肝硬化并发SBP的诊断研究进展

Research Progress in Diagnosis of Liver Cir-rhosis Complicated with SBP

摘要: 自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化患者常见并发症、疾病进展的重要诱因及死亡的主要原因。肝硬化患者并发SBP起病隐匿、临床诊断困难，且其发病率高、预后差、死亡率高。然而，早期识别、诊断SBP对SBP患者至关重要，能改善预后、降低死亡率。为此，回顾国内外SBP诊断标准，查阅相关文献，分析诊断性腹腔穿刺、腹水相关检查及指标(外观、PMN计数、LERS、标记物)、炎性标记物、病原体检测(细菌培养、腹水细菌DNA检测)、早期预测模型等在肝硬化并发SBP中的诊断价值。

Abstract: Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a common complication, an important cause of disease progression, and a major cause of death in patients with cirrhosis. Patients with SBP have an insid-ious onset and difficult clinical diagnosis, and their incidence is high, prognosis is poor, and mortal-ity is high. However, early recognition and diagnosis of SBP are essential for patients with SBP to improve outcomes and reduce mortality. To this end, this paper reviews the diagnostic criteria for SBP at home and abroad, consults relevant literature, and scores analysis of diagnostic peritoneal puncture, ascites-related tests and indicators (appearance, PMN count, LERS, markers), inflamma-tory markers, pathogen detection (bacterial culture, ascites bacterial DNA detection), early predic-tion model, etc. in the diagnosis of liver cirrhosis complicated by SBP.

1. 引言

自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)是指无腹腔内病变来源(如肠脓肿、空腔脏器穿孔)的情况下，肝硬化患者胃肠道淤血、胆汁异常、胃酸减少、肝功能下降导致肠道细菌失调、易位、肠壁通透性增加和免疫功能障碍，最终促进腹膜和(或)腹水发生细菌感染 [1] 。SBP是肝硬化患者疾病进展的重要诱因，如不予及时、有效的诊治会迅速发展为感染性休克、肝肾功能衰竭、多器官功能衰竭等，甚至危及患者生命 [2] 。据统计，肝硬化腹水患者并发SBP的发病率可达30%，死亡率高达90% [3] ，3年病死率是非SBP患者的2.5倍 [4] 。既往SBP病史患者1年内的复发率高达40%~70%，SBP发作后一年的生存率为30%~50%，两年后降至25%~30% [5] 。因此，早识别、早诊断、早治疗对SBP患者至关重要，能改善预后、降低死亡率。为此，本文就目前肝硬化并发SBP诊断现况作一综述。

2. 诊断标准

2.1. 国外诊断标准

2000年国际腹水协会在《自发性细菌性腹膜炎诊断、治疗和预防》 [6] 中针对SBP的诊断标准，提出SBP的诊断必须基于腹水中的多型核中性粒细胞(polymorphonuelearfleutrophils, PMN)计数：① PMN计数 > 500/mm³对于SBP的诊断具较高特异性，推荐抗生素治疗；② PMN计数 > 250/mm³高度怀疑SBP，是开始经验性抗生素治疗的指征；③ PMN计数在250至500/mm³之间，且是并发SBP低风险的患者可不抗生素治疗；④ PMN计数 < 250/mm³可排除SBP的诊断。此诊断标准强调腹水PMN计数在诊断SBP诊断中占主导地位。2010年欧洲肝病学会在《肝硬化腹水临床实践指南》 [7] 中提出：在排除继发感染情况下：PMN计数 > 250个/mm³，和/或腹水培养阳性可诊断为SBP。此两版SBP的诊断标准的诊断条件较苛刻，对SBP诊断更准确，可防止抗生素的滥用，降低耐药的发生率。但腹水细菌培养阳性率仅仅5%~20%，且由于腹水稀释、自身免力下降，腹水中PMN稀释，这导致在临床工作中，有很大一部分肝硬化患者实际已并发SBP患者，但因达不到诊断标准而不能及时诊断治疗，这样漏诊率较高，可增加其他并发症的发生率，易耽误病情，患者预后差、死亡率升高。

