摘要: 副银屑病又称类银屑病，是一种以红斑、丘疹、浸润、鳞屑为临床特征的慢性鳞屑性炎症性皮肤病。任勤教授是第六批全国老中医药专家学术继承指导老师，全国优秀中医临床人才，擅于用经方治疗小儿过敏性疾患及疑难杂病。任教授认为本病治疗可参考中医“瘾疹”、“白疕”范畴，病位在肺脾两经，治疗重在标本兼治，现将案例分享如下。
Abstract: Parapsoriasis, also known as psoriasis-like dermatosis, is a chronic scaly inflammatory skin condition characterized clinically by erythema, papules, infiltration, and scaling. Professor Ren Qin, a sixth-batch National Mentor for Academic Inheritance of Senior Traditional Chinese Medicine (TCM) Experts and a National Outstanding TCM Clinical Talent, specializes in using classical TCM formulas to treat pediatric allergic disorders and complex diseases. Professor Ren proposes that this condition can be addressed within the TCM diagnostic categories of Yin Zhen and Bai Bi. She posits that the disease primarily involves the lung and spleen meridians, emphasizing a holistic treatment approach targeting both root causes and symptoms. A representative case is summarized below.
1. 引言
副银屑病又称类银屑病，是一组以红斑、丘疹、浸润、鳞屑为临床特征的慢性鳞屑性炎症性皮肤病。患者一般无明显症状或轻度瘙痒，不易治愈[1]。西医治疗多采用抗组胺药物、维生素D、糖皮质激素，难治者亦可用免疫抑制剂、水杨酸、维A酸、光疗等[2]。本病病因尚不明确，一般认为与过敏相关。任勤教授是第六批全国老中医药专家学术继承指导老师，全国优秀中医临床人才，世界中医联合会中医膏方专业委员会副会长，中国中西医结合学会变态反应委员会常务委员，擅于运用经方治疗小儿过敏性疾患及疑难杂病。任教授认为“有诸内者必形诸外”，过敏性疾患多因脏腑功能失调，致“风”、“痰”二邪伏于体内，阻滞经络，导致气血不畅，进而表现于皮肤。提出其病机关键在于“肺脾气虚，风痰阻络”，肺虚不固、风伏肺络，脾虚失运、痰浊内生，虚实夹杂，以致病情反复，迁延难愈。
2. 病因病机
历代医家无副银屑病相关记载，任师依据中医脏腑理论辨证分析，结合副银屑病临床特点，认为本病治疗可参考中医“瘾疹”、“白疕”范畴。《诸病源候论》曰：“邪气客于皮肤，复逢风寒相搏，则起风瘙瘾疹。”[3]《外科大成·白疕》载“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕，俗呼蛇风”。与本病发作时皮肤瘙痒、干燥脱屑等特点相符。
2.1. 肺虚不固、风伏肺络
