非典型鳞状上皮细胞患者分流诊疗的研究进展

Research Progress of Shunt Diagnosis and Treatment in Patients with Atypical Squamous Epithelial Cells

摘要: 无明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)属于异常细胞范畴，其组织病理学具有不确定性和多样性，是临床中最常见也最难决定诊疗对策的细胞学检测结果。因ASCUS的特异度低，易发生诊断不足或过度诊断，故关于ASCUS患者的分流诊疗问题在临床中逐渐引起重视，并取得众多新进展。本文将从HPV基因分型、DNA定量分析、P16/Ki-67双染及PAX1甲基化在ASCUS患者分流诊疗中的临床价值入手，以期为ASCUS患者提供新的分流诊疗思路和选择。

Abstract: Atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS) belong to the category of abnormal cells. Its histopathology is uncertain and diverse, and it is the most common and difficult cytological test result to determine the diagnosis and treatment strategy in the clinic. Due to the low specificity of ASCUS, it is prone to underdiagnosis or overdiagnosis. Therefore, the problem of shunt diagnosis and treatment of ASCUS patients has gradually attracted attention in clinical practice, and much new progress has been made. This article will start with the clinical value of HPV genotyping, DNA quantitative analysis, P16/Ki-67 double staining and PAX1 methylation in the triage diagnosis and treatment of ASCUS patients, to provide new triage diagnosis and treatment ideas and choices for ASCUS patients.

1. 引言

我国宫颈癌(cervical cancer, CC)每年新增病例约14万，死亡率约26.4% [1] ，高危人乳头瘤病毒(high-risk human papilloma virus, HR-HPV)的持续感染与其发生发展密切相关，以HPV-16、18最受关注。无明确意义的非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cell of undetermined significance, ASCUS)作为宫颈液基细胞学(tinprepcytology test, TCT)异常结果中最为常见的一类，在病理形态上的异常变化已超出单纯反应性改变，但又不足以诊断为宫颈鳞状上皮内病变(cervical squamous intraepithelial lesion, SIL)，可由HPV感染或者其他原因造成，具有恶变可能 [2] 。随着我国CC筛查技术的发展及国人对于CC认识的提高，HPV基因分型等用于ASCUS患者分流的方法逐渐引起重视，并且在临床中取得了众多新进展。故本文将从HPV基因分型、DNA定量分析、P16/Ki-67双染及PAX1甲基化在ASCUS患者分流诊疗中的临床价值入手，综合国内外文献做一综述，以期降低SIL与CC的漏诊，减少阴道镜转诊及组织活检率。

2. ASCUS的细胞学与病理学及分流诊疗的意义

ASCUS作为TCT中最常见的异常类型，其细胞学特征为：(1) 单个或少量细胞受累；(2) 多数为发育成熟的中表层鳞状细胞，少数为化生细胞；(3) 缺乏典型的HPV反应(挖空细胞)；(4) 细胞核不同程度深染，染色质及核型分布不规则。与SIL和组织学病变的密切相关性不同，ASCUS病理结果具有多样性和不确定性。国外研究 [3] 发现，ASCUS被证实为CIN2+的病例为8.40%。国内研究 [4] 提示，ASCUS患者中，病理学结果正常者约为43%，宫颈高级别鳞状上皮内病变(High-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)者约为34%，宫颈浸润癌者约为1.3%。黄太胜等 [5] 的研究结果显示，ASCUS患者中，46.3%病理学结果为CIN2+，4.1%为子宫颈浸润癌。国内研究结果高于国外相关文献报道，可能与诊断医师水平、地域、人种或CC疫苗接种率等有关。由此可见，ASCUS中包含了更高级别的病变，如果对这部分患者诊断不确切或重视不足，可能会增加漏诊率，延误治疗时机；或过度诊疗，增加阴道镜转诊率及组织活检率，不仅浪费医疗资源，而且给患者带来巨大精神压力及经济负担。因此使ASCUS患者得到合理有效的分流诊疗尤为重要。

