1. 引言
分娩自我效能感是分娩过程中自我应对能力评价指标的重要部分。自我效能感更高的孕妇具有更好的能力来产生应对分娩和分娩所需的动力(Atkins et al., 2017; Tilden et al., 2016)。一项包括23项研究的系统综述表明，较高的分娩自我效能感与围产期结局的改善有关(Tilden et al., 2016)。而孕产妇的分娩自我效能不足是造成非医学指征剖宫产的主要原因之一(亓爱英，2020；刘贤婷，2023)。此外，低自我效能感也与产后抑郁症(Zhang & Jin, 2016)和创伤后应激障碍(İsbir et al., 2016)的发生密切相关。主观幸福感(Subjective Well-Being, SWB)是个人对生活意义的实现、生活状态和自我满足的评价，是建立在个人生活满意度的基础上的(Diener, 1984)。研究发现，个体感受到的自主感及幸福感水平与健康行为发展呈正相关(Ryan et al., 1993)，而提高孕妇的幸福感和情绪状态对分娩自我效能提升具有积极的促进作用(王媛媛，薛美，2022)。
家庭关怀是指个体之间相互关怀和支持的程度，可以反映个体对家庭功能的满意程度(张瑜等，2021)。有学者指出，家庭关怀包括适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度五个维度(Smilkstein et al., 1982)。良好的家庭关怀度对于孕妇来说是一个保护性因素，是分娩自我效能的主要影响因素之一，与孕妇的身心健康密切相关(刘小燕等，2020；张依等，2023)。Kuscu等(2008)指出当孕产妇得到的家庭关怀越多，其发生产前抑郁的风险越低，个体的幸福感越高。因此孕妇的家庭关怀可能直接影响分娩自我效能，也可能通过幸福感来间接对分娩自我效能起作用。本研究旨在了解孕妇的家庭关怀、幸福感和分娩自我效能三者之间的相关性，探讨幸福感在家庭关怀和分娩自我效能之间的中介效应，为提高孕妇的分娩自我效能的保健工作提供科学依据(假设模型见图1)。
2. 对象与方法
2.1. 对象
采用便利抽样法，在重庆市某三级甲等医院于2022年6月至2023年10月例行产检的单胎初产妇为研究对象，纳入标准：1) 孕周 ≥ 28周的初产妇，单胎头位；2) 阅读和认知能力正常，知情同意者；3) 愿意配合完成调查者。排除标准：1) 胎儿发育异常或有先兆早产、宫颈机能不全等产科异常情况者；2) 有智力、精神障碍等不能独立填写问卷者。共发放问卷491份，最后共回收有效问卷435份，有效回收率88.59%。
Figure 1. Hypothetical model of the mediating role of well-being
图1. 幸福感中介作用的假设模型
2.2. 研究工具
2.2.1. 问卷调查法
家庭关怀度指数量表(Family Adaptation, Partnership, Growth, Affection, Resolve, APGAR)由美国学者Smilkstein医师(1978)编制的家庭关怀度指数问卷,检测测试者对家庭功能满意度的评价工具。问卷包括适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度5个项目，采用三级评分，总分从0到10分，得分越高代表家庭功能越好。Nan等(2014)对2635名中国人的调查显示，家庭关怀度指数问卷在中国人群中具有良好的内部一致性信度，Cronbach’s α系数为0.94。
幸福感指数量表(Index of Well-Being)，由Campbell等(1976)编制，用于对研究对象目前所体验到的主观幸福程度的测量的幸福感指数量表(Index of Well-Being)。该量表包括总体情感指数量表和生活满意度问卷两个部分，前者由8个项目组成，后者只有1项。量表采用七点计分，得分范围在2.1到14.7之间，即最不幸福和最幸福之间，得分越高，说明个体体验到的主观幸福感越强。量表总的Cronbach’s α系数为0.89 (张辉等，2020)。
