1. 引言

随着我国人口老龄化加重，生活水平的提高以及饮食结构的改变，老年人的冠心病发病率及死亡率逐年增加[1]。抗血小板聚集药物治疗在冠心病二级预防中应用广泛，并且疗效明确[2]。其通过阻止血栓的形成，有效的对抗血小板聚集，阻止心血管不良事件的发生。在《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识(2021)》[3]中对于无禁忌症的冠心病患者推荐口服阿司匹林抗血小板治疗，也可联合P2Y12受体拮抗剂双联抗板治疗1年。但长期口服抗血小板药物治疗后，也会有一些患者再次发血栓或出血事件[4]。因此，进行抗血小板治疗的患者进行血小板功能检测预防血栓或缺血事件的发生具有一定意义[5] [6]。在近年研究中，检测血小板功能方法多样并不统一，实验结果无法共用，并没有一致的参考标准[7]。研究表明光比浊法是目前临床中应用最广泛、最经典的检测方法，被视为检测血小板功能疾病、监测血小板药物疗效以及评估其他血小板功能检测方法的“金标准”[8]。研究发现血小板聚集率(platelet aggregation rate, PAR)与ACS患者支架植入后发生MACE密切相关，一定程度上可预测ACS患者介入术后心血管事件发生的概率[9]。同时发现PAR > 50.67%是此类患者发生心血管事件的独立危险因素[9]。本文对目前一些血小板功能检测方法进行简单阐述，通过在冠心病中的临床应用及发展，预防临床血栓及出血性相关疾病，评估抗血小板药物的疗效、临床安全性及指导个体化抗血小板治疗。

2. 血小板功能检测方法(Platelet Function Tests, PFTs)

PFT作用于血小板活化的多个步骤，选择方法多样。一般使用两种或以上的诱导剂进行检测确保实验结果的真实可靠性[10]。有研究通过PFT检测P2Y12受体拮抗剂治疗的高血小板反应性来指导降级治疗显著降低了主要不良心脏事件(MACE)、净不良临床事件(Net adverse clinical events, NACE)和主要和轻微出血事件[11]。同时，血小板功能检测可在心脏外科手术前及途中及时监测血小板活化程度来减少术前等待和出血[12]。已有研究对使用PFTs监测抗血小板聚集治疗的效果表现出肯定的态度[5] [6] [9]。现常用检测方法简要介绍如下。

2.1. 光比浊法(Light Transmission Aggregometry, LTA)

光比浊法是由Salzman早在1960年提出的一种方法，作为检测血小板功能的“金标准”[13]。有研究使用光比浊法检测血小板反应性，发现这一方法与支架治疗的患者中发生缺血事件之间存在重要的关联[1]。在一定程度上，LTA可敏感反映抗血小板聚集治疗药物的疗效，有助于我们在临床中评估冠心病患者近期发生MACE风险[14]。其原理是通过离心静脉血得到富血小板血浆(platelet rich plasma, PRP)，在得到的样本中加入不同的致聚剂诱导血小板聚集，常用诱导剂有:AA、ADP等[15]。通过把浊度及透光度的变化转化为电信号，最后形成一条血小板聚集曲线[16]。该方法应用广泛且价格便宜，但该方法需制备PRP进行诱导聚集，步骤繁琐且检测时间长；由于检测没有统一标准，因此可重复性差，不同机构的结果无法共用；且经过离心的样本移除了红细胞和白细胞，而离心过程本身也可能导致血小板被激活，而无法反应机体内血小板聚集及活化的真实状况[14]。

2.2. 电阻抗法(Whole Blood Impedance Aggregometry Assay, WBIA)

