摘要: 目的：系统评价前列腺患者经尿道电切术后发生谵妄的危险因素，为临床决策提供参考。方法：通过PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、万方数据库、维普数据库、CBM等数据库检索关于经尿道前列腺电切术后谵妄危险因素的相关文献。检索时限均为建库至2023年3月31日。按照纳入与排除标准对获得的文献独立进行文献筛选、资料提取，采用NOS量表进行质量评价，采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。结果：本研究共纳入689篇文献，共4495例患者，术后发生谵妄的患者为309例，发生率为6.87%。Meta分析结果显示：年龄[OR = 2.64, 95% CI (1.35~5.17),
P = 0.06]、基础疾病[OR = 4.57, 95% CI (3.09~6.78),
P < 0.0001]、膀胱痉挛[OR = 2.67, 95% CI (2.24~3.19),
P = 0.03]、缺氧[OR = 3.33, 95% CI (2.15~5.20),
P = 0.003]、电解质紊乱[OR = 7.71, 95% CI (5.71~10.41),
P = 0.09]、睡眠障碍[OR = 5.50, 95% CI (3.49~9.63),
P = 0.07]是TURP后发生谵妄的危险因素。结论：现有证据表明，年龄、基础疾病、术后膀胱痉挛、电解质紊乱、缺氧、睡眠障碍是患者术后发生谵妄的危险因素，在临床实践中，医务人员应重视这些危险因素，对TURP术后患者需加强观察，做到早评估、早干预、早治疗，减轻患者认知功能损害，提高老年人生活质量，但受到文献质量的限制，研究结果的真实性亟待更多高质量研究来进行进一步验证。
Abstract:
Objective: To systematically evaluate the risk factors for delirium after transurethral electrodessication of the prostate in prostate patients, and to provide a reference for clinical decision-making. Methods: Relevant literature on the risk factors for delirium after transurethral resection of the prostate was searched through PubMed, Embase, The Cochrane Library, Web of Science, CNKI, Wanfang Database, Wikipedia, CBM and other databases. The timeframe for all searches was from the establishment of the database to 31 March 2023. The literature was independently screened and extracted according to the inclusion and exclusion criteria, and quality assessment was performed using the NOS scale, and meta-analysis was performed using Review Manager 5.3 software. Results: A total of 689 papers with 4495 patients were included in this study, and the number of patients with postoperative delirium was 309, with an incidence rate of 6.87%. Meta-analysis showed that age [OR = 2.64, 95% CI (1.35~5.17), P = 0.06], underlying disease [OR = 4.57, 95% CI (3.09~6.78), P < 0.0001], bladder spasms [OR = 2.67, 95% CI (2.24~3.19), P = 0.03], hypoxia [OR = 3.33, 95% CI (2.15~5.20), P = 0.003], electrolyte disorders [OR = 7.71, 95% CI (5.71~10.41), P = 0.09], and sleep disorders [OR = 5.50, 95% CI (3.49~9.63), P = 0.07] were risk factors for delirium after TURP. Conclusion: Existing evidence suggests that age, underlying diseases, postoperative bladder spasm, electrolyte disorders, hypoxia, and sleep disorders are the risk factors for the occurrence of delirium in patients after TURP. In clinical practice, medical personnel should pay attention to these risk factors, and need to strengthen the observation of postoperative TURP patients to achieve early assessment, early intervention, and early treatment, to reduce the impairment of patients’ cognitive function, and to improve the quality of life of the elderly, but limited by the quality of literature, the authenticity of the study results is not known. However, due to the limitation of the quality of the literature, the authenticity of the results of the study urgently needs to be further verified by more high-quality studies.