肺主气，司呼吸，在体合皮、其华在毛，《素问·痿论》云：“肺主身之皮毛”，皮肤由肺所输布的卫气与津液所温养。肺处上焦，外邪侵扰，首当犯肺，肺气郁闭，气机不畅，腠理闭塞，影响皮毛精气血津液循行、卫外御邪等功能，从而导致多种皮肤病的发生[4]。《素问·阴阳应象大论篇第五》曰：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤……”，本病病位在皮毛之间，腠理之中，其病在表。外感六淫邪气由皮毛入肺，肺脏不能宣发卫气于皮表，亦不能布散水谷精微至皮毛，故皮毛不能得以滋养而无法卫外祛邪。《素问》言：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。外界虽有六淫、疫疠等不正之气，若人体正气充足，则邪气无处可犯；若正气虚损，卫表不固，外风可挟其他病邪侵入人体。正虚无力抗邪，风邪留恋不去，伏于肺络。风为阳邪，久之损耗津液，阴损及阳，托邪无力，每因复感引动伏邪，故可见皮疹反复发作，迁延难愈[5]。
2.2. 脾虚失运、湿浊内生
小儿脏腑娇嫩，成而未全，具有肺、脾不足的生理特点。脾主运化，为后天之本，气血生化之源；肺主行水，通调水道。《素问》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”脾胃将进入人体的水谷食物转化为精微物质，通过肺的宣发肃降功能敷布全身，为中央之土以灌四傍。“……脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉”，脾虚则肌肤失于濡养，外邪入里，郁久化热。且肺、脾与肾、三焦、膀胱等脏腑共同调节体内水液代谢，脾胃运化失司，津液输布不畅，则易生痰生湿，湿热蕴结，外发于肌肤而成疹。且痰饮水湿重着粘滞，缠绵难愈，故病势缠绵反复。
2.3. 肺脾气虚，疾病始生
本病患儿多属先天禀赋不足，后天失养，以致机体代谢失常，一旦感受外邪，引动内患，内外合邪而发病。《血证论·阴阳水火论》云：“人之初胎，以先天生后天；人之既生，以后天生先天。”人禀赋于先天元气而生，依赖于后天气血之养。先天禀赋来源于父母，难以调养，“其受生之时，已有定分。(《徐灵胎医书全集》)”故可资后天以养先天。脾胃为气机升降之枢机，肾水与肝木生长升发，肺金收敛水火使之下降，中气旺盛则龙虎回环，五脏六腑的气机循环正常运行，中气衰败则枢机不利，导致各种病气的显现[6]。脾主统血，肺朝百脉，肺脾共为后天之本，与气血的化生及运行息息相关[7]，凡后天不足者，正虚邪实，血脉不得荣养必发病。现代研究证明，血管密度、充盈及局部炎症水平对皮损的恢复和愈合起到重要作用[8]。
3. 病例分析
蒋某，男，5岁，2023年12月1日初诊。患儿1月前无明显诱因周身出现数个甲盖大小的淡红色斑丘疹，于外院就诊诊断为“荨麻疹”，予口服抗组胺药物及外用糖皮质激素等疗效不佳。刻下症见：周身散在数个甲盖大小的圆形红色斑丘疹，以躯干、四肢为主，部分皮疹破溃，有淡黄色渗出物及暗红色结痂，无鳞屑，皮疹处瘙痒不甚，周身皮肤干燥。纳眠可，舌红，苔黄厚，脉滑数，大便粘滞不爽，一日一行。皮损组织病理示：表皮轻度角化，灶状角化不全，表皮内淋巴细胞移入，基底细胞灶性液化变性，真皮浅血管层周围较多淋巴细胞浸润。诊为副银屑病，辩证为湿热蕴肤，治以清热透邪，燥湿健脾。方用龙胆泻肝汤加减。具体用药如下：龙胆4 g、生地10 g、柴胡6 g、当归6 g、通草6 g、黄芩10 g、野菊花6 g、金银花6 g、蒲公英6 g、丹皮6 g、紫草6 g、苍术6 g、甘草6 g、甜叶菊1 g。7剂，水煎200 ml，分3次温服。
2023年12月8日二诊：患儿周身无新起皮疹，多处皮损破溃处愈合结痂，纳寐可，舌红，苔白略厚，脉滑，大便黏。可见热势渐去，仍有湿滞，初方去龙胆、生地、通草，加黄柏6 g、炒薏苡仁10 g、砂仁6 g (后下)、山楂10 g、黄芪6 g、白芍10 g，7剂，用法同前。
