Percheron动脉闭塞致双侧丘脑及中脑梗死伴癫痫发作1例

Bilateral Thalamic and Mesencephalic Infarction with Epileptic Seizure Caused by Occlusion of the Artery of Percheron: A Case Report

摘要: Percheron动脉(AOP)是一种特殊的血管解剖变异，该血管闭塞通常导致双侧丘脑梗死，伴或不伴中脑累及。AOP梗死较为罕见且临床表现复杂多样，典型三联征为意识障碍、垂直凝视麻痹和记忆障碍，当合并癫痫发作时往往预后较差。现报道1例以意识障碍为首发症状，伴随癫痫发作的AOP梗死患者，探讨其临床表现、诊治经过及预后，并学习国内外相关文献，以期提高对该病的认识，改善其临床症状和预后。

Abstract: The Artery of Percheron (AOP) is a specific vascular anatomic variation that usually results in bilat-eral thalamic infarction, with or without midbrain involvement. AOP infarction is rare and its clini-cal manifestations are complex and varied. The typical triad of AOP infarction is consciousness dis-turbance, vertical gaze paralysis and memory disturbance, and the prognosis is often poor when combined with epilepsy. This paper reports a case of AOP infarction with disturbance of conscious-ness as the first symptom accompanied by epilepsy. The clinical manifestations, treatment and prognosis of AOP infarction are discussed, and relevant literatures at home and abroad are studied in order to improve the understanding of this disease and improve its clinical symptoms and prog-nosis.

1. 引言

丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，左右对称位于第三脑室的两侧。它是感觉传导的接替站，来自全身各种感觉的传导通路(除嗅觉外)，在丘脑内更换神经元后投射到大脑皮质。并依据投射特征的不同，分为特异投射系统和非特异投射系统，而后者与上行网状激活系统形成一个统一的系统，在功能上不可分割，对维持大脑皮层的觉醒状态有重要作用 [1] 。丘脑主要由大脑后动脉供血，供应前部、旁正中部、下外侧部和后部4个区域。其中丘脑旁正中部血液由大脑后动脉P1段发出的丘脑旁正中动脉供应。当双侧丘脑旁正中动脉共同起源于单侧大脑后动脉P1段的孤立动脉干时，形成一种特殊的血管解剖变异，即percheron动脉(Artery of Percheron, AOP)。AOP闭塞可导致双侧丘脑旁正中区域梗死伴或不伴中脑梗死，称为AOP梗死，又称AOP综合征。研究发现，典型AOP梗死占丘脑梗死的4%~18%，仅占所有缺血性卒中的0.1%~2% [2] ，临床少见且缺乏典型局灶性神经功能缺损的症状和体征，导致初期难以确诊，预后极差。本研究报道1例伴发癫痫发作的AOP梗死患者，并分析其临床表现及影像学特征，以期提高对该病的认识，改善其临床症状和预后。

2. 临床资料

患者，男，33岁，因“意识丧失2小时”于2023年7月6日入院。患者于入院2小时前玩手机时突发意识丧失，呼之不应，疼痛刺激无反应，伴舌咬伤、四肢不自主活动，当地医院颅脑电子计算机断层扫描(CT)平扫显示未见出血，为进一步诊治转入青岛大学附属医院急诊神经内科。既往有脑梗死、高血压、糖尿病病史。神经系统查体：浅昏迷，不语，查体不合作，双侧瞳孔不等大等圆，右侧直径约5 mm，左侧直径约4.5 mm，对光反射消失，眼球固定，双侧额纹及鼻唇沟对称，四肢不自主活动，肌张力增高，余查体无法查，双侧巴氏征阳性，颈软无抵抗。Glasgow昏迷评分E1V1M4。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分21分。影像学资料：颅脑磁共振(MR)平扫提示双侧丘脑旁正中部及中脑可见斑片状病灶，弥散加权成像(DWI)呈高信号影(见图1(a)、图1(b))，考虑双侧丘脑内侧、中脑梗死灶可能；脑动脉CT血管造影(CTA)提示右侧大脑中动脉未见显影，双侧颈内动脉C4-6段轻度狭窄，左侧椎动脉颅内段局限性中度狭窄，左侧大脑后动脉P1段狭窄(见图1(c))。急查实验室检查提示肾功异常。考虑到患者意识丧失伴舌咬伤、四肢不自主抽动等癫痫发作，及合并糖尿病、肾功能不全，未予以静脉溶栓治疗，收住院给予药物保守治疗。入院后神经系统体格检查较前无改变。实验室检测提示血糖高；甘油三酯3.73 mmol/L；血同型半胱氨酸16.59 umol/L；全血C反应蛋白34.45 mg/L；肌酐150 umol/L；红细胞沉降率65.00 mm/h；余抗磷脂抗体、抗核抗体及其滴度、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核糖核酸蛋白抗体、肿瘤标志物、血凝常规(包括纤维蛋白原含量、D-二聚体、纤溶酶原、纤维蛋白/纤维蛋白原降解物、抗凝血酶III活动度)均阴性。视频脑电结果提示弥漫性1.5-7Hz低–中波幅慢活动，重度异常脑电图。初步诊断：脑梗死(双侧丘脑、中脑)癫痫肺部感染大脑后动脉狭窄大脑中动脉闭塞和狭窄颈内动脉狭窄高血压病3级(极高危) 2型糖尿病脑梗死个人史。予以双联抗血小板聚集、他汀调脂、改善循环、营养神经及抗癫痫、抗感染、降压、降糖、吸氧吸痰等对症支持治疗。入院治疗25天后患者意识仍为浅昏迷状态，较前无明显新增阳性体征，复查颅脑MR (2023年8月1日)：双侧丘脑旁正中区及中脑见对称性斑片病灶，DWI为等信号(见图1(d))，T1加权成像(T1WI)稍长、T2加权成像(T2WI)长信号影，液体衰减反转恢复序列(FLAIR)为稍高信号病灶(见图1(e))，与前片比较信号减低；脑桥左侧部见条状DWI高信号病灶(见图1(f))，考虑脑桥左侧部新发脑梗死。颅脑MR血管成像(MRA)示右侧大脑中动脉未见显影；左侧椎动脉颅内段局限性中度狭窄，可见左侧大脑后动脉P1段纤细，左侧后交通动脉开通(见图1(g))。于2023年8月7日病情平稳后转入康复医院进一步行针灸、康复功能锻炼治疗。随访半年，患者植物状态。

