摘要: 冠心病合并失眠是具有代表性的“双心疾病”，失眠作为冠心病独立的危险因素，与冠心病相互作用，互为因果，近年来受到广泛关注。本病病理性质为本虚标实，主要病机为“一脏虚二脏不和”，治当补心虚，同调肝脾与安神并重，以助患者养心安神，气血调达，方选柴胡加龙骨牡蛎汤，根据辨证不同进行加减。
Abstract:
Coronary heart disease combined with insomnia is a representative “double-heart disease”. As an independent risk factor of coronary heart disease, insomnia interacts with coronary heart disease and causes each other, which has attracted wide attention in recent years. The pathological nature of this disease is the deficiency mark, and the main pathogenesis is “one dirty deficiency and two dirty discord”. The treatment should be to tonify the heart, pay equal attention to regulating the liver and spleen and tranquilizing the mind, so as to help patients nourish the heart and soothe the nerves, and regulate qi and blood. The prescription is Chaihu plus Keel Oyster Soup, which is added and subtracted according to different syndromes.
1. 引言
在当今“生物–心理–社会”医学模式下，冠心病合并失眠这种具有代表性的“双心疾病”受到广泛关注。失眠与心血管疾病的关系与下丘脑–垂体轴(HPA)调节失常，自主神经系统异常调节，交感神经系统(SNS)活性增加，全身炎症增加和动脉粥样硬化形成增加有关 [1] 。现今许多观察性研究表明，睡眠和睡眠障碍与心脏代谢疾病风险有关，是心血管疾病的重要危险因素 [2] ，已有睡眠紊乱患者患冠心病风险增加的报道 [3] 。二者之间容易形成心绞痛–烦躁失眠–心肌缺氧–心绞痛–烦躁失眠的恶性循环 [4] 。目前西医强调将失眠作为一个单独的实体进行治疗，通常服用镇静催眠、抗焦虑抑郁等药物，此种方式容易造成依赖性并产生戒断反应，更加重了患者的心理负担。所以中医通过对个体进行整体审查、辨证论治，追溯疾病的本源，采取单人单方的措施从根本上治疗和缓解疾病，更易被患者接受并配合治疗。
2. 病机阐述
冠心病合并失眠在中医学上当归属于“胸痹”合并“不寐”范畴，二者同属于心系疾病。张仲景在《金匮要略》中提出“胸痹心痛”的根本病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气虚，下焦阴寒盛。不寐是由于阳不入于阴所引起的以夜间不能安眠为主要表现的病症。二者在病机上并无相似之处，但二者之间可以相互影响，互为因果，造成恶性循环，《灵枢·胀论》云：“夫心胀者，烦心短气，卧不安”说明胸痹心痛可以引起不寐的发生，同时失眠、焦虑等一系列精神情志因素亦可以加重胸痹心痛的程度，《太平圣惠方·治心痹诸方》：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心中愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。”本病病理性质为本虚标实，主要的病机为“一脏虚二脏不和”，即心虚为本，肝脾失调而不能发挥其正常的生理功能所产生的一系列病理产物为标，从整体与辨证两个方面对疾病进行剖析溯源。
