摘要: 随着人口老龄化问题的不断发展，老年人的长期照护问题日渐凸显。相较于城市地区，农村地区经济落后，空巢老人数量大，农村失能老人的照护问题更加严峻，面临着长期护理保险制度发展缓慢、缺乏专业护理人员、家庭照护功能减弱、照护机构数量不足等问题。据此，从家庭、照护机构、政府等多个角度提出破解农村失能老人长期照护问题的路径，加快建立完善的长期照护保险制度、提升护理人员的质与量、加强家庭支持、积极发挥市场力量。
Abstract:
With the development of the population ageing problem, the problem of long-term care for the elderly is becoming more and more serious. Compared with the urban areas, the rural areas are economically backward, the number of empty-nest elderly is large, and the problem of care for the rural disabled elderly is more serious, long-term nursing insurance system is facing the problems of slow development, lack of professional nursing staff, weakened home care function, insufficient number of care institutions and so on. Therefore, from the family, care institutions, the government and other angles to solve the problem of long-term care for the rural disabled elderly ways, to accelerate the establishment of a sound long-term care insurance system, improve the quality and quantity of nursing staff, strengthen family support, actively play market forces.
1. 引言
2021年底，我国60周岁以上的老年人口已经超过2.6亿人，占我国总人口的18.9%，65周岁及以上人口也超过了2亿，占我国总人口的14.2% [1] ，老龄人口占比不断上升。第四次中国城乡老年生活状况抽样调查结果显示，截至2015年，我国失能和半失能老年人占老年人的比重已经达到了18.3%，失能人数超过四千万人，并预计到2015年我国的失能总人口将会超过七千万人，家庭照护老人的负担越来越重，失能老年人的长期护理问题亟需解决。随着城市化进程的加快，农村地区大量年轻劳动力流向城市，农村地区老龄化和空心化导致长期护理需求的快速增长。第七次全国人口普查数据显示2021年我国的乡村人口在十年间减少了1.64亿人，但农村60岁以上老人的占比却高出城镇7.99% [2] 。由于农村地区机构照料和社区照料发展缓慢，如何破解农村老年人的长期照护问题值得深入探讨。
失能老人是指不具备生活自理能力的老人。国际上通常采用吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡6项标准来衡量失能水平，并依据该指标依次将失能程度划分为轻度失能、中度失能和重度失能三个层次。失能的老年人自身和家庭的生活质量都可能因失能问题而受到重要影响；同时，日益攀升的失能率、照护成本，也给整个社会带来长期挑战和压力。尤其在广大农村地区，由于乡城人口迁移、家庭照料能力下降、经济购买能力有限、服务供给不足，农村失能老年人照护问题挑战严峻，亟待进行体系性应对。
2. 文献综述
2.1. 长期护理
关于长期护理的研究开始于2000年左右，随着老龄化程度的不断加深，发达国际逐步建立起了各具特色的长期照护制度，失能老人的照护问题引起了国内学者的关注。该领域的研究主要可概括为三类：