2023年12月15日三诊：周身皮疹面积较前缩小，无新起皮疹，部分皮疹表面覆盖鳞屑，刮除无出血，皮肤干燥，时有瘙痒，舌淡红苔白，脉浮，辩证为血虚风燥，治以健脾益肺、养血润燥，方用荆防四物汤合麻黄连翘赤豆汤加减，药用荆芥穗6 g、防风6 g、紫草6 g、当归6 g、连翘10 g、赤小豆10 g、麻黄3 g、白芍10 g、桂枝4 g、柴胡10 g、五味子6 g、乌梅6 g、黄芪6 g、焦神曲10 g、炒白术10 g、甘草6 g、甜叶菊1 g。7剂，用法同前。
2023年12月22日四诊：患儿较前有明显好转，皮损面积较前缩小，无新起皮疹，皮肤干燥，无明显瘙痒感，遂守前方随症加减2月以固疗效，随访6月未再复发。
按语：任师在治疗本案时，以“肺脾同治”为核心，紧扣“肺主皮毛、脾主运化”的理论，分阶段调和肺脾功能，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，兼顾祛邪与固本。首诊患儿湿热蕴肤，疹色红、渗出明显，舌红苔黄厚，乃肺卫不固、湿热郁表之象。《素问·五运行大论篇》曰：“其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。侮反受邪。侮而受邪，寡于畏也。”肺失宣降则皮毛失养，脾失健运则湿浊内生，土虚木乘，木郁化火刑金，与湿相合而成湿热之邪，上蒸于肺，外发肌肤。故当清热利湿以治标，健脾运中以固本，方选龙胆泻肝汤加减。龙胆泻肝汤出自《医方集解》，以金银花和龙胆草为君，金银花清热解毒，龙胆草清肝实火、泄肝湿热，黄芩清肺经湿热；野菊花、蒲公英既清热解毒，又轻宣肺卫，透邪外达；苍术燥湿健脾，切断湿浊生化之源；通草通利三焦，助脾运湿，使湿热从下焦而去；柴胡疏肝理脾，助气机升降而津液行；生地、当归滋阴养血，防苦寒伤阴。诸药合用起到清泄湿热、健脾除湿消疹之效。现代药理学研究表明[9]，龙胆泻肝汤中含有多种有效成分，具有调节免疫、抗炎的效果，且可以止痒、抑制表皮细胞增殖，并具有调节代谢障碍的效果。二诊患儿热势渐退，然小儿脾常不足，易为湿困，且湿浊黏腻缠绵难去，舌苔白厚、便黏提示脾虚湿滞未除，肺气未复。对症调整方药以健脾助肺，化湿透邪：前方去龙胆草防苦寒伤脾阳，体现“中病即止”原则。加炒苡仁健脾渗湿，《本草纲目》谓其“健脾益胃……胜水湿”；砂仁芳香醒脾；山楂消积助运；黄柏清利湿热；白芍柔肝理脾，养血敛阴以防土虚木乘；黄芪补脾肺之气，既可升阳固表，又助脾散精上归于肺，白术健脾燥湿，二者相须为用，以求“培土生金”。三诊皮疹渐愈，皮损处干燥脱屑、脉浮，乃湿热去而肺脾两虚、血亏风燥之征。《证治准绳》曰：“又有白癣……此由腠理虚而受风，风与气并，血涩而不能荣肌肉故也。”[10]治以健脾益肺、养血祛风，以荆防四物汤为主方，荆芥穗、防风祛风止痒，轻宣肺表；当归、白芍养血和营，濡润肌肤，契合“肝藏血，脾统血”之机；麻黄、桂枝宣肺通阳，调和营卫，恢复肺主皮毛之功；连翘清热透表，发散表邪；赤小豆清余热利湿，通利小便；乌梅、五味子酸甘化阴，敛肺生津，《素问·脏气法时论》云“肺欲收，急食酸以收之”；黄芪、白术、焦神曲健脾益气，使“土旺则金生”，肺气得充，卫外固密。
4. 讨论
本病虽见于肌表，病位在肺、脾两经，病机关键在本虚标实。且小儿具有脾常不足、肺常不足的生理特点，任师在临床治疗中以“肺脾同治”为纲，急性期湿热蕴肤，肺脾同调以治标，清热不忘健脾，防湿热再生；缓解期健脾为主，辅以补肺固表；恢复期健脾益肺以充化源，养血润燥以复皮毛。通过调脾助肺运湿、补肺固表御邪，实现“内外同治、标本兼顾”，充分体现了中医“治病必求于本”理论的临床价值。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。