电阻抗法是使用水蛭素抗凝试管对目标血液样本进行抗凝。在样本中加入各种激活剂后，血小板聚集产生的电流或电阻变化而形成的一条聚集曲线来评估血小板的聚集程度的变化，一般在一定时间内(如15 min)记录其变化[17]。该方法使用全血样本；能够实时监测血小板聚集过程，提供动态的聚集曲线；并且操作简便。缺点就是易受血小板数量影响；相对设备要求高，日常使用后需要清洗电极板；有灵敏度限制；实验室标准不同。但因为是在全血的环境下，血小板经诱导剂作用而发生聚集，更能真实地反映血小板在体内的活性和黏附功能。综上，该方法多用于实验研究，而临床应用较少[10]。

2.3. VerifyNow P2Y12仪

VerifyNow仪属于床旁检测，当血小板经过激活剂的作用被激活时，它们所表达的特定受体与纤维蛋白原的结合促进了血小板的聚集，这一过程导致了血液透光率的升高。血小板的聚集程度直接反映了其功能的活性。通过血小板反应单位(platelet reactivity unit, PRU)代表血小板聚集的程度[18]。该方法使用全血标本且采血量少；设备自动化程度高、操作简单；检测过程快速(3~5 min)以备快速临床决策，由于检测环境接近人体血液环境，能够良好的反映真实的血小板功能状态。但是需要专用试剂盒，成本较高；仪器的使用范围局限于P2Y12受体抑制剂的效果评估，对于其他类型的抗血小板药物则无法评估。

2.4. 血栓弹力图(Thrombelastogram, TEG)

TEG是现在临床工作中较广泛使用的床旁血小板功能检测方法。在上世纪80年代时，TEG广泛在外科手术中的输血作为一种指导手段，随后，该技术被逐渐用于创伤[19] [20]、心脏外科[21]、肝脏移植[22]等外科手术周围期的凝血功能评估。近年来逐渐被用于指导冠心病患者的抗血小板治疗具有良好的潜能[23]，2004年改良的血小板图(TEG-platelet mapping, TEG-PM)技术应运而生，通过检测血小板反应性评估抗血小板药物的疗效[24]。

其通过血液样本检测杯的匀速转动，检测杯中的血液不断进行凝血过程，检测杯中的金属针在凝血过程剪切力作用下产生摆动，由此旋转感受到的张力变化通过电脑处理生成TEG曲线[25]。TEG检测采用全血标本；无需制作离心标本；操作步骤更简便、更标准化、技术要求更低；并且检测试剂统一，结果易于对比，可重复性好；检测时间短，可以了解凝血、抗凝血和纤溶系统的整体功能[26]。但测试结果可能受到多种因素的影响，包括操作者技术、试剂批次、标本温度等，这些因素可能影响结果的标准化和重复性。

2.5. PFA-200及Plateletworks/PL多参数血小板功能分析仪

血小板功能分析仪(platelet function analyzer, PFA)-200及PL多参数分析仪均是床旁检测。前者通过毛细管阻塞的时间(称为闭塞时间，COT)来评估血小板功能。鉴于该方法操作简单快捷且自动化程度高，具有模拟体内血管损伤的情况，临床应用较广泛[27]。Plateletworks/PL多参数血小板功能分析仪通过计算未激活的全血样本和添加了激活剂(如ADP或胶原)后的全血样本中的血小板计数差异，来评定聚集的程度[10]。该方法需要及时完成，因而临床应用较少。早有研究使用上述检测方法测定血小板反应性发现高血小板反应性时最大聚集率大于55%，并且和LTA的结果相一致。使用该PFT调整抗板治疗明显改善经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention, PCI)术后患者的整体临床结果[28]。PL多参数血小板功能分析仪作为近几年才开始出现的仪器，仍需大量的实验证实其在临床的获益。

