1. 引言
崔振儒教授，主任医师，黑龙江中医药大学第二附属医院特诊专家，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医教学、临床工作60余年，学验俱丰，对中医内科杂病颇有心得。笔者有幸侍诊，现将崔振儒教授有关治疗水肿病的临床经验方论介绍如下。中医水肿是人体内水液升降出入失常，泛溢腠理，水邪停聚，严重可伴有胸水腹，甚至面目全身浮肿为特征表现的一类病证 [1] 。
2. 病因病机
崔振儒教授点明，水肿病因应从内外两端考量：外因多以风湿之邪为主，内因多以脏腑阳虚，瘀血为主。《素问·汤液醪醴论》云：“其有不从毫毛而出，五脏阳以竭也，津液充郭，其魄独居。”故五脏阳气失充，气化无力，输布失司，津液不行，以致水液停聚，泛溢肌表发为水肿。同时崔老指出，瘀水互结，水湿停滞等原因均能形成水肿。水肿病因多为本虚标实，本虚多由五脏阳虚；标实常见血行不畅，外感六淫等，病位主要与肺、脾、肾关系密切，亦可旁涉它脏。具体析述如下：
2.1. 外邪袭表，通调失职
水肿常因外感风邪，风邪犯肺，肺失于通调水道，致使风水相激，溢于腠理，浸渍而病 [2] ；也可因外感湿邪，或久居湿地，致水湿内停，困阻中阳，输布失调而水液泛于肌表。崔教授认为水与湿在本质上有根本的不同，水者，可泛溢上下内外，有质可查也；湿者，雾露之气弥散，无质可查也，但二者之间可以相互转化，湿可聚而成水，水可蒸化成湿 [3] 。高学山在《高注金匮要略·卷三》中所云：“湿为水之渐”，后世医家常将此句“与水为湿之积”合用一同解释其水与湿的关系，譬如空气是潮湿的，看不见摸不着，但能感觉到，是散漫无形的湿；地上有积水，一眼就能看见就是水。二者虽病位相近，临床应准确辨证，以免失治误治。
2.2. 脾阳虚衰，土不制水
《素问·至真要大论》载：“诸湿肿满，皆属于脾。”张景岳亦有言“其制在脾”。脾主运化，其生理功能正常则水谷精微布散才得以维系。若中焦脾土失于运化，转输无力，水液聚蓄于内，外渗肌表以致水肿。脾为中焦枢纽，可斡旋周身水液。此外，崔老认为黑龙江地处北方，冬季气候寒冷持续时间长，因而更易影响水液的蒸化，使水液不循常道以致水肿；且北方人嗜食肥甘厚味等饮食特点都会影响脾主运化致使湿困中阻，脾阳受遏，土不制水，发为水肿。
2.3. 胃失传化，肾失开阖
《素问·水热穴论》言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于肌肤，故为跗肿，跗肿者，聚水而生病也。”胃阳腐熟功能依赖肾阳温煦，肾气盛衰，亦需要胃气濡养，故胃肾相互依存。 [4] 崔教授认为，若元阳充盛，五脏得以温煦，胃传化水气，三焦气化功能正常，升降通畅，水液得以从二阴分消，肾的气化正常则前后二窍通畅，故水液代谢过程，依赖胃的出入以及肾阳蒸腾气化开阖功能。崔老指出，先天禀赋失充，年老体衰或久病劳伤者，耗伤阴阳，气血阴阳俱虚，难以温煦蒸腾津液，开阖失司，导致气机受阻，水液停聚已成水肿。
2.4. 瘀水互结、经脉不利
《血证论·汗血篇》指出：“病血者何尝不病水，病水者何尝不病血”，“瘀血化水是血病而兼水也。”由此崔教授认为，瘀血原因可为水肿日久，久病入络，气机不畅，水湿停聚，血流受阻，瘀血乃成；另有脏腑阳气受损，血失温运而滞留。 [5] 崔老强调其与三焦关系更为密切，脉为血府，血滞不流，经络不通，水行郁滞而发为水肿，且三焦运行水谷，《难经·三十一难》言“三焦者，水谷之道路”。人体内水谷的代谢，是由多个脏腑分工协作，共同完成的一个复杂生理过程，《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。故水谷的通行，必须以三焦为道路。上焦受纳水谷，宣发输布；中焦消化腐熟，化生营卫气血；下焦分别清浊，排泄废物。若三焦通行受阻则血行不畅，病情进一步发展。因此瘀血既是水肿的致病因素，又是其病理产物，二者互为因果，如此反复，故临床中瘀水结聚所致之水肿，湿性趋下，故肿以下肢为甚，缠绵难愈，且肿势有别。其他医家对瘀水互结存在另外两种见解：第一种，瘀血阻于脉道之外的组织、脏腑等处，若其旁脏腑之水液运行，使水液不能正常代谢，亦可病水肿，如肝硬化腹水。其二，污秽之血损伤脉络，脉络不通，或死血壅塞血脉，损伤脏腑，致使脏腑失调，水液代谢失常而病水，如心肌梗死引起的心衰水肿 [6] 。
