孤立性血管性眩晕临床诊断的研究进展

Research Progress in Clinical Identification of Isolated Vascular Vertigo

摘要: 急性前庭综合征(Acute Vestibular Syndrome, AVS)是一组以急性起病，持续性眩晕、头晕或不稳感，伴有恶心、呕吐和眼球震颤为主要症状，可持续数天至数周的临床综合征。根据病因可分为外周性AVS和中枢性AVS。后循环脑梗死患者中25.8%表现为中枢性AVS即仅有孤立性眩晕症状，因此，如何利用床旁检查等快速识别急性孤立性血管性眩晕显得尤为重要。本篇综述将从临床诊断的角度出发，系统地探讨孤立性血管性眩晕的研究进展。

Abstract: Acute Vestibular Syndrome (AVS) is a group of clinical syndromes characterized by acute onset, persistent vertigo, dizziness or instability, accompanied by nausea, vomiting and nystagmus, which can last for several days to several weeks. According to the etiology, AVS can be divided into pe-ripheral AVS and central AVS. 25.8% of patients with posterior circulation cerebral infarction showed central AVS, that is, only isolated vertigo symptoms. Therefore, it is particularly important to quickly identify acute isolated vascular vertigo using bedside examinations and other methods. This review will systematically discuss the research progress of isolated vascular vertigo from the point of view of clinical identification.

1. 引言

急性前庭综合征(AVS)以急性发作、持续性眩晕、头晕，伴有恶心呕吐、眼球震颤、姿势不稳和头部运动不耐受，持续数天至数周为主要症状。约20%的AVS最终诊断为后循环梗死，其典型的神经功能缺损症状包括头晕/眩晕、视物重影、构音障碍、饮水呛咳、反复跌倒、共济失调、恶心呕吐、听力下降、肢体麻木无力等，如果出现上述典型症状，则不难识别，但当患者仅表现为孤立性头晕/眩晕时，在发病48小时内极易误诊，误诊率高达1/3，造成早期动静脉溶栓及介入治疗延误，错过最佳治疗时间窗 [1] 。尽管头部磁共振弥散成像(DWI)是诊断急性缺血性脑卒中的金标准，但它对急性孤立性眩晕性脑梗死的敏感度低。所以，如何利用床旁检查及评分、影像学检查等早期尽快识别急性孤立性血管性眩晕，成为重中之重。

2. 孤立性血管性眩晕

孤立性血管性眩晕患者通常表现为急性前庭综合征(AVS)，即眩晕或头晕急性发作，伴有恶心或呕吐、眼球震颤、头部运动不耐受和不稳感。根据临床表现和持续时间，可分为“急性持续性血管性眩晕/头晕、短暂性血管性眩晕/头晕、很可能的急性持续性血管性眩晕/头晕、很可能的短暂性血管性眩晕/头晕、很可能的进展性急性血管性眩晕/头晕”。急性持续性血管性眩晕患者通常症状持续 ≥ 24 h。当患者眩晕发作 < 24 h，称为“短暂性血管性眩晕”。其中，急性持续性、短暂性的血管性眩晕的确诊诊断是依赖于与症状、体征相符的脑/内耳的缺血/出血影像学证据，而很可能的急性持续性、急性短暂性、急性进展性血管性眩晕/头晕的诊断强调应具备中枢受损证据或者有发生血管事件的高危因素 [2] 。