2.1. 心虚为本，无以藏神
《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，痛则不通，通则不痛”，心主血脉，心之气血阴阳亏虚，无以鼓动血液在脉道中正常运行，易生成瘀血痹阻心脉引起疼痛，同时瘀血不去新血不生，更加重了血虚的程度，加剧病情的进展形成恶性循环。《景岳全书》记载：“寐本乎心，其神主也，神安则寐，神不安则不寐”，强调了心藏神与不寐的关系，心虚则神无所主。《症因脉治》“心气虚则心无主威，心神失守……心血耗尽，则神明内扰，而心神不宁。”不仅说明心气虚易致失眠，同时强调心主血脉与藏神功能密切关系，血是神志正常活动的基础，血养神，神安则寐，《灵枢·平人绝谷》记载：“血脉和利，气血乃居”，说明血脉通利，气血丰盈是神气安和的基础。临床中患者多数患病时间较长，大多伴有心之气血阴阳亏虚，所以不仅会生瘀血阻滞脉道引起心痛，同时心藏神功能受损，各脏腑机能紊乱，无以奉养神魂导致神魂不安引起失眠、焦虑、抑郁。赵海滨教授认为冠心病合并失眠当从“瘀热虚滞”论治，是由于气滞血瘀痰浊等病理产物瘀滞于心脉，瘀滞郁久化为邪热扰动心神，进一步耗伤正气，引发疾病 [5] 。
2.2. 脾失运化，易生糟粕
虽则冠心病合并失眠的病位主要在心，但临床实践证明原发因素不在脾胃的一般疾病，脾虚症状也会以主症或兼症的形式出现在病程中。脾胃为气血生化之源，能将饮食水谷转化为人体所需的精微物质，充养心脉，濡养心神，助心行驶其生理功能，同时脾胃位于中焦具有联络上下的功能，加强心脏与其余脏腑的联系，所以说脾胃是心的“粮仓”与“联络站”。脾胃功能受损，气血生化乏源，心脏得不到充足的营养，易致“不荣则痛”；心气不足不能推动血液运行则易阻滞心脉，导致“不通则痛”。同时脾气受损，运化失司，津液停聚，易生痰浊，停于心胸，壅塞气机，使上焦阳气不通，加之脾气受损，气血阴阳生成乏源，进一步加重阳气亏虚，痰浊上行，阻遏清阳，使人不得安眠。《证治准绳》也曾提及：“有痰在胆经，神不归舍，亦令失眠症”，痰郁胆腑，神无所归，日久化火，扰动心神，则令失眠。
2.3. 肝失其职，疏泄失常
肝的正常生理功能可以对全身气血津液起到调节作用，《明医杂著·医论》曾记载：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”肝脏喜调达恶抑郁，郁怒等过激等情志因素容易影响肝脏的正常疏泄，《仁斋直指方》指出：“气结则生痰，痰盛则气愈结”，肝气凝滞，津血运行输布失常，易造成痰浊、瘀血，痹阻心脉引起胸痹心痛，同时阻碍阴阳通行之道路，遂易致失眠，所以在临床治疗的过程中除了用药物治疗之外还要对患者进行一定的心理疏导，情绪稳定，肝气通达是疾病向愈的关键。肝藏血，血舍魂，《血证论》云：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝”肝血不足，神魂失养，魂不守舍，引发不寐；肝气久郁则生火，火热扰动心神引人无法入眠，《素问·刺热》记载：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热……手足躁，不得安卧。”
3. 遣方用药
在《伤寒论》原文中对柴胡加龙骨牡蛎汤是这样描述的：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，本方用于伤寒日久，误用下法，导致正气受损，邪气弥漫三焦，方用柴胡，龙骨，黄芩，生姜，铅丹，人参，桂枝，茯苓，半夏，大黄，牡蛎，大枣十二味药物组成，以达到和解少阳，镇静安神之功。现代医学研究表明 [6] [7] ，该方在治疗冠心病，焦虑抑郁，失眠等方面有较好的疗效且应用日趋广泛，纪立金教授 [8] 就常运用此方治疗不寐、郁病、心悸等病；武霁舟 [9] 通过对48例抑郁症伴失眠患者治疗后第5、15、28天进行观察，发现柴胡加龙骨牡蛎汤对治疗失眠疗效甚佳；樊心迪 [10] 用此方治疗双心疾病，颇有成效。临证中用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗冠心病合并失眠，在治疗心之气血阴阳亏虚的同时注重疏肝理脾并配合安神之品，可以更有针对性地对疾病的各个方面进行治疗。