一是早期对与长期护理保险的研究主要集中于国际经验介绍上，这类文献主要发布于2010年之前，此时国外的长期护理已经经过了十几年的发展，但国内还尚未开展长护险的试点工作。国外的长护险实践逐渐引起了国内学者的关注，该时期学术界的研究对象主要集中于长期护理保险起步较早的国家，研究内容聚焦于探讨日本、德国、美国等在内的国外长期护理发展的成功经验，尝试构建中国长期护理保险制度。如何广林 [3] 等在借鉴德国强制性长期护理保险的基础上提出了我国发展长期护理保险时基金的筹资方式以及基金管理的建议。
二是随着我国老龄化程度不断加深以及长期护理保险试点的开展，对长期护理保险中国模式的研究成为一个热点，如学者通过比较国内长护险试点地区的制度与实践，尝试探索科学合理的长期护理保险制度。自2016年以来，对于试点地区的长护险实施情况的相关研究逐渐增多，包括对国内不同城市长期护理保险试点实践的比较、长期护理保险试点成效的评估等的研究。如胡苏云 [4] 以上海市研究对象，分析长期护理保险制度运行中存在的问题，并进一步提出完善建议。
三是随着长期护理保险在我国逐步发展，学者开始探索长期护理保险对其他社会保险制度的影响，如长期护理保险对医疗保险、养老保险等的影响。荆涛 [5] 等通过构建模型，探究长期护理保险试点对我国城镇职工医疗保险基金运行的影响。
2.2. 农村地区的长期照护问题
农村失能老人的长期护理问题是长期护理保险试点开始后才逐渐受到学者的关注，相关的学术研究数量并不是很多。学者们的研究主要聚焦于两个方面：一是农村地区失能老人的现状及长期照护需求的研究上。农村失能老人主要依靠家庭照护，随着城市化和家庭规模的缩小，老年人的照护需求难以通过单一的家庭照护的渠道得到满足。家庭照护往往只包括日常生活的照料，而社区主要是提供医疗护理服务，内容较为单一。整体来看，目前农村地区失能老人对护理服务的需求普遍较高，但是护理服务的供求不足，存在供小于求的情况 [6] 。二是在农村地区发展长期护理保险的必要性和困境分析。目前，失能老人的照护工作仍然是由其家庭中的成员在承担，在长期的照护过程中，家庭照护者不仅承担着繁重的照护任务还承受着巨大的照护压力。学者就失能老人家庭照护者的行为、压力和生计保护方式等展开了研究，研究发现在父母迫切的照护需求下，家庭中的子女面临着长期照料所导致的家庭支出增加、人际交往减少、家庭关系受到挑战、身体健康状况下降、心理压力巨大等负面影响 [7] ，迫切需要社区和医疗机构来分担一定的照护压力。但要在农村地区发展长期护理保险存在着一定的困难。学者们通过定量研究方法评估农村地区的长期照护需求，研究发现农村失能老年人更趋向于选择家庭照护，机构照护的接受度不高 [8] 。而长期护理保险仍处于试点阶段，缺乏相关的法律法规的保障，农村地区经济发展滞后，长护险筹资困难也是阻碍长护险在农村地区发展的重要原因之一。农村地区人均收入远低于城市地区，地方财政的支持能力有限，社会力量参与不足，使得长期护理保险在农村的发展进程缓慢。
总的来说，目前我国学术界对农村失能老人的长期照护问题关注较少，相关研究起步较晚，明显落后于城市地区。农村地区失能老人的照护问题亟需更多的关注和更深入的研究。
3. 农村地区失能老年群体的特点
3.1. 家庭承担能力弱
受城乡经济发展差异的影响，农村地区产业落后，青年人口流失严重，老年人成为家庭的重要支撑，由于农村地区并没有明确的退休年龄，很多老年人在60岁以后仍然承担着较重的家庭经济责任，是家庭收入的重要来源。在失能以后，家庭不仅会丧失一部分经济来源，失能老人还需要额外的照顾，占用家庭劳动力资源，给家庭带来较大的经济压力。农村劳动力在外务工多以体力劳动为主，工资收入远低于城市居民，家庭承担老年人长期照护责任的能力较弱。
3.2. 倾向于家庭照护
农村老年人受传统孝文化的影响较深，家庭观念较强，普遍倾向于家庭养老，选择由亲人来照顾自己。受传统观念的影响，老年人认为进入养老机构是子女对自己的抛弃，是迫不得已的选择，在熟人面前没有面子。在失能之后，丧失生活自理能力，需要依靠他人照顾，自尊心受挫。家庭照护多由子女负责，照护的好坏完全依赖于子女对老人的态度。孝顺的子女可能会精心照料失能的老人，但也不乏部分不孝顺的子女任由失能老人自生自灭，导致老人失能后的寿命缩短。