3. 孤立性血管性眩晕临床诊断研究

3.1. HINTS和HINTS Plus对孤立性血管性眩晕的研究

HINTS检查是筛查主要表现为AVS的中枢性孤立性眩晕患者的有效方法。包括头脉冲试验、凝视诱发眼震和眼偏斜试验。符合以下条件：头脉冲试验阴性，凝视诱发变向眼震阳性，眼偏斜试验阳性，提示HINTS检查阳性，即判定为中枢性AVS。相反，头脉冲试验阳性，凝视诱发变向眼震阴性，眼偏斜试验阴性，提示HINTS检查阴性，即判定为周围性AVS。也有文献提及头脉冲试验阴性伴有明显的凝视诱发变向眼震和眼球垂直反向偏斜，存在其中一项或以上即定义为HINTS阳性 [3] 。既往文献报道它对后循环脑卒中的灵敏度高于发病48小时内的神经影像学检查 [4] ，并且优于其他常用的卒中风险分层评分 [5] 。近期有研究认为眼偏斜在AVS患者中普遍存在，每四名急性单侧前庭病变患者中就有一名发生眼偏斜，因此，它不一定是中枢性疾病的特征性体征，然而，眼偏斜偏差(>3.3度)仍考虑是潜在的中风危险因素 [6] 。检查大约1分钟，不需要额外的设备或工具。一项综述 [7] 统计6项研究中200例(31.1%)患者确诊为急性卒中，HINTS试验阳性的患者发生后循环卒中的风险是正常患者的15倍(RR: 15.84, 95% CI: 5.25~47.79)，灵敏度为95.5% (95% CI: 92.6%~98.4%)，特异性为71.2% (95% CI: 67.0%~75.4%)。HINTS Plus是在HINTS基础上进一步结合听力粗测，检查者在被检查者耳边揉搓手指，以便更准确发现累及小脑前下动脉供血区的缺血梗死 [8] 。既往观点认为，眩晕合并听力丧失常见于梅尼埃病等前庭外周病变，事实上，持续性眩晕合并听力丧失也可以表现为前庭中枢的病变，HINTS Plus有助于发现小脑前下动脉卒中。研究发现急性期V-HIT辅助HINTS Plus是可行的，并且显示出比传统HINTS Plus更高的准确性 [9] 。2022年Korda等 [10] 提出视频及软件支持下的HINTS (vHINTS)，即通过视频眼电图(VOG)显示HINTS组合的所有部分：视频头脉冲测试，视频眼震描记术，和视频眼偏斜测试，证明检测中枢性AVS患者非常准确，准确性为94.2%，灵敏度为100%，特异性为88.9%。灵敏度比人为测试高9%。

3.2. STANDING四步检查法对孤立性血管性眩晕的研究

STANDING四步检查法包括自发性眼震与位置性眼震的区分、眼震方向评估、头脉冲试验、姿势平衡的评估。符合以下至少一项考虑是孤立性血管性眩晕：1) 自发性垂直或变向性眼震；2) 自发性单向水平眼震伴HIT阴性；3) 患者不能独立站立和行走，特别是当未发现自发性和位置性眼震时。一项研究招募了352例成年眩晕患者，其中，中枢性眩晕的发生率为11.4% [95%可信区间(CI) 8.2%~15.2%]。缺血性脑卒中占首位(70%)，STANDING检查显示出良好的可靠性，总体准确性为88% (95% CI 85%~88%)，中枢性眩晕的高灵敏度(95%, 95% CI 83%~99%)和特异性(87%, 95% CI 85%~87%)，非常高的阴性预测值(99%, 95% CI 97%~100%)和阳性预测值48% (95% CI 41%~50%) [11] 。一项综述显示，经培训过的神经科、急诊科医师采用STANDING 四步检查法区分中枢性与外周性眩晕的灵敏性为89.8%，特异性91.3% [12] 。从本质上讲，STANDING算法是一种HINTS检查加上位置性眼震和姿势平衡和步态的评估，可以在所有孤立性眩晕患者中进行评估，但STANDING检查的特异性更高，优于HINTS检查(分别为67%和44%；LR+ = 2.96，LR-RR = 0.04) [5] 。目前STANDING四步检查法应用较少，追其原因是神经科医生和急诊科医生缺乏系统培训，临床值得进一步推广应用。

