AECOPD预后评分系统研究进展

Advances in AECOPD Prognostic Scoring System Research

摘要: 慢性阻塞性肺疾病急性加重是慢性阻塞性肺疾病患者疾病进程中的重要事件，临床医生应对急性加重患者的病情进行提前评估、及时干预，以改善其不良的住院结局和预后。但目前相关指南、共识尚未提出明确的预后评分系统来指导预后评价。本文将总结目前临床常用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的预后评分系统，综述其应用现状及相关研究进展，以便更好地服务临床。

Abstract: Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is an important event in the disease process of patients with COPD, and clinicians should assess the condition these patients in advance and intervene in time to improve prognosis. However, no clear prognostic scoring system has been proposed to guide prognostic evaluation in the current guidelines and consensus. In this article, we summarize the prognostic scoring systems commonly used in clinical practice for pa-tients with acute exacerbation of COPD, and review the current status of their application and the progress of related research, so as to better serve the clinic.

1. 引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种常见的呼吸系统疾病，其因高患病率和高死亡率而成为全球公共卫生挑战 [1] 。世界卫生组织指出，COPD是全球第三大死因 [2] 。慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)是COPD管理中的重要事件，因为它对患者的健康状况、住院率、再住院率以及疾病进展均有负面影响，对患者的处理不当和干预不及时可能导致不良的住院结局和预后，为了改善这一现象，临床医生有必要提前评估AECOPD患者的严重程度和预后 [3] 。目前国内外的相关指南及共识中对AECOPD患者的风险预防、早期识别、严重程度评估、临床分级、诊治流程、随访管理及分级诊疗等方面均有规范、统一的标准，然而在预后评价方面却没有具有疾病特异性的预后评分系统 [4] [5] [6] [7] 。针对AECOPD患者的预后评价，目前研究较多的评分系统有：慢性阻塞性肺疾病和哮喘生理评分(the COPD and Asthma Physiology Score, CAPS)、DECAF评分(the Dyspnoea, Eosinopenia, Consolidation, Acidaemia and atrial Fibrillation Score)、CURB-65评分(Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age)、急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score, APACHE)、简化急性生理评分(Simplified Acute Physiology Scores, SAPS II Scores)、早期预警评分(Early Warning Score, EWS)、BAP-65评分(BUN, Altered mental status, Pulse, and Age Score)等，因评分系统众多且各有可取和不足之处，临床医生能否准确了解其价值和适用患者就显得尤为重要。本文通过查阅国内外最新相关文献，对上述评分系统进行阐述与总结。

2. 目前主要的评分系统、适用对象及评价

2.1. 慢性阻塞性肺疾病和哮喘生理评分(CAPS)

Wildman等人 [8] 于2007年开发了CAPS，用于评估阻塞性气道疾病的恶化。评分包括8个指标：心率、平均动脉血压、pH、钠、尿素、肌酐、白蛋白和白细胞计数，能真实反映AECOPD患者住院期间的生理状况。他们的研究表明，CAPS可以基于生理指标评估阻塞性气道疾病急性加重时的预后，并且对院内死亡率的预测优于APACHE II和APACHE III的急性生理评分以及SAPS II的生理部分。Mucheng Zhang等 [9] 的一项回顾性研究也证实了CAPS对AECOPD合并II型呼吸衰竭患者的预后评估具有良好的临床价值。在此基础上，Zixiong Zeng等人开展了一项前瞻性研究以探讨CAPS对AECOPD患者死亡率的预测价值 [3] ，结果表明，AECOPD患者的院内死亡率与CAPS呈正相关，且CAPS ≥ 21分是AECOPD患者疾病严重程度和院内死亡率的良好预测指标，可以作为临床医生评估AECOPD患者疾病严重程度及是否转入ICU (Intensive Care Unit)的有用工具。

CAPS具有疾病特异性，相关研究也证实了其对AECOPD患者预后评估的临床价值。此外，与APACHE II、APACHE III及SAPS II相比，CAPS操作更容易、更具广泛适用性。但目前关于CAPS与其他评分系统的对比研究较少，其预测效能仍需大样本、多中心前瞻性研究进一步证实。

