二甲与三甲医院轻型缺血性脑卒中诊疗现状的对照研究

Comparative Study on the Diagnosis and Treatment of Mild Ischemic Stroke in Second-Class and Third-Class Hospitals

摘要: 目的：分析区县级二甲医院(莱西市市立医院)及地区大三甲医院(青岛大学附属医院)轻型缺血性脑卒中患者的诊疗现状，比较两者诊疗规范性及复发率的差异。方法：收集2021年1月~2021年12月莱西市市立医院神经内科及青岛大学附属医院神经内科接诊轻型缺血性脑卒中(NIHSS ≤ 5分)患者的临床资料。比较两家医院患者的基线资料，包括：性别、年龄、NIHSS评分、TOAST分型、以及是否合并高血压病、糖尿病、高脂血症和同型半胱氨酸血症等。评估两家医院药物治疗的规范情况，并对两家医院该类患者的卒中复发率进行比较。结果：性别、高血压病、糖尿病、同型半胱氨酸血症、NIHSS评分两家医院无统计学差异，年龄、高脂血症及TOAST分型两家医院有统计学差异。莱西市市立医院予以规范药物治疗167人，治疗不规范患者112人；青岛大学附属医院370人均予以规范药物治疗，两者具有统计学差异。临床随访显示，莱西市市立医院卒中复发38人(15.5%)，青岛大学附属医院复发14人(4.0%)，两者具有统计学差异。结论：区县级二甲医院(莱西市市立医院)与地区大三甲医院(青岛大学附属医院)在轻型缺血性脑卒中药物治疗的规范性方面有较大差距，且前者的卒中复发率较后者更高。

Abstract: Objective: To analyze the current status of diagnosis and treatment of minor ischemic stroke at secondary level county hospitals (Laixi City Hospital) and major tertiary hospitals in the region (Qingdao University Affiliated Hospital), and to compare the differences in the standardization of diagnosis and treatment and the recurrence rate between the two. Methods: Clinical data of patients with minor ischemic stroke (NIHSS ≤ 5) who were admitted to the Department of Neurology at Laixi City Hospital and Qingdao University Affiliated Hospital from January 2021 to December 2021 were collected. Baseline data of patients from both hospitals were compared, including: gender, age, NIHSS score, TOAST classification, and comorbidities such as hypertension, diabetes, hyperlipidemia, and homocysteinemia. The standardization of pharmacological treatment at both hospitals was assessed, and the recurrence rates of stroke in such patients at both hospitals were compared. Results: Gender, hypertension, diabetes, hyperhomocysteinemia, and NIHSS scores showed no statistical difference between the two hospitals, while age, hyperlipidemia, and TOAST classification did show statistical differences. Laixi City Hospital treated 167 patients with standard medication, while 112 patients received non-standard treatment; all 370 patients at Qingdao University Affiliated Hospital received standard medication treatment, showing a statistical difference between the two. Clinical follow-ups indicated that stroke recurrence occurred in 38 patients (15.5%) at Laixi City Hospital and in 14 patients (4.0%) at Qingdao University Affiliated Hospital, demonstrating a statistical difference between the two. Conclusion: There is a significant gap in the standardization of pharmacological treatment for minor ischemic stroke between secondary level county hospitals (Laixi City Hospital) and major tertiary hospitals in the region (Qingdao University Affiliated Hospital), with the former having a higher rate of stroke recurrence compared to the latter.

1. 引言

轻型缺血性脑卒中是最常见的脑血管事件之一，中国国家脑卒中登记数据显示，轻型缺血性卒中占缺血性脑卒中人群的46.4% [1] 。轻型缺血性脑卒中的定义目前没有统一的标准，在各类标准中，轻型缺血性卒中的主要特点包括症状轻微和非致残性 [2] 。大多研究将NIHSS评分 ≤ 5分作为轻型缺血性卒中的标准 [3] [4] [5] [6] 。轻型缺血性卒中虽然临床表现较轻，恢复尚可，但如不进行规范治疗，仍具有较高的复发率 [7] [8] 。轻型缺血性脑卒中目前主要以药物治疗为主，区县级二甲医院及三甲医院等各级医院均接诊大量该类患者。由于不同层级医院医生的专业化水平不同等各种因素，治疗的规范化水平参差不齐。本研究即收集莱西市立医院及青岛大学附属医院两家具有代表性的区县级医院及地区大三甲医院的诊疗数据。评估两家不同层级医院对于缺血性脑卒中药物治疗的规范性，并对两家医院就诊患者的卒中复发情况进行对比分析。