3. 早期预防血栓及出血事件的发生

Bahl V等人，早在2010年研究西方人群发现Caprini血栓风险评估模型能够有效的识别dVTE高危人群，并随着Caprini评分越高发生静脉血栓栓塞症(Venous Thrombo Embolism, VTE)的风险越大[29]。在近期的一项系统综述评价中发现Caprini评分被广泛应用于外科手术或重症内科中血栓防治[30]，但其在冠心病患者中的使用并不广泛，特别对于没有血栓高危风险的患者。为了简便快捷，大多数使用血小板参数及凝血功能指标反应血液是否处于高凝状态[31]。因此有研究基于PTF指导下评估抗板治疗的血小板功能状态可有效的反映临床患者是否处于血栓前或是出血前状态，有利于医生早期发现并预防相关不良事件的发生[11]。同时，对于动脉支架植入术后高血小板反应性患者发生MACE也有一定的预测价值[32]。唐金凤[33]等人研究发现与正常人群对照，患有高血压、急性心肌梗死、脑梗死、妊高症等的患者，有明显的血小板聚集功能异常的情况，而这些疾病大多是与血小板功能的变化相关。由此，与正常人群相比处于血栓前期或出血前状态时有明显的血小板聚集率异常的现象。但也有研究证实联合抗血小板治疗会使出血风险增加5倍[34]。对于冠心病患者尤其PCI术后的患者抗血小板治疗是基础，但强效抗板会增加出血风险，因此临床通过PTF检测血小板聚集变化评估抗板治疗后的血小板功能状态，以期做到早发现、早预防、早治疗。能在早期采取干预，减少血栓或出血的发生，避免后期并发症及降低死亡风险，改善患者的预后和提高生活质量。

4. 评估抗血小板治疗疗效及提高临床药物安全性

指南中双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)作为ACS和PCI术后患者的基础治疗，通过显著抑制血小板聚集降低血小板反应性从而减少MACE的发生[35]。抗血小板药物治疗显著减少血栓事件发生，作为在急性冠脉综合征等相关缺血性心脏疾病中的重要二级预防，因而很多研究致力于抗板药物的临床疗效及安全[39]-[41] [46] [47]。研究指出，个体间对抗血小板药物的反应具有差异性，这种现象称作血小板反应的多样性(variability of platelet response, VPR)。传统的抗血小板药物(如阿司匹林等)或新型抗血小板药物(如普拉格雷和替格瑞洛等)都有VPR现象[36]。迄今为止，有很多研究发现缺血及血栓事件的发生与高血小板反应性(high platelet reactivity, HPR)两者之间存在有一定的相关性[14] [36] [37]。当血小板活性抑制过多即血小板低反应性(low platelet reactivity, LPR)时缺血及血栓风险降低，但出血风险随之增加[36]。其可能与遗传、细胞及临床等多种因素的影响，目前其中机制仍未完全阐明[38]。在最新一项荟萃实验分析中[39]，进行三项不同的系统评价/meta分析，查找在PCI治疗患者中检测基因型-GT (基因检测P2Y12的药物引导治疗)、PFT-GT (血小板功能检测指导治疗)或HTPR疗法的随机对照试验，主要结局是大出血和MACE。最终发现基因型-GT、非PFT-GT降低了MACE，但基因型-GT和PFT-GT在中国降低了MACE，但出血没有影响。可以合理地假设在使用PFT调整DAPT可以改善患者的整体临床结果。而临床中ACS或PCI术后患者进行DAPT时，在长时间(>48 h)大剂量使用血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或与其他药物(如替格瑞洛)联合使用时，出血往往是难以避免的并发症。临床医生需辨别是药物的不良反应导致的或是LPR导致的出血。王晓蕊[40]等人进行的一项临床研究，研究PAR指导的抗血小板聚集药治疗对ACS患者经PCI术后近期和远期预后的影响，指导组患者术后在血小板聚集率指导下给予氯吡格雷等抗血小板药治疗，常规组患者给予常规剂量抗血小板药治疗，均持续治疗1年。观察患者治疗前(T0)、治疗后1个月(T1)和治疗后12个月(T2)的血栓弹力图指标、血小板参数变化，记录T1、T2时MACE和出血并发症的发生情况。结果发现PAR指导的抗板治疗显著降低ACS患者PCI术后近期MACE发生率且不增加出血时间，其在临床的安全性是值得肯定的，但对长期预后无明显影响。因此研究指出，对于血栓高危风险患者早期在血小板功能检测指导下的抗板降价治疗的安全性及疗效性是积极的[41]。可以通过检测血小板聚集率变化来评估抗血小板治疗后的血小板功能状态，来明确抗板治疗的疗效，同时可以反映不同个体对于使用同一种抗板药物时的个体差异，从而及时调整治疗策略达到较好的临床用药安全性。