1. 引言
良性前列腺增生(PBH)是引起老年男性排尿困难的常见病，经尿道前列腺切术(transurethral resection of prostate, TURP)是治疗PBH的“金标准” [1] [2] ，具有痛苦小、失血少、恢复快、疗效好等优点。谵妄是前列腺电切术后常见并发症之一 [3] [4] ，患者具体可表现为术前意识状态正常但在术后1~5 d内出现注意力与急性认知障碍 [5] 。谵妄是一种可预防的急性脑功能障碍综合征，较多见于老年住院病人，其发生率高达50% [6] ，谵妄的发生不仅会延长老年病人的住院时间，还会损害其出院后的认知功能，降低其日常生活能力 [7] 。可能还会增加非计划拔管、坠床、跌倒等不良事件的发生 [8] ，导致患者精神心理健康受损、生活质量下降等 [9] 。因此预防谵妄的发生在早期十分重要。可是对于谵妄的治疗目前国内外尚无具体措施，Choi [10] 等提出早期筛查和预防是改善谵妄预后的第一步，但目前谵妄的预防主要通过多种非药物的措施进行干预，最终达到预防谵妄、减轻老年病人躯体功能和认知功能下降的目的 [11] 。因此，探讨TURP术后谵妄危险因素对减少不良预后指标具有重要意义。当前，有关中国人群TURP术后谵妄的危险因素的研究相对多见，但尚无统一意见。本研究采用Meta分析的方法，旨在全面评估前列腺电切术后患者发生谵妄的危险因素，以期为未来临床实践的开展提供理论依据。本研究已在PROSPERO数据库进行注册(注册号ES20232510)。
2. 资料与方法
2.1. 文献检索策略
通过计算机系统检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、万方数据库、维普数据库、CBM等数据库中关于经尿道前列腺电切术后谵妄危险因素的相关文献。检索时限为建库至2023年3月。检索方式为主题词和自由词相结合，中文数据库检索词：TURP/前列腺切除术、谵妄/术后谵妄、危险因素/相关因素/影响因素/病因；英文数据库检索词：transurethral resection of prostate/prostatectomy、delirious speech、influence factor/risk factor/pathogeny/relative factor。通过溯源法追溯参考文献，尽可能全面地纳入相关文献，以确保研究的全面性和可靠性。英文数据库以PuMed为例，检索策略为#1 Transurethral Resection of Prostate [Mesh] OR Prostatectomy [Mesh]，#2 Prostate Transurethral Resection [Title/Abstract]) OR (Prostate Transurethral Resections [Title/Abstract], #3#1OR#2, #4 Delirium[Mesh], #5 Subacute Delirium [Title/Abstract]) OR (Delirium, Subacute [Title/Abstract], #6#4OR#5, #7 risk factor [Mesh#8risk factor [Title/Abstract]OR predictor [Title/Abstract], #9#7OR#8, #10#3AND#6AND#9。
2.2. 文献纳入及排除标准
纳入标准：① 文献类型：国内外公开发表的病例对照研究或队列研究；② 研究对象：行TURP术的患者，以是否发生术后谵妄进行分组；③ 研究内容：TURP术后谵妄的危险因素，如是否有术后膀胱痉挛、术后低钠血症及术后缺氧等；④结局指标：TURP后谵妄危险因素的95％置信区间(CI)与比值比(OR)。
排除标准：① 综述或Meta分析、个案报告、动物实验等；② 数据不全或者数据无法提取的文献；③ 样本量 < 50例的文献；④ 非中、英文的文献；⑤ 重复发表的文献；⑥ 研究对象为非中国人群。
2.3. 文献筛选和资料提取
文献检索阶段，由两名培训合格的研究者独立按照事先确定的检索策略进行文献检索。将题录信息上传至EndNote文献管理软件，删除重复题录，由两名研究人员独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。根据题目、摘要和关键词进行初筛，对满足纳入与排除标准的文献阅读全文进行复筛，并进行交叉核对。数据提取阶段，由两名研究者独立使用Excel表格提取第一作者、发表年份、患者年龄、研究类型、总例数、TURP术后患者发生谵妄的样本量、危险因素及其OR值和95% CI。文献筛选及资料提取有争议时由第三方进行最终判定。