3.3. TriAGe+评分对孤立性血管性眩晕的研究

2017年Kuroda等人 [13] 提出TriAGe+评分，当患者出现眩晕或头晕时可以准确评估卒中的患病率。包括8个变量：无触发因素(2分)、房颤(2分)、男性(1分)、血压 ≥ 140/90 mmHg (2分)、脑干或小脑功能障碍(1分)、局灶性无力或语言障碍(4分)、头晕(3分)，无眩晕或头晕或迷路/前庭疾病史(2分)。总分17分，该研究对498例患者进行了临床观察研究，结局为卒中的发生率，评估了TriAGe+的实用性，并将其与ABCD2评分进行了比较，结果发现队列中147例卒中患者[29.4%]，使用TriAGe+评分时卒中患病率显著增加：0~4分为5.9%；5~7分为9.1%；8~9分为24.7%；10~17分为57.3%。以10分为临界值时，评分的敏感性为77.5%，特异性为72.1%，阳性似然比为3.2，以5分为临界值时，评分获得了高灵敏度(96.6%)和良好的阴性似然比(0.15)。TriAGe+评分在卒中发生率评估方面优于ABCD2评分(0.818 vs 0.726; P < 0.001)。TriAGe+评分可以指导医务人员决定是否让患者住院治疗。不管是患有急性前庭综合征的患者，还是复发性位置性眩晕和头晕反复发作的患者，都可以使用TriAGe+评分。可见TriAGe+评分对孤立性血管性眩晕有一定的诊断价值，值得进一步研究。

3.4. ATTEST和TiTrATE对孤立性血管性眩晕的研究

ATTEST是TiTrATE进一步的演变，包括相关症状、时间和触发因素、床旁查体以及根据病情需要进行的检查。这里的时间是指头晕的发作形式、持续时间和演变过程。触发因素是指引起患者头晕发作的动作或情形。TiTrATE提出了近期间歇性或持续性头晕的4种前庭综合征：触发性发作性前庭综合征(Triggered Episodic Vestibular Syndrome, t-EVS)、自发性发作性前庭综合征(Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome, s-EVS)、创伤性/中毒性急性前庭综合征(t-AVS)和自发性急性前庭综合征(Spontaneous Acute Vestibular Syndrome, s-AVS)，每一种综合征都有一个特定的鉴别诊断和有针对性的床旁检查，对于t-EVS和s-AVS，重点是有针对性的床旁检查，强调眼球运动。对于s-EVS和t-AVS，重点是有针对性的病史采集 [14] 。ATTEST使用时间和触发因素将患者分为三个关键类别，指导鉴别诊断和有针对性的床边检查方案：1) 急性前庭综合征，其中床边体格检查将前庭神经炎与中风区分开来；2) 自发性发作性前庭综合征，其中相关症状有助于区分前庭性偏头痛与短暂性脑缺血发作；3) 触发性发作性前庭综合征，Dix-Hallpike试验和Roll-Test试验有助于鉴别良性阵发性位置性眩晕与后颅窝结构性病变 [15] 。这种基于时间和触发因素的新诊断模式更精确，病史和体格检查比影像学检查更准确，比传统模式更早期诊断，敏感性和特异性还需要进一步验证。

3.5. ABCD2评分对孤立性血管性眩晕的研究

ABCD2评分主要对患者年龄、血压、神经功能缺损、持续时间和糖尿病情况进行评分，包括以下5项：A：年龄 ≥ 60岁为1分；B：血压：TIA患者发作后首次测得的收缩压 > 140 mmHg或舒张压 ≥ 90 mmHg为1分；C：临床表现：患者单侧肢体无力为2分，不伴有肢体无力的言语障碍为1分，其他症状为0分；D1：症状持续时间：时间 ≥ 60 min为2分，10 min ≤ 时间 < 60 min为1分，时间 < 10 min为0分；D2：糖尿病为1分，无糖尿病0分。总分为7分，0~3分为低危，4~5分为中危，6~7分为高危 [16] 。对TIA后1周内脑梗死的发生风险具有较好的预测作用，也可用于孤立性血管性眩晕和头晕的临床诊断。尹兴苗等 [17] 研究ABCD2评分对孤立性眩晕性脑梗死的诊断价值显示，孤立性眩晕性脑梗死患者ABCD2评分显著高于未发生脑梗死患者，ABCD2评分是孤立性眩晕性脑梗死的危险因素，对于预测孤立性眩晕性脑梗死具有一定的价值。有研究发现，ABCD2评分≥4分诊断血管性眩晕和头晕的灵敏度为71.4%，特异度为95.3%，HINTS结合中枢性眼震和ABCD2 ≥ 4诊断脑血管病的敏感性可达100% [18] 。然而2021年一项研究指出：ABCD2评分不适合筛选中风或任何原因的急性眩晕人群，实际上，ABCD2评分不是为了预测急性眩晕的脑血管原因，而是为了预测TIA后的短期卒中风险 [5] ，对于预测后循环卒中，即使特异性高于高风险队列中报告的特异性(81% vs 62%)，但灵敏度与纽曼等 [19] 报告的一样低(59% vs 61%)。