2.2. 国内SBP诊断标准

目前国内尚无SBP统一的诊断标准，2014年首都医科大学附属医院结合国内外专家意见，制定了肝硬化并发SBP诊断意见，① PMN计数 > 250/mm³，且腹水培养阳性；② PMN计数 > 250/mm³且腹水培养阴性者，为“中性粒细胞性腹水” [7] ；③ PMN计数 < 250/mm³且腹水培养阳性，为“细菌性腹水” [7] ；④ PMN计数 < 250/mm³且腹水培养阴性者，不能完全排除SBP。此SBP诊断意见强调腹水PMN计数在SBP诊断中的重要性，并采纳了国内外学者提出的中性粒细胞性腹水及细菌性腹水两个诊断名词，有助于SBP患者的诊断、区别、治疗。但实际临床工作中，仍存在部分SBP患者PMN计数 < 250/mm³且腹水培养阴性，欠缺对这部分患者的早期识别及诊断。2017年中华医学会肝病学会在《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》 [2] 中指出：对SBP诊断临床医师需要基于患者临床症状、体征及实验室异常资料，积极主动寻找SBP的诊断证据。并对SBP的症状、体征、实验室异常作了界定。1) 如下症状及体征之一需考虑SBP(排除继发性腹膜炎)：① 腹部肌紧张、压痛、反跳痛；② 寒战、发热、呼吸急促、心动过速等全身炎症反应综合征表现；③ 消化道出血；④ 顽固性腹水；⑤ 无明显原因的肝肾功能恶化、肝性脑病。2) 如下列实验室检查异常之一：① 腹水细菌培养阳性；② 腹水PMN计数 > 250/mm³；③ 排外其他部位感染下，降钙素原 > 0.5ng/ml。SBP重症感染者：SBP患者出现下列任何2条：① 体温 > 39.5℃；② 感染性休克；③ ARDS；④ 急性肾损害3期；⑤ 白细胞计数 > 10 * 10⁹/ul；⑥ PCT大于2 ng/ml。此诊断标准结合国内外学者意见，结合腹水常规、腹水生化、腹水培养、临床表现及实验室结果来综合评估诊断SBP，且对SBP感染患者的疾病轻重作了区分，有助于是否抗感染治疗及抗生素强度的选择。这更适合我国SBP的治疗，相对国外诊断标准，敏感性更高，但特异性有所下降。

3. 诊断性腹腔穿刺

腹水PMN计数、细菌培养在诊断肝硬化并发SBP中目前仍占重要地位，但此两项检测的先行条件是诊断性腹腔穿刺。且国内外学者均提出所有住院的肝硬化腹水患者均需要诊断性腹腔穿刺术。尽管腹腔穿刺术在诊断和治疗SBP患者时至关重要，且有学者研究 [8] 表明在接受腹腔穿刺术的患者中，院内死亡率降低了24%，但目前腹腔穿刺术在临床工作中尚未充分利用，仅在61%的肝硬化住院患者进行腹腔穿刺术。2010年欧洲肝病学会 [7] 特别强调诊断性腹腔穿刺在SBP中的重要性，并提出所有住院的肝硬化腹水患者均应进行诊断性腹腔穿刺术，以排除SBP。特别有消化道出血、休克、发热或其他全身炎症体征、胃肠道症状的患者，以及肝和/或肾功能恶化以及肝性脑病的患者，应积极行腹腔穿刺术。2021年美国肝病研究协会在《腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征的诊断、评估和管理》 [9] 中也强调其的重要性，并提出仅腹水细菌培养阳性，而腹水PMN < 250/mm³且没有任何感染迹象(症状、体征、实验室感染指标未见异常)，不推荐盲目予抗生素治疗，应排除实验室错误、标本污染等，且应重复诊断性腹腔穿刺术。