3.3. 缺乏精神慰藉
老年人失能后不仅无法再为家庭做出贡献，还需要子女在身边照顾，会感到拖累子女，心理负担沉重。另外由于失能在床，与外界的沟通交流较少，心理压力堆积，缺乏精神慰藉。家庭照护成员缺乏专业的护理知识，长期照顾失能的老人也会觉得疲惫，甚至会对老人产生厌恶的情感，身体和精神上压力较大，照护的精力聚焦在老人的生活方面，对老人的心理健康关注较少。
4. 农村地区失能老人长期照护的困境及原因分析
4.1. 家庭照护功能减弱
农村老年人大多选择传统的家庭照护模式。但家庭照护存在着诸如照护不专业、家庭负担沉重、子女的工作冲突 、缺乏无障碍环境等问题。受到城镇化的影响，农村青年劳动力越来越多的流向城市，农村地区老年人空巢率越来越高，加之家庭规模小型化的趋势日益明显，家庭照护功能减弱，且家庭成员缺乏专业的护理知识，不具备专业的照护能力，无法满足老年人多样化的照护需求 [9] 。传统的家庭照护由于照护的长期性，容易激发家庭矛盾，不利于家庭和谐；长期照料老人的子女没办法工作，家庭收入减少，加上失能老人的医疗花费，家庭经济负担变重。同时，居家照护需要家庭和社区提供基础的无障碍生活环境。一方面，我国农村地区住宅不适老也是影响家庭照护功能发挥的重要原因。我国的适老化改革仍处于起步的阶段，改革进程缓慢。另一方面，社区缺乏无障碍公共设施，失能老人的活动范围被局限在家庭之中，不利于维护失能老人的社会融入感和社会存在感 [10] 。
4.2. 照护机构数量不足
在城乡二元结构下，农村地区养老照护机构数量有限。公立的养老机构费用由国家承担，主要用来赡养没有法定赡养人或因其他原因而不能在家生活的老年人，条件限制严格。即使有些地区的养老院接收自费的老人，但公立的养老机构数量本身就少，机构床位有限，能够提供的养老照护服务极为有限。民营的养老机构以盈利为目的，但在农村地区发展较为缓慢。一是养老产业本身投资大、见效慢，企业投资的积极性不高，也更偏向于投资城市地区，农村地区的民营养老照护机构数量较少。二是民营的养老机构养老费用较高，农村居民收入较低，无力承担高昂的照护费用。照护失能老人的专业性要求更高，往往需要更高的养老费用，大部分失能老人经济能力不足只能选择家庭养老。
4.3. 专业护理人员紧缺
我国专业护理人员缺口存在巨大缺口。民政部的调查数据显示，截至2020年10月，我国仅有30万名养老护理从业人员。一方面，照顾失能老人对护理人员的专业性要求较高，但农村地区薪资水平有限，无法吸引到足够数量的专业护理人员，现有护理人员的专业水平也是良莠不齐。另一方面，照护工作不仅包括机构照护还包括居家照护，护理人员需要上门提供照护服务，工作辛苦且薪资不高，很难吸引年轻人从事护理工作，目前农村地区的护理人员以留守的中年妇女为主，缺乏专业的护理知识，一定程度上影响了失能家庭对机构护理的认可度 [11] 。
4.4. 长期护理保险制度发展缓慢
为应对人口老龄化，解决老年人长期照护问题，各发达国家都相继建立了长期护理保险。我国也于2016年正式开展长期护理保险的试点工作，确定了15个城市作为长期护理保险的国家试点城市，2020年又继续扩大试点范围。但目前试点的29个城市中，长期护理保险的覆盖范围主要聚焦于城镇职工，只有11个城市涵盖了农村居民。实施长期护理保险的农村地区也面临着诸多难题，如居民参保条件弱、参保意识不强等问题。一方面，农村地区居民参保的经济压力大。城镇地区的政府、企业和医保均可为长护险提供资金支持 [12] ，但农村居民没有企业承担保险费用，加上地方财政压力较大，资金筹集的渠道单一，导致农村居民购买长期护理保险的经济压力更大。另一方面，农村居民参加长期护理保险的意愿不强，对政策的信任度不足。据实证调查结构可知，农村居民在观念上更希望得到传统家庭的照护，对新事物的接受能力低，对自身的健康状况和护理需求认识不足，导致农村居民参保意识低。
5. 解决农村地区失能老人长期照护困境的对策建议
5.1. 加强家庭支持