3.6. 神经影像学对孤立性血管性眩晕的研究

神经影像学检查对于孤立性血管性眩晕的评估非常重要。常用影像学检查包括头CT、头磁共振弥散加权成像(DWI)、CT灌注成像(CTP)、头磁共振血管成像(MRA)、头颈CT血管成像(CTA)和脑血管造影(DSA)。头CT对急诊诊断小脑出血、急性阻塞性脑积水、颅内占位方面有一定价值，但对于超早期脑梗死分辨率低，在检测急性后循环缺血性卒中方面的价值有限，敏感度仅为7%~10%。头颅DWI是目前诊断急性后循环梗死的“金标准”，对后颅窝急性梗死识别能力明显优于头CT，然而，在发病48 h内，头DWI漏诊后循环梗死的概率为20%，部分直径小于1 cm的梗死灶可能被遗漏 [20] ，究其原因，可能一部分与各家医院设置的磁共振断层厚度间隔有关。因此，对于临床上高度怀疑血管性眩晕患者，即便早期DWI未发现责任病灶，仍需要动态评估头MRI。

CTP在急性前循环梗死的诊断、预后和选择血管内治疗方面已被广泛研究，然而，CTP在孤立性血管性眩晕评估中的应用有限。有研究表明，急性后循环缺血性卒中患者初期CTP局灶性低灌注可以预测最终梗死体积 [21] ，CTP对以AVS为主要表现的急性后循环缺血性卒中患者是否行静脉溶栓具有指导作用 [22] 。随着后循环卒中血管内治疗的广泛应用，CTP能否进一步帮助早期识别和干预急性孤立性血管性眩晕患者，需要进一步的前瞻性研究来验证。

MRA和CTA可以诊断颅内外血管闭塞或狭窄，如果以DSA为参考标准，MRA诊断椎动脉及颅外段动脉狭窄的敏感性和特异性约70%，对血管远端或分支显示有一定局限性。CTA可以诊断动脉粥样硬化所致的血管狭窄，椎动脉夹层等，特异性和敏感性高于MRA。DSA的准确性最高，是血管检查的“金标准”，主要缺点是有创性和风险性 [23] 。

4. 未来展望与结论

随着计算机技术的发展，利用智能方法建立临床诊断预测模型已成为医学领域的研究热点 [24] 。以机器学习为代表的人工智能，可以对医疗数据进行处理和分析，建立临床诊断预测模型，实现智能医疗诊断，为患者提供更加高效的治疗 [25] 。Kim等人研究了利用Catboost方法结合临床信息诊断中枢性孤立性眩晕的可行性，该方法在诊断孤立性眩晕方面具有较高的准确性、灵敏度和特异性，能够根据人口统计学、风险因素、生命体征和眩晕症状进行有效分类，从而提供诊断价值 [26] 。

综上，导致孤立性头晕或眩晕的轻型卒中容易被误诊，而临床确诊对指导选择急性期治疗和卒中二级预防等治疗方案至关重要。尽管急性血管性眩晕的诊断标准很多，但仍需要更全面和复杂的方法来有效地解决血管损伤引起的短暂性前庭症状 [27] ，逐步提高孤立性血管性眩晕诊断的准确性。发病48小时内，重视HINTS检查、STANDING四步检查法、中枢眼动检查，前庭功能检查等，尽可能完善TriAGe+评分和ATTEST。目前的研究多是一些单中心研究，样本量有限，对孤立性血管性眩晕的识别准确度低，因此将来还需要采用大样本的多中心临床数据，量化危险分层，验证上述量表及床旁检查的可靠性，提高孤立性血管性眩晕的快速诊断能力。

基金项目

2020年度交通运输部长江航务管理局重点科技项目(编号：202010018)。

NOTES

^*通讯作者。