2.2. DECAF评分

DECAF评分是由Steer等学者在2012年提出，他们通过一项大型观察性研究确定了AECOPD患者死亡率的5个强独立预测因子，并将其纳入临床评估工具 [10] 。DECAF评分包括呼吸困难(分为能够独立洗澡或穿衣的eMRCD 5a组、两者都需要帮助的eMRCD 5b组)、嗜酸性粒细胞减少(<0.05 × 10⁹/L)、实变、酸血症(pH < 7.3)和心房颤动5个变量，符合一个变量给予1分，若符合eMRCD 5b则给予2分，最大评分为6，最小评分为0 (0~1分为低风险，2分为中风险，≥3分为高风险)。一项横断面研究证实了DECAF评分对AECOPD院内死亡率的预测价值 [11] ，该研究中低、中、高风险组中的院内死亡率分别为5.4%、13.33%和60.71%。Neethu Thambi等人 [12] 为比较DECAF、BAP、CURB-65、CAPS、APACHE II对AECOPD患者的预后预测价值，进行了一项单中心前瞻性研究，结果显示，DECAF评分 ≥ 2与院内死亡率最相关(AUC = 0.729)，准确性高于CURB-65 (AUC = 0.709)、APACHE II (AUC = 0.700)，Naseem Ahmed等人的一项前瞻性研究 [13] 也得出了相似的结论(DECAF、CURB-65的AUC分别为0.777、0.715)。此外，多位学者的相关研究均表明DECAF评分在预测AECOPD患者院内死亡率方面显示出良好的准确性和稳定的临床价值 [14] [15] 。但也有研究提出DECAF评分的预测效能不及BAP-65评分(两者AUC分别为0.828、0.861)，且BAP-65较DECAF明显具有更好的特异性 [16] 。

此外，一些学者在此基础上进一步研究并对DECAF评分进行了改进。Zidan等 [17] 在其2015年发表的研究中用AECOPD患者的住院次数(p < 0.001)代替DECAF评分中的房颤(p = 0.618)，并将新评分称为mDECAF评分(modified DECAF score)。他们的研究结果表明，mDECAF评分在预测AECOPD的院内死亡率方面比DECAF评分更敏感、更特异(DECAF、mDECAF的AUC分别为0.848、0.874)，然而这与Yousif等 [16] 的研究结果并不一致(DECAF、mDECAF的AUC分别为0.828、0.774)。Qi-fang Shi等学者则提出了呼吸机(v)-DECAF评分 [18] (包括呼吸困难、嗜酸性粒细胞减少、实变、贫血和房颤，其中“贫血”取代“酸血症”)，主要应用于需要有创机械通气(invasive mechanical ventilation, IMV)的AECOPD患者。他们的研究表明vDECAF比DECAF评分更能有效预测需要IMV的AECOPD合并急性呼吸衰竭患者的90天全因死亡率。尽管如此，关于mDECAF和vDECAF评分的研究寥寥，有待后续研究进一步评估其临床价值。

总的来说，DECAF评分的变量较其他评分系统简单、易于获得，其可接受性相当高。多项研究已经证实了DECAF在预测AECOPD患者院内死亡率方面的一致性和准确性，但其相较于其他评分系统的敏感性和特异性方面仍有争议。

2.3. CURB-65评分

Lim等人于2003年首次提出并验证了CURB-65评分，他们基于三项大型前瞻性研究中1068名患者的数据，提出了包括意识模糊、尿素(>7 mmol/L)、呼吸频率(≥30次/分)、血压(收缩压 < 90 mmHg或舒张压 ≤ 60 mmHg)、年龄(≥65岁)的CURB-65评分，以5分制评分，每符合一条则计1分。该研究提供了一个评估社区获得性肺炎并进行分层管理的经典工具。其后，有学者就CURB-65对AECOPD患者的预后预测展开了研究。Naseem Ahmed等人的一项前瞻性横断面研究 [13] 揭示了有显著高比例的CURB-65评分 > 2的患者在住院期间死亡(p < 0.001)，该研究同时表明，CURB-65与DECAF在预测AECOPD患者院内死亡率上的敏感性几乎相似(CURB-65为64.71%，DECAF为67.65%)，而DECAF的特异性高于CURB-65 (DECAF为86.25%，CURB-65为68.75%)。多项研究 [12] [19] 也肯定了CURB-65在AECOPD死亡率预测的敏感性。