3. 辨治思维
3.1. 首辨阴阳，证异治殊
崔老表示临证首辨水肿之阴阳。阳水者，多由外邪侵袭，湿热内蕴，水道郁滞，致使水液外溢肌肤，而见头面肢肿，脘腹胀满，发热口干，心烦心悸等症，治以茯苓导水汤合大圣浚川散，方中茯苓导水汤理气行滞，利水消肿，水与气同出一源，气行则水行，气滞则水停 [7] ；大圣浚川散(大黄1两(煨)、甘遂半钱、牵牛1两、木香3钱、郁李仁1两、芒硝3钱半。)攻下逐饮，两方合用共奏理气行滞、逐水下积之功。阴水者，多见脾肾阳虚，蒸腾气化失司，水液不布，水邪外泛而肿，水湿内停而胀，尤以下肢肿甚，按之凹陷不起，二便不实，畏寒肢冷等主症，崔振儒教授临证中常用实脾饮合济生肾气丸以达温肾化气、培土运水之功。
3.2. 水涉五脏，多证详擘
崔老认为五脏病皆可导致水肿，其病因病机及证候表现，各不完全相同。《金匮要略》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁……腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足厥冷，面反瘦。”属心水者，心阳不足水气凌心可见心悸，烦躁，不得卧等症，崔老常用以温阳化气利水之法；属肝水者，厥阴肝经抵小腹，布两胁，故可见腹大而痛，又因肝主疏泄失职以致小便通利失常，用以疏解少阳，行气利水之法。属肺水者，水邪袭肺，治节不行，以致水乱，可见一身皆肿，小便点滴难出，下犯大肠，可见排便如鸭粪，色青而稀，常用以疏风宣肺，提壶揭盖之法；属脾水者，输布失常，中焦枢机不利，可见腹满而胀，脾主四肢肌肉，故四肢沉重，水液不循常道，小便不利，故脾水者，常用以健脾利水法；属肾水者，水邪停聚下焦，而见腹大脐肿，前阴为外肾，可见前阴光亮，潮湿如牛鼻，下焦阴邪偏盛，肾阳不至，可见两足逆冷，故肾水者，常用以温肾助阳利水法。
3.3. 以常贞变，临机制动
崔老经多年临证发现因水性变动不居特点，其病理阶段动态变化更为突出，各阶段诸症有异，根据不同时期病机和证候特点采取对应治法，临证中应用动态思维来审机辨治。水肿初期，症状轻微，正气尚能抗邪，若阳气渐衰，正不胜邪，其水至阴，易耗伤阳气，日久阴盛阳衰，寒水随肾气循经上冲，则见咽喉不利、饮食噎塞、胁下拘急、脘腹痞胀等症，此乃水湿寒邪停滞其中，治以温化寒湿、益气利水、扶正祛邪等法。若误用下法，则胃阳大伤，阴乘阳位，胃损及脾，脾胃运化失常，则水谷不化，水湿不运，水液不行，外溢肌表，故临床多以手足浮肿常见，治以健脾温胃、运水化饮之法。若日久水气上凌，而有心胸苦满，其气上冲，状如奔豚之症，可用苓桂术甘汤加减通阳下气、利水宁心。脾胃虚甚，寒饮内停，水溢于外而浮肿者，可立健运脾胃、祛寒行水之法，崔老临证常用实脾饮加减。
3.4. 顾护脾肾，慎以攻伐
崔老认为反复使用攻伐之品，易大伤脾肾阳气，日久脾肾气阴亦耗，有阳虚水乘之势，以致小便不利，此浮肿常易复发，程度不一，迁延不愈。为防攻伐之品伤阳耗阴，利水消肿之余还宜温肾健脾。对脾肾两脏阳虚差异与程度，崔老常治以不同方药，肾阳虚重者，治用肾著汤加减以温中祛湿；若脾阳虚重者，治用中满分消汤加减以健脾和胃利湿。若脾肾阳虚更甚，真元日损，其治当以扶正为主；其肾阳虚衰更甚者，张景岳强调，治法以温补为主，着重调补肾与命门 [8] ，治用济生肾气丸加减以温肾化气、利水消肿；而脾阳虚衰更甚者，可用理中汤合五苓散化裁，温中健脾、利水渗湿。水肿病日久患者，其身体虚弱，故不易过劳过累，以免耗散阳气，使病邪深入，加重病情，甚成危侯。因此对于水肿病患者日常养护，预后调养中应保护正气，以免加重病情而诱导水肿多发。