分娩自我效能量表(简化中文版) (The Short Form of Chinese Childbirth Self-Efficacy Inventory, CBSEI-32)由Lowe (1993)制定，Ip W Y (2008)翻译、制定并缩减的中文版分娩自我效能感量表，分为32个条目，其中包括结果期望(OE-16)和分娩自我效能期望(BE-16)两个平行量表，每个分量表由相同的16个条目，按10级评分(1~10)。本研究为方便孕妇理解量表条目内容，改用了4级评分法(1~4)：在结果期望量表里使用“完全没有帮助、没有帮助、有帮助、非常有帮助”等4个选项：在分娩白我效能期望量表里使用“完全不肯定、不肯定、肯定、完全肯定”这4个选项。每个分量表分值在16~64分，每项得分之和即为量表总分，分数越高就表示分娩自我效能感越高，即对白然分娩越有信心。文献的研究发现：该量表应用于中国大陆孕产妇具有良好信效度，Cronbach’s α系数为0.92~0.97 。
2.2.2. 数据分析法
本研究对有效问卷采用SPSS26.0对变量进行描述统计性分析和相关性分析，并通过温忠麟和叶宝娟(2014)中介效应分析法探究幸福感在家庭关怀和分娩自我效能之间的中介效应。并执行Bootstrap程序检验效应区间，设定模型中样本量为5000次的随机抽样，置信区间(CI)的置信度为95%，如果置信区间不包含零，则效应显著，反之不显著。
3. 结果
3.1. 共同方法偏差检验
本研究数据来自问卷调查，虽然通过反向计分等方式，但是依赖于被试的自我报告，实测过程中仍然可能导致共同方法偏差的出现。本研究对收集到的数据进行整理之后，采用Harman单因素检验方法对所有数据进行共同方法偏差检验。特征值大于1的因子共12个，最大因子方差解释率为27.61% (小于40%)，所以本研究不存在明显的共同方法偏差。
3.2. 一般人口学基本情况
本研究共调查孕妇435人，调查对象年龄在19~42岁，平均年龄27.75 ± 2.85岁，其中25~30岁年龄段人数占70.6%；少数民族占5.3%；12.6%的孕妇无业；88.7%长期居住在城市；本科程度大专及本科占比较多(78.9%)。
3.3. 孕妇家庭关怀、幸福感及分娩自我效能现状
本研究中孕妇的家庭关怀度总分为(8.23 ± 2.08)分，幸福感总分为(11.41 ± 2.12)分，分娩自我效能总分为(96.65 ± 13.08)分。将年龄、长期居住地、民族等5个变量进行统计分析，结果显示孕妇的受教育程度和职业在家庭关怀和幸福感量表评分上具有统计学差异，分娩自我效能在各人口学变量上未发现统计学差异。见表1。
Table 1. Family care, well-being, and childbirth self-efficacy scores of pregnant women
表1. 孕妇家庭关怀、幸福感及分娩自我效能评分情
注：*p < 0.05，**p < 0.01。
3.4. 孕妇家庭关怀、幸福感及分娩自我效能的相关性分析
Pearson相关分析显示：家庭关怀与幸福感显著正相关(r = 0.498, p < 0.001)，与分娩自我效能显著正相关(r = 302, p < 0.01)，幸福感与分娩自我效能显著正相关(r = 0.444, p < 0.01)。结果见表2。
Table 2. Correlation analysis of family care, well-being, and childbirth self-efficacy
表2. 家庭关怀、幸福感和分娩自我效能的相关性分析
注：*p < 0.05，**p < 0.01。
3.5. 幸福感在孕妇家庭关怀和分娩自我效能中的中介效应分析
采用SPSS26.0中的PROCESS插件，在控制职业和受教育程度后，以家庭关怀为自变量，幸福感为中介变量，分娩自我效能为因变量，并选取Bootstrap方法对中介模型4进行回归分析检验，结果显示：家庭关怀显著正向预测分娩自我效能(β = 0.11, t = 2.12, p < 0.01)；家庭关怀显著正向预测幸福感(β = 0.48, t = 11.48, p < 0.001)；幸福感显著正向预测分娩自我效能(β = 0.39, t = 7.89, p < 0.001)，见表3。
使用Bootstrap法检验中介效应，由表4可以看出，幸福感在此中介模型中的间接效应为1.20，95%置信区间[0.78, 1.70]不包含0，因此说明中介效应成立，效应占总效应的64.17%；直接效应检验的结果置信区间[0.05, 1.28]也不包含0，说明直接效应显著，故幸福感在家庭关怀和分娩自我效能之间起部分中介作用。中介模型见图2。
Figure 2. Path map of the mediating effect of well-being
图2. 幸福感的中介作用路径图
Table 3. Regression analysis of family care, well-being, and childbirth self-efficacy