CURB-65评分是一种应用较早、已被广泛接受的预测工具，目前多项研究表明它也是AECOPD初期预后预测的简便而准确的工具 [12] [13] [19] 。但较之DECAF评分，其敏感性仍有争议，且特异性无明显优势。

2.4. 急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE)

APACHE评分系统最初于1981年由美国学者Knaus提出，由反映急性疾病严重程度的急性生理学评分和患病前的慢性健康状况评价两部分组成，前者包括34项生理参数，后者由轻到重分为A、B、C、D级，即APACHE I。APACHE I评分参数多、不易于实际使用，1985年Knaus等在APACHE I的基础上进行了优化并提出了APACHE II，其包括急性生理学评分(调整为12项参数)、年龄(新增)、慢性健康状况评价三个部分。APACHE II能较准确预测病死率，但在低分段时其对病死率的预测常高于实际。为了更准确评估危重症患者的病情严重程度，1991年Knaus等又提出了APACHE III，包括急性生理学评分(17项参数)、年龄、慢性健康状况评价三个部分。随着时间间隔的增加，既往评分系统的精度可能下降，所以2006年Jack E Zimmerman等通过一项大型多中心观察队列研究中提出了APACHE IV，在原有基础上增加了ICU入住时间的预测计算。

APACHE评分系统发展较快，但并非各阶段的APACHE都有较好的临床适用性。其中APACHE II以简便、可靠的特点备受医学界认可，目前在临床上的应用最为广泛，除了作为危重症患者的病情评估系统，近年来，它也被广泛用于全身疾病的预后评估。我国一项对AECOPD患者28天生存率预测的单中心前瞻性研究结果显示 [20] ，APACHE II和SAPS II评分能显著预测死亡率(AUC分别为0.899、0.862，p < 0.05)，且APACHE II评分 ≥ 17分的患者有很高的死亡风险(28天生存率为56.76%)。Neethu Thambi等人的研究也证明了APACHE II可以预测AECOPD的死亡率，但其准确性低于DECAF [12] 。

Sivanth Sivakumar等 [21] 就APACHE III与SAPS II评分对AECOPD患者的预测价值展开了研究，结果表明，虽然两者都有较高的总体预后效率，但它们都过高估计了AECOPD患者的院内死亡率。

APACHE评分系统更新较快，但APACHE II在临床上具有更高的认可度，且在AECOPD患者的预后预测方面体现出更好的性能。但该评分更广泛应用于全身疾病，相较于更具疾病特异性的评价系统(如CAPS、DECAF)，其内容更复杂、变量更多，对AECOPD患者预后预测的准确性更低。

2.5. 简化急性生理评分(SAPS II)

Le Gall等基于大量国际患者样本开发了简化急性生理学评分II评分(SAPS II)，并验证了其对危重症患者病情评价和预后预测的价值。SAPS II包括17个变量：12个生理变量、年龄、住院类型(择期手术、急诊手术、内科患者)及3种慢性疾病(获得性免疫缺陷综合征、转移癌和血液恶性肿瘤)，每项变量分值不等，最低0分，最高26分，总分0~163分，总分越高表示病情越重、预后越差。在Sivanth Sivakumar等人研究中，SAPS II评分能较好的预测AECOPD患者的预后 [21] 。Zhihong Feng等人的研究 [20] 也证实了SAPS II评分对AECOPD患者28天生存期的个体预测价值(p < 0.001)，尤其应关注SAPS II评分 ≥ 32分的患者(28天生存率为52.78%)。

SAPS II评分能一定程度上预测AECOPD患者的预后，该评分或会高估院内死亡率，但综合相关研究结果，临床上应多关注SAPS II评分 ≥ 32分的AECOPD患者。

2.6. 早期预警评分(EWS)