(a) 颅脑MRI-DWI：双侧对称性丘脑旁正中部高信号病灶；(b) 颅脑MRI-DWI：双侧中脑高信号病灶(“V字征”)；(c) 脑动脉CTA：左侧大脑后动脉P1段狭窄；(d) 颅脑MRI-DWI：双侧丘脑旁正中部对称性斑片等信号病灶；(e) 颅脑MRI-DWI：双侧中脑对称性斑片等信号病灶；(f) 颅脑MRI-FLAIR：双侧丘脑旁正中部稍高信号病灶；(g) 颅脑MRI-FLAIR：双侧中脑稍高信号病灶；(h) 颅脑MRI-DWI：脑桥左侧部见条状高信号病灶；(i) 颅脑MRA：左侧大脑后动脉P1段纤细，左侧后交通动脉开通。

Figure 1. Imaging data of the patient in this case

图1. 本病例患者影像学资料

3. 讨论

本例患者，中年男性，突发意识障碍，既往脑梗死、高血压、糖尿病病史，临床表现为意识障碍、眼球活动异常、舌咬伤、四肢不自主抽动，颅脑MRI提示双侧丘脑及中脑对称性梗死灶，脑动脉CTA提示左侧大脑后动脉P1段狭窄，余免疫、肿瘤标志物、血栓指标阴性，排除颅内感染、代谢性脑病、肿瘤继发脑病等疾病，定性诊断为急性缺血性脑血管病，定位诊断为perchreron动脉闭塞致双侧丘脑旁正中区、中脑梗死，TOAST分型为小动脉闭塞型。

丘脑的血供较为复杂，主要有后交通动脉发出的丘脑结节动脉(又称极动脉)、大脑后动脉P1段发出的丘脑穿通动脉(又称丘脑旁正中动脉)、大脑后动脉P2段发出的丘脑下外侧动脉(又称丘脑膝状体动脉)及脉络膜后动脉4条动脉供血 [3] [4] 。其中丘脑穿通动脉主要供应丘脑旁正中部和中脑上部，包括内板核群和大部分背内侧核，存在4种解剖类型：I型为各支穿通动脉分别起源于左、右两侧大脑后动脉近端并分别供应双侧丘脑旁正中部，此型最为常见；IIa型为两支穿通动脉起源于一侧大脑后动脉近端并负责双侧丘脑旁正中部供血；IIb型为丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉P1段，分支后供应双侧旁正中部丘脑及中脑上部，此类型即为AOP；III型为丘脑旁正中动脉起源于一个连接双侧大脑后动脉的弓状血管，即“桥动脉” [5] 。丘脑穿通动脉除了供应丘脑旁正中部外，还供应丘脑枕和外侧膝状体，具体包括脚间核、小脑上脚交叉、红核内侧、第三和第四对颅神经核及导水管周围灰质等 [6] [7] 。

