动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者医院感染的临床特点及相关危险因素分析

Clinical Features and Related Risk Factors of Nosocomial Infection in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

摘要: 医院感染是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的常见并发症，感染一旦发生，不仅是对机体的再次打击，更可能会使原发病进一步加重，从而可导致患者住院时间延长及个人和医疗经济负担加重，并影响患者的长期预后。医院感染的发生是患者个体因素、病情状况、医源性因素等多种因素综合作用的结果。尽早或及时了解动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者并发医院感染的临床特点，并对其相关高危因素进行评估并尽早干预，可明显改善患者预后、降低其病死率、减轻经济负担等。本文综述了动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者并发医院感染的临床特点及高危因素的最新研究，旨在为其防控提供理论依据及参考，以综合改善患者预后。

Abstract: Nosocomial infection is a common complication of aneurysmal subarachnoid hemorrhage, and once it occurs, it is not only a reblow to the body, but also may further aggravate the original disease, which can lead to a longer hospital stay and an increase in personal and medical economic burden, and affect the long-term prognosis of patients. The occurrence of nosocomial infection is the result of a combination of various factors such as individual factors, disease status, and iatrogenic factors. Early or timely understanding of the clinical characteristics of nosocomial infection in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage, and evaluation of related high-risk factors and early intervention can significantly improve the prognosis, reduce the mortality rate, and reduce the economic burden. This article reviews the latest research on the clinical characteristics and risk factors of nosocomial infection in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aiming to provide a theoretical basis and reference for its prevention and control, so as to comprehensively improve the prognosis of patients.

1. 引言

卒中仍然是世界上第二大死因，自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是第三大最常见的卒中类型，通常与动脉瘤破裂有关[1] [2]。相对于其他卒中类型，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)发病更趋向于年轻化。对于aSAH，治疗的重点是防止再出血的发生，但频繁且严重的院内并发症会影响患者的预后，增加患者家庭及国家的医疗负担。因此，尽早识别与疾病预后不良相关的并发症具有重要的临床意义。医院感染是aSAH主要并发症之一，与疾病死亡率、住院时间延长和医疗费用增加密切相关[3]。因此，明确导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血医院感染的相关危险因素，对于及时防控、改善患者预后尤为重要。现就动脉瘤性蛛网膜下腔出血医院感染的临床特点及相关危险因素的研究进展进行概述。

2. 临床特点

出血性脑损伤本身会导致全身炎症变化和免疫系统疾病，主要是因为免疫细胞亚群和炎症因子水平的波动，这些变化或许会导致免疫抑制或过度反应，对患者的预后有关键影响，一方面，免疫抑制可能使人体无法抵抗细菌或病毒的入侵从而导致感染；另一方面，免疫系统的过度反应也会导致组织损伤，增加疾病致死率和致残率[4]。有研究表明，超过1/3的aSAH患者患有院内感染，并且大部分感染在aSAH后第一周内发生[5] [6]，众多文献[7]-[11]指出，在aSAH中，最常见的医院感染是肺部感染，其次是尿路感染，然后是血流感染，最后包括其他部位的感染(颅内感染、切口感染等)。

3. 危险因素

3.1. 个人因素

3.1.1. 年龄

高龄患者往往基础疾病较多，免疫力低下、生理状态差，存在意识水平低下，导致患者气管纤毛保护性运动和咳嗽反射变差、吞咽能力差和无法深呼吸，随后分泌物滞留、术后插管时间延长、粘液纤毛清除功能受损，最终致口腔和上呼吸道的细菌定植明显增加，使得患者误吸的风险显著增加[12]。但在aSAH术后的颅内感染中，Wang等[13]研究显示，由于老年人收入较低、转诊系统的繁琐和宗教信仰的限制，选择外科手术的年轻人多于老年人，故年龄 ≤ 45岁的患者比>45岁的患者更容易发生颅内感染，这是因为长时间的手术会增加损伤脑组织的风险，增加病原体颅内感染的风险。

3.1.2. 性别

在aSAH中，男性比女性更易发生颅内感染，这或许是因为男性比女性更容易吸烟和饮酒，而吸烟会增加脑深部刺激，从而增加手术期间感染的风险[13]。此外，男性比女性更容易患肺部感染[14] [15]，这是因为雌激素对aSAH后脑皮质的神经炎性反应有减轻的作用，对早期炎症反应因子的转录水平也有减轻作用，从而影响炎症反应标记物，减少感染的发生。

3.1.3. 基础疾病

1) 高血压

高血压患者由于长时间血压高，其血管结构会出现弹力下降、内膜增厚及脆性增加等一系列的改变，在情绪激动、紧张等诱因下会导致动脉瘤结构改变处更易发生破裂出血，最终引发感染[16] [17]。