4. 腹水检测

4.1. 腹水外观

腹水检测包括腹水常规、生化、培养，为提高腹水细菌培养的阳性率，应至床边接至少10 ml腹水到需氧和厌氧血培养瓶中培养。在对900多个样本的回顾性研究中 [10] ，浑浊腹水在SBP检测中的灵敏度为98.1%，特异性为22.7%，他们认为液体外观异常对预测SBP具有很高的敏感性，明液体可以安全地排除SBP。为此，腹水外观可作为SBP的筛查工具。然而，Aminiahidashti H等人的研究表明 [11] 腹水外观预测SBP的灵敏度和特异性分别为46.88%和87.50%，腹水液外观在检测SBP方面灵敏度低，腹水的外观不足以诊断或排除SBP，建议对腹水液体进行常规实验室分析，以排除SBP。目前腹水外观在诊断或排除SBP中的价值众说纷纭，有待大样本、多中心研究论证其价值。在临床实际工作中，腹水外观可作为诊断SBP的线索之一，但尚不能用作诊断或排除SBP的替代标志物。

4.2. 腹水细胞计数

腹水中PMN计数仍是肝硬化并发SBP的诊断标准之一，在诊断SBP中占有重要地位，但在临床工作中，其在诊断SBP中存在一定局限性。起初，用手工细胞计数法检测腹水中PMN数量，但手工细胞计数与操作者的技术水平、经验不同，可能导致不同的结果。随着技术发展进步，目前实验室已广泛应用自动化血细胞计数技术，使得腹水PMN计数更快速、可靠、准确。有学者研究表明 [12] 在并发SBP的肝硬化患者中，感染致病细菌种类、感染的获得地点和患者肝脏功能是决定腹水中PMN计数的主要因素。且第三代头孢菌素耐药性患者似乎PMN计数更低。

4.3. 腹水白细胞酯酶试纸条法(LERS)

获得腹水PMN计数的结果需要几个小时，诊断具有延迟性，且准确性与操作者技术水平、经验有关。为此，提出使用腹水白细胞酯酶试纸条法(LERS)快速筛查SBP。其是一种间接反映腹水中PMN水平的方法，此试纸最开始是用于尿路感染、脑膜炎等的诊断中。其原理是PMN活化后释放中性粒细胞酯酶，可水解三羟五苯吡咯与氨基酸酯化的产物，水解出的三羟五苯吡咯与试纸中的重氮盐反应，使试剂条的偶氮染料变色，形成紫兰色而显色，且颜色的深浅与PMN计数呈正相关 [13] 。Téllez-Ávila FI等人 [14] 对223份肝硬化患者腹水样本采用Uri-Quick Clini 10SG®型试纸检测，诊断SBP的敏感性为79.6%、特异性为98.2%，MultistixSG10®型试纸检对SBP的敏感性为77.5%、特异性为97.7%。两种试纸诊断SBP的阳性预测值均高达90%以上，有助于快速识别SBP患者，对指导临床用药有一定的价值。Scheer WD等人 [15] 的研究表明在PMN < 250 mm³/mm的SBP患者中，LERS对肝硬化并发SBP感染的诊断具有高度敏感性(95%)和特异性(96.4%)。值得注意的是，在诊断腹腔穿刺前已使用抗生素，LERS会出现假阴性结果。此外，在存在高浓度蛋白质(大于500 mg/dL)、高糖(葡萄糖大于3 g/dL)、草酸和抗坏血酸的情况下，也可能出现假阴性结果。在基层医院，医疗设施缺乏的医疗卫生院此方法对SBP的诊断、治疗意义重大。LERS仅仅耗时几分钟，可快速排除非SBP者，被作为以低成本和快速检测SBP的替代方案。

4.4. 腹水乳铁蛋白(AFLAC)

乳铁蛋白是转铁蛋白家族中的一种78 kDa铁结合蛋白，一般储存在PMN中，在感染或炎症反应时，从多形核白细胞中释放出来，使体内乳铁蛋白水平升高。其可存在于胃肠道液体、唾液、眼泪、精液、阴道液、鼻液等粘膜分泌物中，在这些体液中的存在水平与嗜中性粒细胞的水平及功能成正比。乳铁蛋白具有多种功能，包括抗菌、抗真菌、抗寄生虫、抗炎症、抗肿瘤、抗氧化及免疫调节等活性 [16] 。Lee SS等人研究表明 [17] 乳铁蛋白截断值为51.4 ng/mL时，诊断SBP的灵敏度和特异性分别为95.8%和74.4%，此蛋白可以作为检测腹水肝硬化患者SBP的初始筛指标。但目前众多学者的研究局限于小样本单中性的研究，需要更大规模的多中心研究来阐明腹水中乳铁蛋白在早期诊断SBP的价值。