3.1. 攻补兼施，固本为主
心为五脏六腑之大主，张景岳在《类经·疾病类》云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其由，则无不从心而发”，说明在本病治疗的过程中当以补心为主，协调五脏，以达到攻补兼施的效果。临床中治疗心之气血阴阳亏虚常选用黄芪、党参、麦冬、五味子，桂枝等，由于冠心病合并失眠患者病程多迁延绵长，正邪相持过久多致正气耗伤，可取黄芪补气升阳之功，研究表明，黄芪具有强心作用，对心血管疾病尤其是心力衰竭和冠心病的治疗有显著效果 [11] ；党参补气养阴血；麦冬养阴清心；五味子养阴益气宁心；桂枝温补心阳，以补为主，直达根本，使心行血有力，气血充和，神安得居。但对于已经生成且阻滞于心脉的病理产物，当攻补兼施，在补其根本的基础上，针对已经产生的病理产物搭配活血祛瘀之品，如丹参、川芎、三七等，使陈旧瘀血得以祛除，脉为血之府，脉道畅通，气血运转更加顺滑，通则不痛，以达到治本治标的双重效果。
3.2. 和中疏肝，气血调和
肝为心之母，肝失疏泄功能失常易损及心脉，心脉受损则发为胸痹，神明居无定所则易失眠；脾气统摄血液，各脏所得濡养均来自于脾胃为其转化，脾为心之子，脾胃受损则心脏不得滋养，使心虚症状加重，神明失于濡润则神不安则不寐，肝脾二脏均与心有密切联系，在疾病过程中发挥重要作用，针对肝脾进行治疗无论是对疾病的发展还是预后都有良好的作用。临床中遵循《黄帝内经》“疏其血气，令其调达”之旨，和中疏肝，肝脾同治，体现了气血同调的理念，代表药物有薏苡仁、山药、厚朴、木香、半夏、瓜蒌、栀子、莲子心、贝母、柴胡等。取薏苡仁、山药、黄精扶正健脾，虚则补其子，山药能并补肺脾肾三脏；薏苡仁能健脾利水补气，两者相配作用增强且能缓山药过于滋腻之性；厚朴、木香理气畅中，气顺则痰自消，使全方补而不滞；半夏、瓜蒌二者寒温相配，润燥相得，共奏祛痰散结之功；痰热上扰乃不寐之重要因素，栀子、莲子心、贝母清心火，祛痰热，痰祛热清则神魂安守；柴胡作为君药，在此方中发挥重要作用，其可升阳，疏肝，解表退热，常用于治疗半表半里之少阳证。研究表明 [12] ，柴胡中槲皮素对预防心血管疾病具有显著益处，可以抗凝、抗氧化，柴胡皂苷可以上调大鼠血清中5-HT含量进而发挥抗抑郁作用 [13] 。
3.3. 精神内守，神安得眠
《难经》指出失眠与五脏相关，“人之安睡，神归心，……五脏各安其位而寝”，失眠作为冠心病发病的独立因素 [14] ，对冠心病的发生、发展、预后都有着重要影响。此时在掌握病因病机的基础上巧用安神之法，对疾病的治疗有事半功倍之效。常用药物有煅龙骨、煅牡蛎、酸枣仁、合欢皮、首乌藤、茯神、茯苓等。煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，配伍应用可以起到协同增效的作用，是方中主要的安神之品，现代药化、药理研究表明 [15] ，龙骨、牡蛎均具有镇静、催眠、抗惊厥的作用，在治疗心悸、失眠、焦虑抑郁等方面具有良好的药效；酸枣仁养肝宁心，肝心同调，是临床常用来治疗失眠和心血管疾病的药物 [16] ；合欢皮解郁安神，病人在患病过程中心理生理均承受巨大压力，容易产生抑郁情绪加重病情，方中稍佐合欢皮可以舒畅患者情志，无论是治疗还是预后均能有较大帮助；气血的调和是神魂安守的根本，久患疾病易耗伤气血，酌加首乌藤养血以安神；茯神、茯苓配伍以健脾宁心安神，心脾功能趋于稳定有利于疾病治疗和康复。
4. 结语
随着生活节奏加快，饮食结构改变，临床中冠心病合并失眠患者数量日趋增加，已严重影响人们的生活。失眠可直接或间接影响冠心病患者的治疗与康复进程，所以合理有效的治疗必不可少。冠心病合并失眠证属本虚标实，主要病机为“一脏虚二脏不和”，治疗本病时应把握病机，抓住主要矛盾，兼顾其标，以补心虚为主，安神并重，兼以疏肝理脾，同时配合心理疏导，适当的认知行为疗法更有利于患者的治疗及预后，来达到双心同调的效果。