2) 糖尿病

糖尿病患者本身血糖较高，当其受到创伤后血糖会进一步升高，或者非糖尿病患者由于创伤、手术或其他应激状况而出现应激性高血糖。高血糖会增加患者体内的血浆渗透压，一方面，白细胞的趋化活性、粘附能力、吞噬能力和细胞内杀伤作用受到抑制，从而降低机体对感染的抵抗力，使患者更易发生感染；另一方面，长期体内高血糖环境更有利于病原菌生长与繁殖，尤其在呼吸道、皮肤、泌尿道和女性患者的会阴部等易感区域，这大大增加了感染的风险[6] [16] [18]。因此，对于糖尿病患者，个人应注意血糖的监测和管理及适当控制葡萄糖的摄入。

3) 慢性阻塞性肺疾病

在Yang等[19]研究显示，慢性阻塞性肺病会增加aSAH患者癫痫发作和感染性并发症(尤其是肺炎)的发生。慢性阻塞性肺疾病本身是一种异质性肺部病变，该病会导致多种促炎物质进入到循环中，导致全身轻度慢性炎症，使血管内最终形成不稳定的斑块，进一步可导致血栓形成事件。另外，在COPD恶化急性期，低氧血症和高碳酸血症的发生，可能会增加其对脑损伤的易感性，发生神经组织低氧血症，从而影响机体的全身炎症反应系统。COPD患者常规使用皮质类固醇治疗，可导致免疫抑制，从而增加COPD住院患者的医院感染发生率。

3.1.4. 周末入院

有研究认为，在周末入院的患者，更容易发生医院感染[20]。Zhou等[21]研究显示，相比之下，在非工作时间(周末)入院的患者其疾病严重程度或急性度更高，有更高的死亡风险及并发症发生率。另外，aSAH的治疗需要专业的综合医疗资源，包括但不限于资历高的医生、训练有素的护士和经验丰富的影像科医生等共同参与，但周末时段负责医院大部分医疗保健服务的人员多数为初级医生，其诊疗质量尚在提升阶段，且aSAH患者的多学科合作更难安排在周末，人员配置的不均衡以及医疗资源有限可能导致周末对SAH患者的诊治疗延误，可能会有包括医院感染在内的更多并发症发生[22]。

3.2. 病情状况

3.2.1. 疾病严重程度

入院时患者Hunt-Hess或wFNS分级更高、GCS评分更低时，疾病的病死率更高，更易发生并发症。GCS评分越低的患者其昏迷程度越重，昏迷程度高的患者的正常生理反射(如吞咽和咳嗽)受到抑制，导致呼吸道分泌物增加和细菌繁殖易感性，且自主排便等功能也会相应下降，因此对消化道、呼吸道以及泌尿道等代谢废物的清除能力也会相应减弱，这都会导致各种医院感染的发生。另外，入院分级较高或者意识障碍者，住院时间可能更长，从而误吸的可能性增加，且此类患者往往需要气管插管或气管切开术、机械通气、鼻胃管或尿导管等各种辅助治疗。这些外来操作会损伤机体粘膜并降低其屏障功能。所以，针对此类患者，应尽量减少镇痛镇静药物的使用，促进其早醒，同时严格把握操作的适应症与拔管时机，动作尽量轻柔，严格遵循无菌原则，以减少感染的发生率[6] [16] [23] [24]。

3.2.2. 责任动脉瘤位置

aSAH较其他中风类型的好发年龄较小，且好发部位为大脑前循环，但责任动脉瘤位于后循环患者更容易发生感染[16]，推测原因为后循环动脉瘤更容易导致颅内高压及脑积水的发生，且后循环动脉瘤破裂不仅会增加脑血管痉挛的发生率，还可直接损伤后入路组的脑神经，从而增加误吸与呕吐的发生风险，因此更易发生医院感染。

3.3. 医源性因素

3.3.1. 手术

对于大部分aSAH患者，应尽早通过外科手术或血管内介入治疗对动脉瘤进行干预。手术尤其是开颅手术，不可避免地对脑组织存在继发性损伤，容易导致感染等并发症发生[25] [26]。aSAH手术麻醉方式通常为全身麻醉，长时间的手术，在麻醉药物的影响下，患者可出现胃肠动力障碍，甚至引起腹内压升高，协同由于肺部通气导致的肺部高压，其胃内容物很容易经过食管反流误吸入患者的气道，另外麻醉药物会导致膈肌功能改变，引起通气/血流比例失调，从而干扰肺防御机制，最终导致术后肺部感染[4] [12] [16]。

3.3.2. 侵入性操作

aSAH患者在术中或术后，由于本身的意识障碍以及麻醉药物的呼吸抑制，部分患者需持续使用气管插管或气管切开、中心静脉导管、尿导管，或由于颅内高压需放置引流管等侵入性操作。侵入性操作会损伤机体的正常组织粘膜防御屏障，或抑制人体正常的防御反射。这为某些机会致病菌侵入人体，或正常菌群的异位植入创造条件，容易导致感染的发生[6] [27]。故在住院期间，应密切综合评估留置管路的必要性，护理人员应严格遵循管理规范，定期对导管进行消毒、更换及维护，从而防止医院感染的发生。