2. 资料与方法

2.1. 研究对象

收集2021年1月~2021年12月莱西市市立医院神经内科收治的279名轻型缺血性脑卒中患者和同期青岛大学附属医院神经内科收治的370名轻型缺血性脑卒中患者的临床资料。纳入标准为：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 ≤ 5分的轻型缺血性脑卒中患者；经头颅磁共振平扫证实诊断脑梗死。排除标准：急性期接受静脉溶栓或机械取栓患者。

2.2. 研究方法

2.2.1. 资料收集

收集患者的性别、年龄等一般资料；高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等既往病史；NIHSS评分；磁共振平扫及血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)或头颈部CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)等影像学资料；TOAST分型等。

2.2.2. 治疗规范性评价

根据CHANCE研究，非心源性卒中患者，目前建议予以双联抗血小板治疗(阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d)持续三周，后改为单抗 [9] [10] [11] 。心源性卒中患者，根据卒中的严重情况，适时启动抗凝治疗 [9] [10] [11] ，低分子肝素皮下注射或者利伐沙班或者华法林，出院后继续坚持口服利伐沙班或华法林等抗凝药物。符合上述标准者，为规范治疗组；不符合上述标准者，为不规范组。

2.2.3. 随访

临床随访：对所有患者进行临床随访及影像学随访。临床随访：两家医院患者有缺血导致的新发神经功能障碍或短暂性脑缺血发作，为复发；患者无新发神经功能障碍及短暂性脑缺血发作，为无复发。影像学随访：部分患者同时进行了影像学随访，根据复查颅脑MRI，如DWI序列出现新发梗死灶，为复发。

2.3. 统计学方法

采用SPSS 26.0进行统计分析。患者年龄为定量资料，符合正态分布，采用( $\bar{x}\pm s$ )表示，两组间比较用t检验；性别、高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、TOAST分型、是否规范治疗、是否复发等定性资料用率表示，两组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义，P > 0.05为差异无统计学意义；NIHSS评分不符合正态分布，方差还是齐性的，所以采用非参数秩和检验。

3. 结果

3.1. 基线资料

莱西市市立医院收治轻型缺血性脑卒中患者279人。其中男性161人，女性118人；年龄平均68.6岁，合并高血压病180人(64.52%)，糖尿病74人(26.52%)，高脂血症114人(42.70%)，同型半胱氨酸血症45人(18.83%)，NIHSS评分2 ± 2分。TOAST分型：大动脉粥样硬化型28人(10.04%)，心源性11人(3.94%)，小动脉闭塞型161人(57.71%)，有其他明确病因1人(0.36%)，不明原因78人(27.96%)。青岛大学附属医院收治轻型缺血性脑卒中患者370人。其中男性242人，女性128人；年龄平均61.7岁，合并高血压病236人(63.78%)，糖尿病116人(42.96%)，高脂血症122人(32.97%)，同型半胱氨酸血症77人(23.05%)，NIHSS评分2 ± 2分。TOAST分型：大动脉粥样硬化型89人(24.05%)，心源性1人(0.27%)，小动脉闭塞型271人(73.24%)，有其他明确病因4人(1.08%)，不明原因5人(1.35%)。两个不同层级医院的患者的性别(χ² = 3.686, P > 0.05)、高血压病(χ² = 0.012, P > 0.05)、糖尿病(χ² = 1.565, P > 0.05)、高同型半胱氨酸血症(χ² = 1.243, P > 0.05)等危险因素不具有统计学差异；两组患者的NIHSS评分不具有统计学差异(z = 47494.500, P > 0.05)。两组患者的年龄(t = 9.150, P < 0.01)、高脂血症(χ² = 5.877, P < 0.05)具有统计学差异(表1)。

Table 1. Clinical data

表1. 患者临床资料

3.2. 治疗情况及随访结果

莱西市立医院的279名轻型缺血性脑卒中患者中，给予规范治疗的患者有167名(59.86%)，不规范治疗的患者有112名(40.14%)；随访复发的患者38名，未复发的患者207名，死亡31人(11.11%) (其中卒中相关死亡5人，非卒中死亡26人)，失访8人(2.87%)。青岛大学附属医院的370名轻型缺血性脑卒中患者均给予了规范药物治疗，随访复发的患者有14名，未复发的患者有334名，死亡11人(2.97%) (其中卒中相关死亡3人，非卒中死亡8人)，失访12人(3.24%)。两组治疗规范情况及复发情况，具有统计学差异。