4.5. 腹水钙卫蛋白

钙卫蛋白(calprotectin)广泛分布于人体细胞、组织、器官及体液中，是钙和锌结合蛋白，来源于中性粒细胞和单核细胞，其存在体液中的量与体液里中性粒细胞成正比。钙卫蛋白功能尚不完全清楚，有研究表明，钙卫蛋白具有抗菌活性、参与炎症反应、调节免疫等活性 [18] 。近年来，众多研究表明，钙卫蛋白是一种重要的炎症相关性蛋白，在炎症的早期阶段，粪便、腹水中的钙卫蛋白浓度迅速升高，因此它可以作为炎性相关性疾病早期筛查工具。有研究表明，在临界值为0.445 μg/mL时，腹水钙卫蛋白检测SBP的敏感性为95.4%，特异性为85.2% [19] 。Hadjivasilis A等人的荟萃分析中示所有研究均显示 [20] ，腹水中钙卫蛋白与PMN呈正相关。当PMN ≥ 250 mm³/mm是，腹水钙卫蛋白是代替PMN诊断SBP的替代指标，诊断时间要快得多。此外，腹水中钙卫蛋白可作为评判抗生素治疗SBP是否有效的指标之一，SBP患者抗生素治疗7天后，该值较治疗前显着下降，治疗前后的平均值的差异具有统计学意义。在临床工作中钙卫蛋白可以确定抗生素治疗对SBP患者的有效性 [21] 。腹水钙卫蛋白是诊断肝硬化并发SBP的可靠方法，且可能成为其他传统诊断方法的替代方案。

4.6. 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)

NGAL是一种分泌型糖蛋白，最初在活化的中性粒细胞中被发现。生理状态时，NGAL在中性粒细胞及肾脏、肺、胃、小肠、胰腺等器官脏器、组织的上皮细胞中低水平表达。当机体发生炎症、组织受损时，活化的中性粒细胞和/或受累组织上皮细胞大量表达，使体内NGAL水平升高 [22] 。越来越多的证据表明，尿NGAL可以反映肝硬化患者的肾功能损害情况。近年来有学者指出，SBP患者腹水中NGAL水平高于非SBP，无论伴或不伴肾功能不全。此外，SBP腹水中NGAL与腹水中PMN呈正相关，与腹水中白蛋白呈负相关。腹水中NGAL临界值为108.95 ng/mL用于预测SBP患者的不良预后 [23] 。Lippi G等人 [24] 研究发现腹水中NGAL的截断值为≥120 ng/mL时，其早期预测SBP的敏感性和特异性分别为0.96和0.75。

4.7. 腹水中其他生化标记物

众多研究表明腹水中肝素结合蛋白(HBP)、单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1)、细胞间黏附分子(ICAM-1)、结合珠蛋白、脂蛋白a、热休克蛋白等 [25] 多种蛋白在预测肝硬化腹水并发SBP中有一定的临床价值，但目前未广泛运用于临床。

5. 血清生化指标

5.1. 降钙素原

PCT是降钙素的前肽物质，生理状态下主要由甲状腺C细胞合成分泌，血清水平很低，一旦发生细菌感染，甲状腺以外的组织大量分泌，血清中其表达水平急剧升高，且与感染程度呈正相关，常用在评判细菌感染的常用指标。在临界值为0.94 ng/mL时，血清PCT预测SBP的敏感性为94.3%，特异性为91.8% [19] ，但在临床工作中，肝硬化患者常并发肺部、泌尿系等部位感染，PCT对SBP预测缺乏特异性。

5.2. C-反应蛋白

CPR (血清C-反应蛋白)主要反映机体内各种感染及非感染性炎症的较敏感的应激指标，是一种全身炎症的非特异性标志，特异性较差。由相关研究表明，肝硬化并发SBP急性期CRP急剧升高，但血清PCT较CRP更能区分SBP和其他原因感染导致的腹水 [26] 。此外，众多研究表明，TNF-α、IL-6、IL-10、血清和腹水单核细胞趋化蛋白-1、巨噬细胞炎症蛋白-1β (MIP-1β)等 [27] 炎性因子及钙结合白细胞L1蛋白、随着科学技术进步及大量研究论证，也许上述指标可能在腹水PMN计数结果回示前更早的做出SBP诊断预测，指导抗生素的应用。