5. 指导冠心病患者抗血小板聚集个体化治疗

上个世纪80年代确立了阿司匹林抗血小板治疗在急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AI)治疗中的关键作用，抗板治疗在指南为I类的推荐级别[41]。新型的P2Y12受体拮抗剂作为治疗ACS的基石[42]，其较传统药物抗板的作用更强，同时出血风险也显著增加。尤其PCI术后的患者，对于血栓及出血的风险更需谨慎平衡。而许多研究表明PFT在个体化治疗对临床结局的影响并没有明显改善，指南及共识并不常规推荐使用血小板功能测定作为调整DAPT的参考标准[43] [44]。目前为止，对血小板功能检测的临床应用仍存在较大争议。在2018 ESC/EACTS心肌血管重建指南中提出(IIb级推荐)不适合维持12个月以上强效血小板抑制治疗的患者可考虑进行PFT来降低ACS患者的DAPT；此外，对于近期接受过P2Y12抑制剂治疗的患者，可考虑进行PFT来指导心脏手术的时机[45]。因此，也可认为血小板功能检测可以指导需要调整药物或是评估疗效的个体化抗血小板治疗。有多项网络荟萃分析研究[46] [47]，与CAD患者或PCI患者的标准治疗相比较PFT指导性抗血小板治疗的疗效和安全性结局，发现与常规选择强效P2Y12抑制治疗相比，选择性P2Y12抑制的疗法与安全性和有效性之间更有统计学意义，而两组出血结局无显著差异，这些发现支持了临床更广泛地采用指导性方法来选择ACS患者的P2Y12抑制治疗。

因此，研究认为冠心病或PCI术后的患者在PTF指导下进行选择性抗血小板治疗的具有更明显的临床获益。目前越来越多证据表明可以采用PFT指导下进行强效抗板降阶梯，但指南中对于PFT的指导抗板治疗持保守的态度，特殊情况下可作为临床的参考指标。在临床实验中调整P2Y12抑制剂治疗时，不应使用一刀切的治疗，应同时综合考虑指导治疗策略，制定适合病人的个体化方案[48]。

6. 总结与展望

PFT指导抗板治疗在相关的研究中既有肯定也有怀疑的态度，但总体而言是具有可喜的意义，在指南中处于IIb类推荐。临床冠心病患者在追求强效抗板疗效的同时，随之增强的是出血风险，因此调整抗血小板策略时需谨慎相加、权衡两者的比重。这就使得我们更加需要一个强力的检测指标反映体内血小板功能的状态，可以帮助医生更准确地评估患者的血小板反应性，并根据测试结果调整抗血小板药物的使用。制定个体化抗板治疗则需要通过可靠且可重复的PFT评估血小板功能，以此制定最佳抗血小板治疗来避免血栓形成或避免出血发生。但目前的指南与共识并不常规推荐使用PFT作为指导抗板治疗的参考指标，仍需要大型随机对照试验来确定根据PFT指导是否有助于抗板治疗结果调整或滴定抗血小板治疗。随着随来越多的研究发现，通过建立更严谨的标准阈值、改进PFT方法的准确性和可重复性，并降低其操作成本，可以提高PFT在临床实践中的应用效果。此外，临床行抗血小板聚集治疗时需根据患者的个体特征进行调整抗血小板治疗药物和抗板治疗的持续时间，并且综合参考临床指南以及更大规模的临床实践研究，有助于更全面地了解PFT在抗血小板聚集治疗中的价值，并为患者个体化治疗提供更可靠的依据。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。

参考文献