4. 分型论治
崔老指出，水肿治疗以“活”字立法，以调畅气血、通阳利水为总纲。治“活”之法当使水流畅达。而水停沟渠，欲行畅达，一则借以推力，二则疏通沟渠，三则气温适宜、水不凝滞；若将四肢经脉比作沟渠，其推力在于气，畅通在于血，温煦在于阳。气盛不滞、血行不瘀、阳温不凝则气血皆活，气血活则水活，水活则肿消。崔老常予以自拟方补气活血利水方(黄芪，白术，茯苓，泽兰，益母草，王不留行，路路通，杜仲，续断，巴戟天，桑寄生等) [9] 。具体分型如下：
4.1. 邪犯肌腠，治在肺脾
针对风湿袭表患者，临床水肿尤以头面上肢浮肿为主，以两眼睑为重，甚者两目难睁，兼有恶寒、发热、脉浮、身重等症，治用五皮饮合越婢汤化裁宣肺健脾、疏风利水。其既能宣肺发汗，又可利水消肿，肺气充盛可促进肾阳蒸腾气化，防止阳虚水泛，肺主宣发肃降功能，推动水液的输布运行 [10] ，即“开鬼门，洁净府”。肺肾共司呼但是只能施治于实证，若有虚证则不可过用发汗，当“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。对于风水和风湿偏于虚者，以畏风、疲倦，水肿偏于下为特征。崔老在表虚不固水肿病中黄芪用量可达200克，取其欲达气盛领血、治气利水之功。现代临床中很多医家重用黄芪利水消肿，如刘立昌 [11] 认为黄芪利水消肿功效显著，并且对于黄芪的选用：宜生用、量大、守方长期服用。雷根平 [12] 认为黄芪用量90~120 g有明显利尿、消肿作用。徐春军 [13] 在临床中应用大剂量生黄芪补气利水，配伍当归生血，治疗肝硬化腹水疗效明显。
4.2. 中阳失振，实脾制水
治疗脾阳衰微所致水肿，崔老重在温阳健脾，调畅中焦枢机，由于脾失健运，中州调畅无力，水津不布，故临床可见于面部及下肢浮肿，因其在脾，还可伴有形体消瘦、纳食减少、脘腹胀满，大便时溏，乏力身倦等症。常选用实脾饮加减，健脾利湿消肿。有寒者，可加炮附子、肉桂、干姜之属；有热者，可加黄柏、生地、知母之类；气虚者合四君子汤或六君子汤；有实者合小承气汤；有血瘀者，加红花、当归、桃仁等药。
4.3. 元阳不济，补利互佐
由于肾气化不利，水液内停，外溢肌肤所致水肿。临床多见面浮肢肿，下肢肿甚，按之凹陷，良久复常，兼有腰酸乏力，少气懒言，四肢沉重等症。崔老选用自拟方补肾利水方，内含车前子，牛膝，肉桂，附子，茯苓，通草，竹叶，薏苡仁，白术，杜仲，续断，补骨脂，大腹皮，山茱萸，共奏温肾利水消肿之功。方中附子温肾散寒；肉桂助肾气化；车前子，通草，大腹皮，竹叶利水渗湿；薏苡仁，茯苓健脾利湿，白术健脾燥湿，三者合用取补脾治肾之意；山茱萸，杜仲，续断，温肾助阳、补肝肾、强筋骨。脾虚者可加实脾饮健脾利水，气虚者可加黄芪、党参益气健脾利水。国医大师张志远教授认为水肿病在祛邪的同时重视阳气以固正保本。水肿为病，常本虚标实，标实为主者虽以饮邪为患，但邪之所凑，其气必虚，治疗上虽以利水消肿为第一要义，但于泻中应含有补之义，临床在祛邪的基础上常辅以益气温阳之品。本虚为主者以脾肾阳虚为主，补虚为治疗时的重点。 [14] 崔老与张老想法不谋而合，临床常于自拟方补肾利水方中加入附子、黄芪，在温补的基础上辅以逐积利尿之药。
4.4. 瘀水互结，分消合参