莱西市立医院复发38人，未复发207人，复发率15.5%；青岛大学附属医院复发14人，未复发334人，复发率4.0%。莱西市立医院诊治患者随访中，复发率较青岛大学附属医院患者随访中复发率高，有统计学差异(χ² = 22.301, P < 0.01) (表2)。

Table 2. Normality of treatment and recurrence

表2. 治疗规范性及复发情况

4. 讨论

轻型缺血性脑卒中是具有急性缺血性卒中发病特点、症状轻微、非致残的、但复发率高的脑血管事件。该类脑卒中以药物治疗为主，如严格规范的进行治疗，可以降低卒中复发的风险。该类疾病发病率高，患病人群量大，不同层级医疗机构均接诊大量该类患者。本研究即回顾了两家不同层级的医疗机构对该类患者的诊疗情况并进行了对照分析。

缺血性脑卒中可能有200余种危险因素，高血压、高脂血症及糖尿病与轻型脑卒中的发生密切相关，是轻型卒中最主要的危险因素 [12] 。近年发现的新型危险因素包括：高同型半胱氨酸血症、叶酸、高尿酸血症等 [13] ，以上危险因素可诱导血管壁的炎症而促进动脉粥样硬化进程，参与了脑梗死的形成与发展过程 [14] 。故而，本研究同时还关注了高血压、高血脂、糖尿病、同型半胱氨酸水平等危险因素。本对照研究结果发现，两家医院收治的轻型缺血性脑卒中的患者的性别、高血压 、糖尿病、高同型半胱氨酸血症危险因素不具有明显统计学差异。两家医院的男性患者均较女性患者多，男性患者多的原因可能与男性的生活习惯如：吸烟、酗酒等不良生活习惯有关。高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症虽然都是脑梗死发生和发展的危险因素，但是对轻型症状性脑梗死来说，控制血压、血糖达标或许获益更大。血压、血糖控制不达标的轻型缺血性脑卒中患者应引起更多的关注。莱西市立医院收治患者的年龄偏大，高脂血症的患者相对较多，可能与患者年龄大血脂的代谢紊乱有关；青岛大学附属医院患者的年龄偏小，高脂血症的患者相对较少。

通过对莱西市立医院和青岛大学附属医院两个样本患者的比较发现青岛大学附属医院收治的大动脉粥样硬化型患者人数较多约占三甲医院的24.05%，患者的病情较莱西市立医院收治患者的病情要重；莱西市立医院收治的大动脉粥样硬化型患者人数较少约占二甲医院的10.04%；莱西市立医院和青岛大学附属医院收治的其他明确病因(烟雾病)的患者的占比分别是0.36%和1.08%；二甲医院和三甲医院收治的小动脉闭塞型患者的占比分别是57.71%和73.24%，这两级医院的小动脉闭塞型患者都占比较多；二甲医院和三甲医院收治的患者中不明原因型占比分别为27.96%和1.35%；二甲医院和三甲医院收治的患者TOAST分型中心源性的占比分别为3.94%和0.27%。通过以上数据和TOAST分型的χ²检验可以看出两级医院的患者具有明显统计学差异。不同层级医院的二甲医院和三甲医院患者的NIHSS评分通过非参数秩和检验可以看出两者无明显统计学差异。

根据CHANCE研究显示：对于急性轻型卒中高危患者，与阿司匹林单用相比，症状发作24小时内联用阿司匹林与氯吡格雷21天可显著降低新发卒中风险，而大出血风险并未增加 [15] 。POINT研究得到了与2013年氯吡格雷用于急性非致残性缺血性脑血管事件高危人群的疗效(Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Ischemic Cerebrovascular Events，CHANCE)研究一致的结论 [10] 。通过对不同层级的两家医院患者用药的规范性情况与卒中复发情况的对比，莱西市立医院收治的患者药物治疗与青岛大学附属医院收治的患者相比明显不规范，莱西市立医院收治患者的复发率(15.5%)较青岛大学附属医院收治的患者的复发率(4.0%)明显高出很多(χ² = 22.301, P < 0.01)，能进一步说明短期双联抗血小板可降低卒中风险。

本研究显示，莱西市立医院较青岛大学附属医院，对于轻型缺血性脑卒中的患者药物治疗的规范性较差，同时卒中的复发率较高。同时本研究也存在一定的局限性，本研究的样本量相对较小，并且为两个单中心小样本，两家医院就诊患者的基线资料有一定差异，同时，本研究未针对卒中类型进行进一步分层分析等。

基金项目

山东省自然科学基金青年项目(项目编号：ZR2021QH018)。

NOTES

^*通讯作者。