1973年，法国神经病学家Gerard Percheron首次描述丘脑旁正中动脉的4种解剖，并命名了percheron动脉。该动脉闭塞可导致双侧丘脑旁正中区域梗死伴或不伴中脑梗死，称为AOP梗死，又称AOP综合征 [8] 。研究表明，典型AOP梗死占丘脑梗死的4%~18%，仅占所有缺血性卒中的0.1%~2% [3] [4] ，临床少见。值得注意的是，双侧丘脑梗死最常见于单侧或双侧P1段发育不全。Lazzaro等人 [9] 证实了AOP梗死的4种影像学表现：I型导致双侧丘脑旁正中部梗死合并中脑梗死，最为常见，占全部类型的43%，通常预后差；II型仅累及双侧丘脑旁正中部梗死而无中脑受累，约占发病类型的38%；III型可见大约14%的患者累及双侧丘脑旁正中部、丘脑前部和中脑梗死；IV型最少见，累及双侧丘脑旁正中部梗死和丘脑前部梗死，而无中脑受累，约占全部类型的5%。本病例为双侧丘脑旁正中部梗死合并中脑梗死，梗死模式为I型，预后较差。

AOP梗死临床相对少见，最常见的病因考虑为小血管病变和脑栓塞，其中栓塞来源主要包括心源性栓塞、卵圆孔未闭导致的反常栓塞及室壁瘤等，其余病因还包括血流动力学改变、高凝状态、血管痉挛及血管炎等，危险因素与其他部位脑梗死的危险因素相似，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、房颤、既往卒中和颈动脉粥样硬化斑块脱落等 [10] 。本病例患者既往有脑梗死、高血压病、糖尿病病史，颅内血管存在左侧大脑后动脉P1段狭窄，故考虑为小血管病变。

AOP梗死通常表现为非典型神经缺陷症状和体征，同时伴有丘脑及头端中脑损害时，会出现丘脑或中脑综合征，包括意识障碍(嗜睡、昏睡及昏迷)、认知功能和行为异常(以顺行和逆行遗忘为主)、言语改变(构音障碍、失语等)、动眼神经功能障碍(包括垂直注视麻痹)、偏瘫、小脑共济失调和运动障碍的不同组合 [9] [10] [11] 。既往病例报道AOP梗死也可合并精神障碍、癫痫发作等症状，往往预后较差 [12] [13] 。典型AOP梗死表现为三联征：意识障碍，垂直凝视麻痹和记忆障碍。这些临床特征与其病变部位相关。本例患者以意识障碍起病，主要损伤上行网状激活系统丘脑部位(腹前核、板内核和网状核)导致，特别是双侧损伤时多见；而垂直凝视麻痹、瞳孔异常等症状与中脑内侧纵束上部间质核与后联合有关 [14] 。此外，本例患者同时合并癫痫发作，考虑与大脑皮层脑电活动损伤有关 [12] 。而多数患者合并认知障碍，表现为记忆力及注意力减退、反应迟钝、表情冷漠等，与丘脑关联的边缘叶纤维和前部的背内侧核、板内核损伤有关 [15] 。大多数患者的神经系统障碍和嗜睡可恢复，但预后存在认知缺陷和淡漠等长期症状，严重者可能出现长期昏迷的植物状态。本例患者经过药物、康复等一系列治疗后仍处于昏迷状态，考虑梗死大面积累及双侧上行网状激活系统丘脑部分有关，且伴有持续性癫痫发作，损伤大脑皮层，临床症状恢复及预后极差。

AOP梗死与其他部位脑梗死相似，通常急性期在颅脑CT上无异常，DWI呈现双侧丘脑旁正中部，伴或不伴中脑的高信号影。Percheron动脉通常较为纤细，普通血管造影、MRA或脑动脉CTA常不显像，但当影像学提示双侧丘脑累及或不累及中脑梗死时，高度怀疑percheron动脉的存在。其中，颅脑MRI出现“中脑V字征”(见图1(b))对AOP梗死具有重要提示意义。据报道，约67%的中脑受累病例存在“V字征” [16] 。本例患者DWI提示双侧对称性丘脑内侧梗死灶、双侧中脑“V字征”，结合脑动脉CTA提示左侧大脑后动脉P1段狭窄，因此我们考虑此次发病为percheron动脉闭塞所致。

治疗上，AOP梗死同样遵循急性缺血性卒中诊治流程，包括发病急性期内静脉溶栓、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抗凝、改善循环、营养神经等。既往文献表明AOP梗死急性期患者进行溶栓治疗取得较好疗效，症状的恢复及预后均优于保守治疗 [17] [18] [19] 。但由于AOP梗死难以及时确诊，通常采取保守治疗。本例患者存在意识障碍、眼球垂直注视麻痹及癫痫发作的症状，采用抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抗凝、改善循环、营养神经等保守治疗，预后较差。

综上所述，AOP梗死临床罕见，病情复杂多样，缺乏特异神经缺损症状。患者以突发意识障碍、垂直凝视麻痹、记忆力障碍等症状起病，颅脑MRI表现为双侧丘脑旁正中部梗死灶，伴或不伴中脑受累，需高度警惕该病的发生。提高对AOP梗死的认识，早发现、早诊断、早治疗可显著改善患者的临床症状及预后。