因脉络瘀滞，水停于内，隐为病水，继为水肿，乃因瘀而肿。若瘀血结于冲任，属实者，治以大黄䗪虫丸活血化瘀；血虚气少者多为虚者或本虚标实者，其证属虚者，可用桃红四物汤加减，或用泽兰汤加减；虚甚者用归脾汤，加王不留行、泽兰之品。证属虚中挟实者，用柏子仁丸之类。崔老经临证总结：若年老双下肢水肿者，且水肿差别明显，一侧轻一侧重，按之凹陷不易恢复，其病因多责之瘀血阻滞，血行不畅，瘀水结聚，治以行血散瘀，佐以利水消肿。崔振儒教授常用自拟方(降香、川芎、当归、刘寄奴、苏赤木、益母草、桃仁、丹参参、王不留行、泽兰等)。降香为气络之药，辛香走窜，由于血络瘀滞，气血皆窒，与丹参相伍，辛香缓通，横贯穿透，使壅塞不通者宣而散之，川芎为血中之气药，气是血液生成和周流的动力，血是气的化生基础和载体，因此，气机调畅，气行则血行，故血液的正常运行才得以保证。 [15] 刘寄奴为血络之药可破血通经，逐瘀消癥，《日华子本草》中记载：“治心腹痛，下气水胀、血气，通妇人经脉症结，止霍乱水泻。”再合以赤苏木增强其苦泄温通、善于行散、破血通经功能，可见崔老对瘀水互结水肿者并非单用利水渗湿之品，当化瘀与利水并用，瘀血除则肿易消也。
5. 病案举隅
左某，女，30岁。2009年8月4日来我院就诊；遍身水肿，尤以下肢肿显著，按之凹陷不易恢复，腰酸伴沉重感，小便不利，劳则诸症加重，经后四肢酸痛不适，舌淡，苔白，脉沉弱。实验室检查示；肌酐(Cr: 102 μmol/L)、尿酸(UA: 420 μmol/L)，尿蛋白(P-PRO(++))，尿潜血(NEG(+))。患者自诉妊娠期高血压之后出现肾功能不全，乳腺小叶增生。
用崔老自拟方补气活血利水方化裁。黄芪80克，白术25克，茯苓30克，泽兰30克，益母草35克，王不留行25克，路路通30克，杜仲30克，续断25克，巴戟天25克，桑寄生20克，枸杞子30克，党参30克，牡丹皮12克，白芍25克，小蓟15克。七剂，水煎服，日两次，温服。
2009年8月20日二诊：头晕，余症稍减。上方加豨签草25克，丝瓜络30克，罗布麻25克，大黄5克(后下)。水煎取汁，七剂，水煎服，日两次，温服。
2009年9月12日三诊：诸症减轻，舌淡，苔白，脉沉弱。方用自拟补气活血利水方加减。上方去牡丹皮，白芍，豨签草，丝瓜络，罗布麻，加葛根25克，石决明25克(先煎)，钩藤30克(后下)，珍珠母50克(先煎)，大黄10克(后下)，七剂，水煎服，日两次，温服。
按语：该患因妊娠期调养不当，耗伤脾肾阳气，阳气虚衰，津中无阳，则“孤精于内”；水津停聚，阻遏阳气，水再难行，甚则致瘀，循环往复，终成迁延不愈之水肿。又因该患目前瘀血不甚、畏寒不著，以劳伤耗气为主，且气血同源，故崔老予以自拟方补气活血利水方，方中黄芪用量最大，欲达气盛领血、治气利水之功。治疗黄芪、茯苓、白术三药合用，水气并行，培土治水。泽兰、益母草、王不留行、路路通共奏活血祛瘀、利水消肿之功。方中用杜仲、续断、巴戟天、桑寄生、枸杞子温补肾阳，助阳化气推动水液运行。二诊诸症减轻，但患者头晕明显，崔老认为病久肾阴不足，水不涵木，而见肝阳上亢之象，衷中参西结合现代药理学研究，在上方的基础上用豨签草，罗布麻以降压，高辉 [16] 等人实验研究表明腺梗豨莶萜二醇酸为豨签草降压有效成分，加之丝瓜络可通经活血散结，一药多效。大黄通腑气，给湿浊之邪予通路，其次还可行瘀破积。三诊患者仍觉头晕，此为湿浊困阻清阳致头晕不解，崔老用葛根与黄芪相伍可增强其益气升清、通脉止眩之功，石决明，钩藤、珍珠母三药可育阴潜阳，去其上亢之势。崔老在辨治施治过程中，谨守阳虚瘀血互结之病机，扶正利水，活血祛瘀并用而非独用泄水一法，攻补兼施，利水不伤正，扶正不碍邪，共奏温脾补肾，活血利水之功。
6. 结语
崔振儒教授在多年临证诊疗过程中，辨证精准，效如桴鼓，救人无数。其对于水肿病更是效甚若神，其经验颇丰，如遇脾阳虚者，当温阳健脾利水，方用实脾饮加减；如遇肾阳虚者，当温肾助阳、化气利水，方用自拟补肾利水方加减；如遇瘀水互结，当益气活血利水，方用自拟补气活血利水方化裁治疗。在辨证施治过程中，不拘泥单方单法，根据实际情况采用复法，以常贞变，临机制动，顾护脾肾，慎以攻伐，水肿日久者不能仅守肺脾肾三脏之虚，更应考虑瘀水互结之实。笔者在跟随崔老学习过程中整理总结了部分临证经验，望同僚可借鉴引之。