社区管理下2型糖尿病的研究进展

Research Progress of Type 2 Diabetes Mellitus under Community Management

摘要: 随着人民生活方式的改变，目前糖尿病已成为全球第三大公共卫生问题。如何对如此庞大的群体进行科学的管理，国内外都在进行积极的探究。凭借着互联网进行社区–医院–家庭的管理模式逐渐成为国内糖尿病新的管理模式。糖尿病社区管理模式的探索对我国糖尿病的综合管理有着重大意义。

Abstract: With the change of people’s lifestyle, diabetes has become the third largest public health problem in the world. How to scientifically manage such a large group is being actively explored at home and abroad. With the help of the Internet, the community-hospital-family management model has gradually become a new management model for diabetes in China. The exploration of the diabetes community management model is of great significance to the comprehensive management of dia-betes in China.

1. 引言

当前全球经济和社会快速发展，人们生活方式以及生活习惯发生了较大改变，全球人口老龄化日益严重等诸多因素导致了糖尿病发病率的不断增加，糖尿病已成为全球第三大公共卫生问题，我国同样面临着糖尿病带来的重大公共卫生问题 [1] 。截止到2019年世界约有4.63亿糖尿病患者，预计30年以后，糖尿病患者将增加一倍，不容乐观 [2] 。近年来随着我国生活水平的提高，糖尿病人群呈现出明显上升趋势，2002年我国成年居民的糖尿病患病率约为2.6%，2013年增加到了10.9% [3] [4] [5] 。与糖尿病相关的并发症，如神经病变、视网膜病变、心脑血管和肾脏疾病等，严重增加了个人和医疗保健系统的负担，降低患者的生活质量并且增加了死亡的风险 [6] 。在我国约三分之一的糖尿病患者患有糖尿病肾病，约42.5%的终末期肾病病例与糖尿病有关 [7] 。一项调查研究显示，上海某社区2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变4年累积发病率达10.70% [8] 。目前为止II型糖尿病(T2DM)已有多种管理方式且各有利弊，在此基础上进一步探索发展高效的社区管理模式，完善家庭签约服务制度并严格落实，能为T2DM患者提供切实有效的帮助，为其管理指引更好的方向。

2. 国外糖尿病健康管理模式

国外较早的便开始进行糖尿病健康管理模式的探索，美国及欧洲糖尿病学会在2012年便提出“以患者为中心的2型糖尿病高血糖管理方案”，最开始以团队介入的方式参与干预，主要模式为访视、集中授课以及进行专业培训 [9] 。美国卫生研究院在2015年提出“精准医学”的理论 [10] ，对糖尿病进行系统评估，并对个人健康档案进行了细致的分析，随着时间的推移及经验的积累，使他们对于糖尿病的管理模式有了进一步的创新 [11] ，目前，国外糖尿病管理由社会上多个部门参与，与社区的督促及自我管理相互结合，成为了国外健康管理的基础，其主要管理模式包括 [12] ：1) 基层社区的管理模式，核心内容是尽可能的改变患者所处有害的生活环境以及个人存在的不良生活习惯，降低外在因素对糖尿病发生的影响，同时直接提高了患者的自控能力；2) 医院机构、保险公司二者结合管理模式，患者在与医院合作的保险公司中投保，医院为患者提供相关的健康检查，评估患者身体健康状态，指导患者进行健康管理；3) 家庭–社区合作管理模式，由社区全科医生对患者进行健康检查、评估，人为进行干预，改变患者不良的生活习惯与方式，同时邀请家庭成员对患者进行监督、鼓励等。国外的糖尿病健康管理起步较早，并取得了良好的效果，总结了很多我们可以借鉴的管理经验。