3. ASCUS患者分流诊疗的研究进展

3.1. HPV基因分型在ASCUS患者分流中的临床价值

HR-HPV持续感染是引起宫颈病变的主要病因，HPV基因型不同，其感染导致的宫颈病变发展为HSIL的累积发病风险也大不相同，故其对ASCUS患者的分流作用也不尽相同 [6] 。因此针对感染特定基因型HPV的ASCUS患者行阴道镜检查更具有临床价值。目前很多文献都证实了ASCUS患者病理学结果与HPV基因分型的相关性。向涛 [7] 等的研究发现：病理学结果为CIN2的ASCUS患者中，单一或多重感染HPV-16、18、33、82、31、45、58、52的患者占比95%，而感染HPV-26、35、39、51、53、56、59、66、68、73的患者占比仅为5%。一项前瞻性研究 [8] 显示：感染HPV-16、58、33、31、18的ASCUS患者最易发生CIN2病变。也有学者 [9] 对2000~2019年中国HPV基因型患病率及分布的相关研究进行Mate分析，结果显示造成HSIL最常见的HPV基因分型依次为：HPV-16、58、52、33、31。故上述类型HPV阳性的ASCUS患者需要立即行阴道镜转诊。

当然，临床中也存在病理诊断为SIL或CC但HPV阴性的ASCUS患者。有文献 [10] 报道，临床上诊断为HPV阴性CC的首要原因是判断错误，其次是非HPV依赖性CC。因此，对于HPV阴性的ASCUS患者，需要结合病人临床特征及病史资料区分真阴性与假阴性，必要时可采用其他HPV检测方法进行复检或选用辅助检查协助诊断，以减少HPV假阴性宫颈病变的误诊并制定合理诊疗措施。

部分学者在研究时也将年龄因素考虑在内。有研究 [4] 表明：与老年女性相比，HR-HPV阳性的年轻ASCUS患者发生HSIL的可能性更高，发生CC的可能性更低。效小莉等 [11] 的研究发现，HPV阳性的ASCUS患者，病理确诊为≥CIN2+的检出率为87%，并且30~49岁女性为高发人群，60岁以上女性为低发人群，但合并HPV16、52和58型阳性者发生≥CIN2+病变的可能性大。老年女性由于宫颈萎缩，出现鳞柱交界区内移，致使CC筛查易出现假阴性结果，故对于ASCUS患者中的老年群体需加强警惕，推荐使用HPV基因分型检测联合P16/Ki-67双染进行辅助诊断，必要时相应放宽阴道镜检查指征 [12] 。

3.2. DNA定量分析在ASCUS分流中的临床价值

由于ASCUS病理结果的不确定性与多样性，增加了临床诊断难度，凸显了TCT在CC筛查中的不足，故DNA定量分析在ASCUS诊断中起到的作用日益增加，并在中国各地逐渐普及开来。

早在1902年，德国动物学家Boveri就提出“由正常细胞分裂错误导致的非整倍体是癌症的起因”这一理论。DNA定量分析用DNA含量(DNA Index, DI)表示，DI ≥ 2.5的细胞即为非整倍体细胞。行DNA定量分析时，检出1~2个或未检出DI ≥ 2.5的细胞为阴性；检出3个及以上者则为阳性 [13] 。张敦兰等的研究 [14] 提示：DNA定量分析筛查CIN2+的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高，结果阳性则HSIL和CC发生率增加。李小芳 [13] 等的研究结果显示：ASCUS患者中，DNA定量分析阳性组与阴性组的HSIL检出率分别为45.63%和13.93%，DNA定量分析联合HR-HPV检测预测HSIL的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于单独用DNA定量分析或HPV检测。苏士忠等学者的研究 [15] 也证实：DNA定量分析能够显著提高CC筛查准确性，实现对ASCUS等宫颈病变早发现早治疗。因此ASCUS患者中，检出DI ≥ 2.5的细胞 ≥ 3个者需转诊阴道镜检查，<3个者可随访观察。故将DNA定量分析应用于临床可减少ASCUS患者中HSIL的漏诊，也可降低过度诊疗发生率，有利于ASCUS患者分流。

