诊治水平意义深远。