3. 国内糖尿病健康管理模式

我国糖尿病的健康管理较发达国家有所滞后，一直处于不断完善和发展阶段，最初以三级医院为主进行管理和治疗 [13] [14] 。虽然这种模式在医院中患者血糖控制较为理想，但患者需要支付较多的医疗费用，并且也占用了相对多的医疗资源。同时患者出院后由于时间、地点等因素的限制，大多并未建立起良好的随访，往往导致离院后血糖控制不佳。通过进一步实践探索，我国糖尿病患者开始下沉到当地社区医院 [15] [16] 。目前，全科医生团队已成为我国社区慢性疾病管理的新生力量 [17] 。据统计，中国全科医生行业完成职业培训并注册为行业成员的人数在近10年以来不断增加。2012~2020年，全科医生总数增长了2.72倍，社区卫生服务中心(站)和医院的全科医生数量分别增长了1.30倍和2.42倍，乡镇卫生院的全科医生数量增长了3.65倍 [18] [19] [20] 。糖尿病的三级预防是我国目前防控社区糖尿病的重要手段。分级诊疗也在医联体的开展下迅速发展 [21] 。这有利于引导居民到社区首诊，以及分级诊疗的建立 [22] 。“社区三位一体”的分级诊疗与分级管理模式 [23] 。是通过“医院–社区–个人”一体化管理模式，深入综合干预，引导慢性病患者分级诊疗，最终建立我国特色的慢性病防治和健康管理模式。并且通过社区医院的健康宣教与督促，一方面可以提高广大患者积极性，减少患者的消极态度，另一方面，此种模式方便简介，便于大多数患者接受，尤其是社区老年患者。通过以社区为中心的管理模式，糖尿病患者的依从性有所提高，与疾病相关的指标向正常值不断靠近，但是我们要意识到社区医疗水平有限，在病人的管理方面大多无法达到与三级医院相等的水平，同时也受到地理环境等因素制约，对于乡村及一些经济欠发达地区难以实现完全覆盖；随着时代的发展进步，信息化已经与我们的生活高度融合，糖尿病病人的管理也依托高度的信息化发生了变化，国务院在2018年发布了《关于促进“互联网 + 医疗健康”发展的意见》 [24] 。该意见明确指出，各级医院应该牢牢把握住此次机会，利用“互联网+”的发展大潮，提高现有的医疗服务，使我国医疗紧紧跟上时代发展的步伐，该意见的出台使“互联网 + 糖尿病健康管理”的发展达到了新高度 [25] 。付阿丹等 [26] 探索了基于互联网的门诊–病房–家庭三位一体健康管理模式，打造多学科协同的“糖尿病健康管理站”；将“门诊”“医院”“家庭”紧密结合，形成紧密的医联体。

4. 发展糖尿病管理的优势

众所周知，糖尿病的发生发展是由于多种因素共同作用的结果，一旦确诊便需要患者长期坚持服药或注射胰岛素。调查发现我国大多数患者均未能做到科学管理，很多患者由于缺乏专业医生的指导，经常漏服甚至不按时服药、缺乏适量运动、不控制饮食，从而导致血糖长期控制不佳的情况 [27] [28] [29] ，且伴随着各种并发症的出现，对于患者的生活质量造成了严重的影响。但糖尿病患者若能及时、全面地了解疾病相关知识，增强自我管理能力，就可以有效地提高生活质量 [30] 。而社区管理模式的出现，带给了我们新的希望。社区全科医生通过自身专业的知识为所管辖的患者普及控制糖尿病的基本知识，通过各种形式让患者按时服药、规律监测血糖等，并依托互联网将所负责的患者分成小组，形成组内互相监督，互相鼓励，极大地提高了患者的依从性。经多方研究表明，该模式效果好，对控制疾病的发生和发展有利 [31] [32] [33] 。

综上所诉，糖尿病上升速度快且呈年轻化趋势，糖尿病防控形势严峻，如何加强糖尿病综合管理，把血糖控制在理想范围是迫切需要解决的 [34] 。国外的糖尿病管理模式起步较早，值得我们学习借鉴。但我们也要根据自身实际情况，探索出符合各地区各具特色的管理模式，国外发展好的模式不一定适用于中国 [35] 。我国糖尿病管理模式必须依照国内现有医疗体系所建立，虽然现在已有多种管理模式发展较成熟，但仍然存在不足，需要通过进一步的探索和研究，建立更符合我国医疗现状的糖尿病管理模式，健全医疗制度，从而不断提高社区糖尿病患者血糖控制率 [36] [37] 。

NOTES

^*通讯作者。