为了更高效地识别、诊治潜在急危重病患者，英国学者Morgan于1997年提出了早期预警评分(EWS)，后Subbe等为提高早期识别风险的能力对EWS评分进行了改良，于2001年提出了改良早期预警评分(Modified Early Warning Score, MEWS)。其后，皇家医师学院制定了英国早期预警评分(Nation Early Warning Score, NEWS)，在MEWS评分基础上增加了对呼吸功能的监测内容，并于2012年将其作为国家标准开始在各级医院运用。NEWS评分包括呼吸频率、血氧饱和度、体温、收缩压、脉搏及意识水平六项评分指标，每个指标0~3分，当患者病情需要吸氧时则另计2分，共计20分。因早期预警评分对慢性低氧血症患者(如COPD患者)特异性不高，2014年Eccles等人为慢性低氧血症患者设计了一个NEWS变体，即慢性呼吸系统早期预警评分(Chronic Respiratory Early Warning Score, CREWS)。后NEWS评分于2017进行了更新，称NEWS2，其采用了新的SpO₂评分量表以修正对高碳酸性呼吸衰竭患者临床恶化的预测 [22] 。

早期预警评分是目前世界上应用较为广泛的生理评分系统，已被用于多种医疗环境。有研究探讨了上述评分系统在AECOPD中的价值 [23] [24] [25] ，结果均表明其对AECOPD患者预后预测的辨别力较差，但其中Christina 等人的研究提出，在住院第二天NEWS评分较高的患者死亡率更高、新的急性发作更频繁，且与更频繁的需要无创通气(Noninvasive Ventilation, NIV)相关，这表明了NEWS在AECOPD患者应用中的潜在长期前景。

早期预警评分的优势在于临床指标容易获得，便于短时间快速评估，能客观地反应患者状态，但是对于AECOPD的预后判断缺乏准确性。

2.7. BAP-65评分

2009年Tabak等人 [26] 开发了一种简单的风险评分来确定AECOPD患者的病情严重程度，即BAP-65评分，其根据尿素氮水平(≥8.925 mmol/L)、精神状态、脉搏(≥109次/分)、年龄(>65岁)将AECOPD患者分为5个风险层，并验证了BAP-65危险分层与院内死亡率、机械通气时长相关。BAP-65评分是AECOPD患者特定的预后预测模型，近年来国内外学者将其应用于AECOPD患者均取得较好效果，证实了BAP-65评分对死亡率及机械通气需求的预测作用 [27] [28] 。有研究结果还显示BAP-65评分比DECAF评分预测院内死亡率的准确性更高，这与Neethu Thambi等人的研究结果并不一致 [12] [18] 。

2.8. 其他评分系统

如今有更多研究在为AECOPD患者的预后评价寻找新的可能性，如Mutlu Kuluöztürk和Figen Deveci的一项回顾性研究 [29] 提出，Glascow评分可能是AECOPD患者短期死亡率的指标，但该研究样本量较小，目前仍缺少更多相关研究来确定其是否对癌症以外的疾病状态具有预后预测效用。Yao-Kuang Wu等人则开发了一种新的COPD再入院评分系统(The COPD-readmission score, CORE score) [30] 以评估COPD患者再入院概率。近年有学者为对AECOPD严重程度进行客观评估，提出了罗马提案，Hyo Jin Lee等人的研究验证了罗马提案是预测AECOPD患者院内死亡率、无创通气或有创机械通气需求以及入住ICU的有效工具 [31] [32] 。

3. 总结与展望

为了给AECOPD患者提供更加高效优质的医疗服务，尽可能地改善不良的住院结局和预后，结合预后评价系统，科学、合理地评估患者的疾病严重程度并及时干预显得尤为重要。CAPS、DECAF、BAP-65具有疾病特异性，对于AECOPD患者的预后评价效能较高，且变量简单、操作方便，易于快速评价。APACHE II、SAPS II可应用于危重症患者的预后评价，对于AECOPD患者预后有一定提示作用。CURB-65、早期预警评分对于早期快速判断病情有重要意义。然而，目前对于AECOPD患者的预后预测仍没有统一推荐的评价系统，如今有更多研究在为其寻找新的可能性，或能在众多评价体系的基础上找到更简洁、更准确的高效预后评分系统，从而更好地服务临床。

NOTES

^*通讯作者。