2.4. 文献质量评价
病例对照研究和队列研究采用纽卡斯尔–渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS) [10] 进行文献质量评价，主要包括研究对象选择、组间可比性和研究结果的测定共3个维度，总分9分，高质量文献(A级) 7~9分，中等质量文献(B级) 5~6分，低质量文献(C级)评分0~4分 [11] ，本研究拟纳入≥5分的文献。文献质量评价由两名研究人员独立进行，若出现分歧由第三方进行最终判定。
2.5. 统计学方法
采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析，计数资料采用OR值及其95% CI作为效应指标。采用Q检验和I2值评估纳入文献的统计学异质性，若P ≥ 0.1且I2 ≤ 50%，表示各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P < 0.1或I2 > 50%，则表示各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。采用森林图显示最终结果。因本研究纳入文献低于10篇，故未绘制漏斗图评估发表偏倚对最终结果的影响程度。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 文献检索结果
通过计算机系统检索，在数据库内初步检索文献共689篇，通过阅读题目、摘要及关键词等纳入文献28篇，阅读全文进一步筛选，最终纳入8篇文献 [12] [13] [14] [15] [17] [18] [19] [21] ，其中中文文献7篇，英文文献1篇。文献筛选流程见图1。
Figure 1. Flow chart of literature screening for risk factors for Transurethral resection of the prostate delirium by Meta-analysis
图1. TURP术后谵妄危险因素的Meta分析文献筛选流程图
3.2. 纳入文献的基本特征
纳入的8篇文献中，发表时间为2013~2021年，8篇文献中的6篇为回顾性研究，2篇为前瞻性研究，研究样本量累计4495例，发生术后谵妄309例，发生率为6.87％。纳入文献均为观察性研究，所有纳入的研究均按照NOS量表标准进行评价，得分在5~7分之间，总体质量居中。纳入文献基本特征见表1。
Table 1. Meta-analysis of risk factors for postoperative delirium in TURP basic characteristics of included studies
表1. TURP术后谵妄危险因素的Meta分析纳入研究基本特征
注：危险因素包括① = 年龄，② = 基础疾病，③ = 术后膀胱痉挛，④ = 缺氧，⑤ = 电解质紊乱，⑥ = 术后睡眠障碍。
3.3. Meta分析结果
危险因素Meta分析
年龄与TURP后谵妄的关系，见图2；基础疾病与与TURP后谵妄的关系，见图3；术后膀胱痉挛与TURP术后谵妄的关系，见图4；缺氧与TURP后谵妄的关系，见图5；电解质紊乱与TURP术后谵妄的关系，见图6；术后睡眠障碍与TURP后谵妄的关系，见图7。
由此可见，以上结果均具有异质性(P < 0.1, I2 > 50%)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，以上6个因素均为TURP术后谵妄的危险因素，具体见表2。
Figure 2. Forest plot for age analysis
图2. 年龄分析的森林图
Figure 3. Forest diagram for underlying disease analysis
图3. 基础疾病分析的森林图
Figure 4. Forest plot of bladder spasm analysis
图4. 膀胱痉挛分析的森林图
Figure 5. Forest map for hypoxia analysis
图5. 缺氧分析的森林图
Figure 6. Forest plot for electrolyte disturbance analysis
图6. 电解质紊乱分析的森林图