受传统观念和养老机构床位不足等因素的限制，目前农村地区的老人照护问题仍主要依靠家庭来解决，应采用多种手段发挥家庭在老年人照护中的主体作用，强化家庭支持。首先，应大力弘扬传统的孝道文化，在全社会形成尊老爱老的社会氛围 [13] ，从道德上和法律上强调子女对父母的照护责任，对拒绝照护失能老人、虐待失能老人等问题用法律途径予以解决，维护老人的合法权益。其次，政府应加强对失能老人家庭的补助和帮扶，降低失能家庭的经济压力。将附近的就业机会优先安排给照护者，不仅能够缓解失能家庭的经济负担，还能够为照护者照护失能老人提供便利。另外，要加快农村地区家居环境的适老化设施改造，减少失能老年人生活上的不便。同时要进行社区适老化的改造，拓宽老年人的活动范围，保障老人的社会参与，提高其生活质量。最后，应加强对家庭照护者的专业培训。组织失能家庭的成员学习专业照护知识，提高家庭照护的专业性，减少因照护不当所导致的老年人健康受损。
5.2. 积极发挥市场力量
要充分利用好乡村振兴战略的契机，大力发展养老产业，充分发挥市场对养老资源的优化和配置作用。尽可能的探索公办养老机构的创新发展，尝试探索公办民营，提高公办养老机构的运行效率和提供服务的能力，满足更多失能老人的护理需求；对于民营养老机构，应在政策上予以鼓励和支持，通过多种政策措施降低现有养老机构的运营成本，同时也要完善对民营养老机构的监管措施，促使其不断提升自身管理水平和服务质量。对于没有能力购买服务的贫困老人、低保老人等，由政府购买居家养老或机构养老服务，确保有照护需求的老人都能够得到满足。
5.3. 提升护理人员的“质”与“量”
护理服务的总体质量与护理人员的专业度密切相关，农村地区的护理人员在质和量上都存在一定的不足。一方面要提高护理人员的数量。缺乏专业护理人员是限制我国养老护理产业发展的一个重要问题，在农村地区则是更加严重。农村地区受经济发展水平的限制难以吸引外来的专业护理人员，这为农村剩余劳动力进入市场提供了机会。目前农村地区的护理人员以负责照顾家庭的中年留守妇女为主体，缺乏专业的护理知识，政府应为他们提供专业技能和安全常识培训，提高其提供服务的能力和专业技能水平，保证专业护理人员的数量，解决失能家庭的后顾之忧。并根据其提供的服务内容和质量支付相应的报酬，使得这部分人员身份“合法化”。另一方面要提高护理人员的质量。养老护理机构要优先聘用培训合格的护理人员，保证护理服务的专业性，并定期对护理人员进行培训和考核，进一步提高服务质量。
5.4. 加快建立长期护理保险制度
失能老人的照护问题不仅需要花费大量的时间和精力，还需要家庭经济能力的支撑。农村地区经济落后，单纯依靠家庭去承担失能老人的照护成本往往会导致家庭负担过重。相比于城市地区，农村经济落后，老年人居住较为分散，又缺乏养老服务公共资源，老年人的照护问题更加突出，应尽快将农村地区涵盖在长期护理保险的覆盖范围内，缓解农村失能老人的照护困境。目前国内试点地区的长护险基金仍主要依托于医保基金的支撑，农村地区长护险筹资问题复杂，制度短期内覆盖全部居民存在较大难度。因此，可以采用个人缴费和国家补贴相结合的方式，在新农保制度的基础上设置长期护理费用补助和护理津贴，保证农村地区失能老人的基本护理需求。
加快建立全面覆盖的长期护理保险制度，总结不同试点地区的试点经验，探索建立适合全面推广的长期护理保险制度，同时可借鉴国外的相关经验，发展多层次的照护保险，在发展以社会保险为主的长期护理保险的同时，鼓励商业护理保险的发展，为经济状况较好的失能家庭提供多样的照护选择 [14] 。政府积极鼓励经济实力允许的家庭参加长期护理保险，对经济困难的家庭要给予帮扶，通过补贴的形式帮助其参加长期护理保险，转移家庭的照护风险。
5.5. 加强宣传教育，改变老人固有的观念
实证研究发现，农村失能老年人不愿意入住养老机构的原因主要有不喜欢接触陌生环境、认为没必要入住养老机构等。农村老年人文化水平普遍偏低，对于新事物认识不足，传统的养老观念使得老人们对机构养老和参加长期护理保险持抵触心理，影响机构照护、社区照护等照护工作的开展。应加强宣传教育，做好失能老人的思想工作，改变老人的固有观念，提高老人的认知水平和保险意识。譬如村委会加强对机构养老的宣传，组织村民走进养老院切实体会机构养老的利弊，邀请参与养老服务的失能老人谈感想、谈服务，进而让“部分进入养老机构”的失能老人带动农村所有的失能老人共同享受养老机构的照护服务。