表3. 家庭关怀、幸福感和分娩自我效能的回归分析
注：*p < 0.05，**p < 0.01，***p < 0.001。
Table 4. Analysis of the mediation effects of well-being
表4. 幸福感的中介效应分析
注：LLCI代表精确下限，ULCI代表精确上限，*p < 0.05，**p < 0.01，***p < 0.001。
4. 讨论
4.1. 孕妇家庭关怀、幸福感及分娩自我效能在人口变量学上的差异
本次研究结果显示，孕妇的家庭关怀在年龄、民族、居住地上不存在显著的差异，在文化程度和职业上存在显著差异。这与部分研究一致(Podsakoff et al., 2003; Tan et al., 2020)。在文化程度上，孕妇受教育程度越高感知到的家庭关怀越多。教育可以提高自我认同，因此可以促进幸福(Yang et al., 2022)。受过高等教育的人往往比受教育程度较低的人更重视他们的家庭，他们倾向于花更多的时间与家庭在一起，获得更多的精神支持(Tran & Thi My Tran, 2019)。在职业上，相对于无业孕妇，有工作的孕妇感知到的家庭关怀更高。在现代社会，女性劳动参与率的提高和双薪家庭的普遍化已经促使传统的性别角色观念发生明显变化(Nikolaev, 2018)。女性的工作让其有一定的经济来源，话语权更大。
此外结果显示，孕妇的幸福感在文化程度和职业上存在显著差异。相对来说孕妇受教育程度越高幸福感越高。教育可以提高耐心和长期思考能力、信任、公民参与和资金管理技能，并减少不健康的行为。一项使用欧洲社会调查调查(European Social Survey)调查西班牙教育与幸福感之间联系的研究发现，受教育程度较高的人更有可能从事高薪工作，从而获得更高的幸福感(Cuñado & De Gracia, 2012)。此外，相对于无业孕妇群体，有职业的孕妇群体的主观幸福感越高。这与Ray等(2012)的研究一致。此外研究指出，社交和人际关系因素不仅显著影响人类生活质量，而且是“主观幸福感最强大的相关因素”之一(Helliwell & Putnam, 2004)。职业会增加孕妇的社会参与度和归属感，提高期自尊感、自信心，从而增加幸福感。
4.2. 孕妇的家庭关怀与分娩自我效能之间的关系
研究发现，在控制相关变量后，家庭关怀与分娩自我效能显著正相关。这与欧玉兰和肖秀娟(2010)的研究结论相同。表明孕妇的分娩自我效能感与家庭的支持密切相关。此外，邱嵘等(2017)的研究中也指出，启动社会支持系统，尤其是增强家庭支持，鼓励家属的参与能够显著提升孕妇的分娩自我效能感。家人的悉心陪伴和倾听交流在潜移默化中增加了孕妇的满足感，以及在这种角色的转变过程中，丈夫对其的全力帮助也是孕妇能够树立高水平的自然分娩信心的重要原因。根据这一特点，可以在产前教育中加强家庭支持和配偶关怀，以帮助孕妇得到更多的分娩信心和自我效能。
4.3. 孕妇的幸福感在家庭关怀与分娩自我效能之间的中介作用
中介模型结果显示，幸福感在家庭关怀和分娩自我效能之间起部分中介作用，中介效应占总效应的64.17%。此结果验证了研究假设，家庭关怀可以直接影响分娩自我效能，也可以通过幸福感的中介作用影响分娩自我效能。这与陈静(2022)研究认为家庭关系对主观幸福感具有正向影响的结果相似。Skinner et al. (2000)提出，家庭的基本功能是为家庭成员生理、心理、社会性等方面的健康发展提供一定的环境条件，家庭的深层特征可以预测个体的心理健康水平和主观幸福感水平。如果家庭能满足家庭成员多种需求，家庭成员之间相互爱护、相互支持、彼此间情感沟通，那么孕妇就能感受到更多的关怀，从而感受到更多的幸福感。孕妇的幸福感越高，在应对分娩时会更积极、更主动，更有信心面对分娩。因此在临床护理干预中应重视家庭功能对主观幸福感的影响，充分发挥家庭功能对心理护理的作用，提高其分娩自我效能，同时营造温馨的科室环境，提供家庭参与式护理等。
5. 结论
综上所述，幸福感在家庭关怀和分娩自我效能的关系中存在部分中介作用。未来需加强孕妇的家庭关怀，形成以家庭为中心的产前护理，同时在产前教育中加强对配偶的关注，鼓励孕妇伴侣及其家属在孕期共同参与情绪管理，提高孕妇的生活幸福感，制定个性化动机或干预策略，提高其分娩自我效能。此外本研究采用自我报告的测量方式且样本局限于同一地区，有待后续研究进一步验证结果的准确性和变量间的因果关系。
基金项目
重庆医科大学未来医学青年创新团队发展支持计划(W0209)。
NOTES
*通讯作者。