3.3. P16/Ki-67双染在ASCUS分流中的临床价值

P16为抑癌基因，在SIL或CC中发生突变出现异常高表达，免疫组化染色时表现为弥漫性染色，即P16阳性 [16] 。Ki-67为仅在细胞周期活动期表达的非组蛋白细胞周期进展抗原，是用于确定组织生长状态良恶性的标记，在异常增殖细胞中Ki-67数值增加，数值越高，肿瘤恶性程度越高。在正常宫颈组织中两者相互拮抗不会同时出现，若免疫组化染色时显示两者均为阳性，则提示HR-HPV病毒引起了SIL或CC [17] 。

部分研究已证实该检测方法在ASCUS诊疗方面的优越性。Han Q.等的研究 [18] 表明：P16/Ki-67双染对ASCUS患者的分诊特异性、敏感性、阴性预测值、阳性预测值均较高，经其分诊后，阴道镜转诊率降低了48.5%。Uijterwaal等的研究 [19] 发现：经P16/Ki-67双染后阴道镜转诊率明显低于HPV检查，在长期随访中，HPV阳性P16/Ki-67双染阴性的妇女未出现CIN3+病变。老年女性TCT筛查的准确度减低，故对于该人群可补充P16/Ki-67双染以明确诊断 [14] 。因此，P16/Ki-67双染阳性的ASCUS患者建议转诊阴道镜，阴性者建议定期随诊复查，根据复查结果，决定后续治疗方案 [20] 。故P16/Ki-67双染在ASCUS分流中价值巨大，是一种重要的ASCUS分流方法。

3.4. PAX1甲基化在ASCUS分流中的临床价值

DNA甲基化在癌症的发生发展中至关重要 [21] 。配对盒基因1 (paired box-containing1, PAX1)是位于人20p11.2染色体上的抑癌基因，其高甲基化沉默后会促进CC的发生发展 [22] [23] 。因此PAX1甲基化在CC筛查和诊断中潜力巨大。

朱琳教授等的研究 [24] 显示，在ASCUS患者中，病理结果为CIN2+者，PAX1甲基化程度明显高于结果正常及CIN1者。有学者 [25] 对宫颈病变标本行PAX1甲基化检测，发现其甲基化水平在侵袭性CC和HSIL中显著升高，正常宫颈组、CIN1组、CIN2+组、浸润性CC组的甲基化水平依次递增。也有研究 [26] 对比了PAX1甲基化与HPV DNA二代杂交捕获(hybride Capture 2, HC2)对ASCUS中CIN2+的检出效能，发现PAX1甲基化检测的特异性、敏感性、准确性均高于HC2检测，进一步验证了PAX1甲基化检测对于ASCUS分流的有效性。PAX1甲基化检测是以亚洲人群尤其是中国人群作为研究对象所得出的研究结果，因此将其纳入我国CC筛查步骤，有助于早期识别ASCUS中的HSIL，帮助ASCUS患者分流、减少阴道镜的转诊率。

4. 小结

随着CC预防及发生发展的研究不断深入，更加突出ASCUS分流在临床诊疗中的重要性。将HPV基因分型、DNA定量分析、P16/Ki-67双染、PAX1甲基化测定等检测方法应用于ASCUS分流，既减少了HSIL与CC的漏诊，又降低了阴道镜病理组织活检率，未来或将有更深入的研究，更加精准地探索其在ASCUS分流中的作用。通过对ASCUS分流新方法的阐述，促使我们筛选出合理且高效的CC筛查、诊断流程，这对临床诊疗有重要意义。

基金项目

山东省自然科学基金(ZR2020MH272，ZR2020QH044)。

NOTES

^*通讯作者。