6. 病原体检测技术

6.1. 腹水细菌培养

腹水细菌培养仍不仅是诊断肝硬化并发SBP的金标准，而且为SBP诊断提供病原学证据、提供抗生素敏感性依据，指导治疗。但腹水细菌培养需要的周期长、耗时长，其阳性率较低，仅5%~20% [2] ，这不能满足临床需要快速诊断的需求。且多达60% [7] 的患者，临床表现提示SBP且腹水PMN计数 > 250/mm³，而腹水培养仍为阴性，但必要给予和腹水培养阳性同样的抗感染治疗。

6.2. 腹水细菌DNA检测

Pan HY等人基于 [28] 16SrRNA基因测定的PCR检测肝硬化腹水患者发生SBP阳性率为22.4%，显著高于腹水细菌培养诊断SBP的阳性率，且此方法较腹水细菌培养耗时较短。此外，在非SBP患者中，基于16SrRNA基因测定的PCR技术和细菌培养均呈阴性。此方法是快速诊断SBP的有效工具，且它比细菌培养更敏感。Shang SQ等人 [29] 采用实时荧光定量PCR联合基因芯片检测疑似SBP和非SBP患者腹水细菌16SrRNA基因，同时行腹水细菌培养。结果此方法较腹水细菌培养不仅敏感性、特异性更高，而且能作出快速诊断且能确定SBP所感染的病原菌。

7. 诊断预测模型

Tu B等人 [30] 基于MELD评分、PMN、中性粒细胞(血液中)、肝细胞癌和肾功能不全建立了肝硬化并发无症状SBP患者的预测模型：y(P) = 0.018 + 0.312 × MELD + 0.263 × PMN + 0.184 × N + 0.233 × HCC (肝细胞癌) + 0.189 × 肾功能不全。此预测模型的曲线下的面积为0.872，显示出其高诊断潜力，诊断无症状SBP的灵敏度为73.5%、特异性为86.7%。但SBP的风险因素众多，此预测模型仅仅用部分风险因素建立，且此研究为小样本单中心研究，需要更多的研究来论证其诊断SBP的临床价值。

8. 问题与展望

结合临床及相关文献，目前临床工作中诊断肝硬化并发SBP仍存在以下困难：1) 肝硬化并发SBP患者多数起病隐匿，临床表现多种多样、缺乏特异性、容易漏诊，仅有约1/3患者有腹痛、压痛、反跳痛腹膜刺激征表现 [1] ；2) 腹水培养仍是诊断SBP的金标准，但耗时长，阳性率较低，仅仅(5%~20%) [2] ；3) 国内外均无统一的诊断标准，但均指出PMN计数 ≥ 250 × 10⁶/L为诊断标准之一，但由于脾亢、免疫力低、腹水稀释，高达80%有临床表现的患者不满足 [7] ；4) 尽管国内外在SBP诊断标准中均有推荐行诊断性腹腔穿刺的患者及强调其的重要性，但肝硬化腹水患者接受诊断性腹腔穿刺的比例低，仅仅约40% [9] ；5) 腹水细菌DNA检测技术虽可有效、快速识别病原体但价格昂贵尚未能普遍使用；6) CRP、PCT等传统感染指标缺乏特异性，对SBP的诊断能力有限；7) 肝硬化并发SBP的危险因素及预警标记物众多，但对其的利用率较低，缺乏特性指标、明确的预警标准及预测模型来识别高危人群。

总之，目前虽然在众多研究报道中，很多的指标及检测手段已经被证明在肝硬化并发SBP中有一定的预警或诊断价值，但在实际临床工作中，对此并发症的诊断仍存在一些困难，众多新型指标尚未在临床中广泛应用，有待更多的临床研究论证，指导临床工作。

基金项目

云南省教育厅科研基金项目(NO. 2022Y836)云南省教育厅科研基金项目(2021J0384)；大理市科技项目(2022KBG0006, 2022KBG004)。

NOTES

^*通讯作者。