Figure 7. Forest plot for sleep disorder analysis
图7. 睡眠障碍分析的森林图
Table 2. Meta-analysis of risk factors for post-TURP delirium
表2. TURP术后谵妄危险因素的Meta分析
4. 讨论
国内外很早就有对经尿道前列腺电切术后患者发生谵妄的相关研究与报道，但不同研究总结的危险因素结果差异较大。本研究检索了2013~2021年国内外有关TURP术后谵妄的文献，较全面地总结了经尿道前列腺术后谵妄发病风险与危险因素的相关度。通过Meta分析结果可知，年龄、基础疾病、术后膀胱痉挛、缺氧、电解质紊乱及睡眠障碍为TURP术后患者发生谵妄的危险因素。
本研究分析表明患者年龄可能与患者行TURP后发生谵妄有关(OR = 2.64, 95% CI: 1.53~5.17)，聂芳等 [12] 研究发现，患者的年龄可能会引起术后脑组织的生理功能和生化代谢发生改变，因为术后患者脑组织血流量较术前减少，从而导致乙酰胆碱的合成减少最终导致谵妄的发生，本研究结果也与Pengxu等 [15] 结果一致，也与陈熙猛 [16] 等和邵一俪 [17] 等研究结果相似。患者合并基础疾病也可能是术后引发谵妄形成的危险因素 [18] , 张建军等 [19] 发现既往有高血压病史是术后谵妄的危险因素，本次研究结果也与既往研究结果接近(OR = 4.57, 95% CI: 3.09~6.78)。其发病原因为基础疾病的患者更容易发生血管病变，破坏和部分组织导致相关功能障碍，而病变可以引起智力减退、认知功能障碍等。朱艳艳 [20] 等注意到术后膀胱痉挛发生时间无规律且存在持续、间断等特点，剧烈疼痛的同时也可能引起患者继发性出血、管路堵塞等症状，舒适度降低的同时也会严重影响患者睡眠质量。本次研究表明术后膀胱痉挛同样也是术后谵妄的危险因素(OR = 2.67, 95% CI: 2.24~3.19)之一。对于缺氧，本研究(OR = 3.33, 95% CI: 2.15~5.20)的结果与李大鹏 [21] 的研究结果(OR = 4.134)研究结果相近。近来有研究指出，水电解质紊乱会造成术后谵妄发生风险显著提升 [22] 。本研究中电解质紊乱(OR = 7.71, 95% CI: 5.71~10.41)与魏利军等 [23] 的研究结果(OR = 5.413)接近。其中睡眠障碍在术后谵妄危险因素的OR值最高(OR = 5.80, 95% CI: 3.49~9.63)。既往研究表明，睡眠紊乱所诱导的术后谵妄发生机制可能是在生理心理上通过睡眠周期紊乱和/或睡眠节律失常来实现，老年患者本身存在更多的系统性疾病，脆弱的脑功能在手术及麻醉后，表现出更差的认知功能，具体呈现在定向能力的异常、记忆能力的下降等，本研究与李大鹏 [21] 的研究结果相近。
最新国内外的研究 [22] [23] 表明，TURP属于侵入性的尿路手术，易造成尿道黏膜屏障损伤最终导致各种并发症出现。虽然有文献对TURP术后谵妄的危险因素进行过报道，但在文献结果上存在较大差异。对此，本研究系统检索了国内外的相关文献，最终有8篇文献符合要求被纳入，包括2篇前瞻性研究 [13] [15] 和6篇回顾性研究 [12] [14] [17] [18] [19] [21] ，研究对象共4495例，纳入文献总体质量居中。本研究有一定的先进性，检索数据库可知，本文是国内外第一个进行TURP术后谵妄危险因素的Meta分析。
本研究的局限性为：(1) 由于国内外对于经前列腺切除术后谵妄危险因素的研究有限，虽然尽可能查阅相关文献，但是仍可能存在未检索到的文献；(2) 纳入的文献数量不足，纳入分析的文献多为单中心研究且样本量较少；(3) 某些危险因素指标涉及的文献数量较少未进行数据的有效合并；(4) 所纳入的研究大部分为回顾性研究，可能有病历资料不完整、出院后随访记录信息不完善等情况。故未来需继续开展大样本、多中心的随机对照研究，以弥补前期研究的不足。
综上，TURP术后患者发生谵妄的原因众多，在临床实践中，应重视这些危险因素，并将其纳入患者的综合评估和干预策略中。另外国内外还有一些文献报道了饮酒史、手术时间、全身麻醉、输血、肺部感染、术后镇痛等因素也对患者术后谵妄的发生有一定的影响，但文献提及内容不多、数据较少或其他原因而无法纳入本次Meta分析。TURP术后患者发生谵妄的危险因素较多，因此，对接受TURP的患者术后需加强观察，做到早评估，早干预，早治疗，降低谵妄发生率，改善患者生活质量。
NOTES
*通讯作者。