3.3.3. 输血

输血是维持脑灌注压和减少动脉瘤性SAH引起的血管痉挛影响的干预措施，但术中或术后输血对术后并发症有影响。aSAH患者存在出血或术中失血过多，大量失血会导致血流动力学不稳定和器官相对缺血，从而需要输注血液制品，但输血可导致免疫抑制和免疫耐受，并出现缺血再灌注损伤，从而导致主要器官功能障碍，且血容量超负荷是导致肺水肿发展的因素，这会最终导致感染的发生[24] [28] [29]。

3.3.4. 低体温管理

卒中患者由于脑部受到不同程度的损伤，往往需要低体温治疗来降低机体氧耗从而保证重要脏器的氧供，但体温过低会导致免疫抑制、白细胞计数减少，且接受低温治疗的患者通常伴有机械通气和使用镇痛镇静药物。机械通气可导致患者深部气道细菌定植，而镇痛镇静药物的使用可导致咳嗽反射、吞咽反射等受到抑制[12]。这些因素都可能导致感染并发症的发生。因此，对于接受低温治疗的患者，医护人员不仅要进行有效的体温控制以保护大脑，还需注意感染控制、管道护理、皮肤护理、环境监测和呼吸管理[6] [29]。

3.4. 实验室指标

3.4.1. 外周血中性粒细胞计数/淋巴细胞计数

有文献指出，中性粒细胞计数/淋巴细胞计数增加与aSAH患者感染的发生明显相关[30]-[33]。中性粒细胞是炎症反应的主要介质，通过释放活性氧、基质金属蛋白酶和蛋白水解酶来促进炎症反应的恶化，这些酶会损害血管内皮细胞并破坏血脑屏障，加剧周围神经元和大脑其他细胞的损伤，导致脑水肿；而淋巴细胞在调节免疫系统中起着至关重要的作用，外周淋巴细胞计数减少导致免疫抑制[31] [33]。aSAH患者可出现早期全身炎症反应，通过交感神经通路和下丘脑–垂体–肾上腺轴发生改变，中性粒细胞被边缘化并受到生长因子的刺激，同时淋巴细胞发生凋亡，这会增加对感染的易感性[32]。因此，中性粒细胞增加和淋巴细胞减少是导致aSAH感染的关键因素。此外，Zhang等[34]研究显示中性粒细胞计数还能够预测死亡率，且独立于我们所熟知的Hunt-Hess评分和Fisher评分。

3.4.2. IL-6、IL-10

白细胞介6 (IL-6)同时具有促炎和抗炎作用。在急性病理条件下，如aSAH病程中，IL-6会刺激神经系统炎症反应，这会导致疾病进展[35]。白细胞介素10 (IL-10)是重要抗炎细胞因子，是免疫抑制和感染风险增加的重要调节因素之一，其升高通常与促炎细胞因子升高有关，因此，aSAH后IL-10显著升高可能会反映疾病所触发的炎症反应和免疫抑制上调，但Chaudhry SR等[36]研究显示，IL-10升高是否会导致细胞呈递抗原能力水平的免疫抑制，或者它是否能够提示损伤的持续炎症反应的标志物仍需进一步研究。

3.4.3. 血清白蛋白

血清白蛋白是一种炎性生物标志物，通过高水平促炎细胞因子和生长因子参与全身炎症。白蛋白水平低可导致血浆渗透压降低，从而导致肺间质水肿。此外，低白蛋白血症可使患者的免疫系统被削弱，增加感染的易感性[37] [38]。因此，升白蛋白治疗可以增强aSAH患者的器官功能并最大限度地减少感染等并发症。

3.5. 其他

除以上因素，有文献显示乳酸脱氢酶[39]、血清钙卫蛋白水平[40]及红细胞分布宽度标准差(RDW-SD) [41]等亦与医院感染的发生存在关联。

4. 小结

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是卒中的一种类型，不仅导致神经系统功能障碍，其感染并发症的发生亦可严重影响患者预后，对于患者的年龄、性别等个人因素我们无法干预，但对基础疾病高血压、糖尿病及COPD等却可以控制，平时维持一个良好的血压、血糖水平，保持良好健康的生活方式，或许能够减少并发症的发生。对于一些医源性因素，医护人员务必规范操作，严格遵循无菌操作，避免人为损伤等，并准确评估侵入性操作的必要性及去除时机。即使一些因素无可避免，当感染发生时，尽早明确感染源、评估抗生素治疗方案等，以期缩短住院时间，减少医疗资源。

NOTES

^*通讯作者。