1. 引言
原发性肝癌是消化道常见恶性肿瘤，2022年全国原发性肝癌发病人数约36.77万，位列各类癌症新发病例第4位。2022年因原发性肝癌死亡人数约31.65万，死亡人数和死亡率均位居第2位。目前肝癌治疗上适宜外科手术切除是首选治疗方法，其次还有介入治疗、靶向治疗、放射治疗、免疫治疗及化学治疗等[1]，这些治疗方法明显提高患者的总生存期，肝癌术后5年复发率超过70%，病程进展快，总体生存期短[2]，肝癌术后5年生存期约为25% [3]，肝癌诊疗指南中已明确表示在肝癌不同阶段配合中医药可控制症状，预防复发转移，改善生存期[4]。中医在肝癌的治疗上强调整体观念，以辨证论治，异病同治为指导，调节脏腑阴阳平衡，在治法上以扶正固本、驱邪抗癌为主[5]。吴良村[6]主任治疗肝癌上以养阴疏肝、健脾理气、软坚散结、清热解毒利湿“四法”为主，随着现代医学的发展，中医对肝癌的认识治疗也更加深入，在治法上也愈加丰富，“泻南补北法”是基于五行生克乘侮关系，通过补虚泻实整体调整脏腑气血阴阳平衡，达到治疗疾病的目的。以下将根据《难经·七十五难》中泻南补北法在肝癌中的理法进行分析，以望能为临床治疗提供新思路和方法。
2. 中医对肝癌的认识
2.1. 肝癌发生的病因病机
根据肝癌的一般临床表现可将其归属于中医学的“肝积”、“积聚”、“臌胀”、“癥瘕”等，如《难经·五十六难》中有“肝之积，名曰肥气。在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈”、《济生方》中详细记载“肥气之状。在左胁下，大如覆杯，肥大而似有头足，是为肝积”对肝癌的名称病变部位及体征进行描述。《灵枢·五变》曰：“恶则邪气留止，积聚乃成”、《医林改错》言：“肚腹结块者，必有形之血”积聚乃是有形实邪停留在内不去所致，《素问·举痛论》曰：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”，说明肝积的形成是气血瘀滞所成。肝癌的病因病机错综复杂，周仲瑛[7]将其分为内外因进行论治，外因有六淫邪气，接触各类毒物。内因多以情志内伤为主，酒食不节，先天禀赋不足脏腑功能虚弱也是其中重要因素，从而内外合邪使得体内津液代谢失常，继则痰瘀酿毒久羁而成有形之癌肿。
肝癌的病因之中乙肝、丙肝病毒感染，过度饮酒，饮食中黄曲霉素B1暴露为高危因素[1]，各类癌毒是肝癌的发病基础与病理关键，并将各类解毒法应用于临床取得显著的临床疗效[8]。《景岳全书·杂证谟·积聚》载：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之”，人体正气不足，从而影响气血运行的内因。《奉时旨要·积聚》云：“脾胃不虚，则气血流通，何至成积”，强调脾胃在其中的重要作用。目前认为正气亏虚，脏腑功能失调，导致气滞、血瘀、痰凝、毒聚形成为大多数学者对肝癌病因病机的认识[9]。
2.2. 肝癌发生的脏腑理论
肝在五行之中属木，肝主升主动，肝为刚脏，主调畅气机，且肝主藏血，故其体阴而用阳，因其性刚主动，且病时正气尚强，易致上升太过，如《读医随笔》中言“本气太过，谓之实；本气不及，谓之虚”表明脏腑其气亢盛则为实。再有病位在肝，易阻滞气机，肝其性喜调达而恶抑郁，外感内伤致肝气郁结，气机不畅，肝失疏泄，津血运行不畅，久而成瘀，邪毒结聚日久成积[10]，中医理论之中脏腑关系在生理病理上密切联系，把握好肝脏与心、脾、肺、肾的联系能更好的指导临床治疗。肝与肾为子母关系，肝肾同源表现为精血同源，藏泻互用及阴阳互资，肝火有余则耗伤肾阴，肾阴不足则不能濡养肝阴，多形成肝肾阴虚，阴阳不相平衡。导致肝火燔灼，灼炼津液，损伤血络，阴血亏虚，不能及时濡养，而形成瘀，《素问·六微旨大论》载：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”，久之阴血渐亏，阴不制阳，亢盛之阳损害气机，升降失调，气血运行逆乱，肝失疏泄功能，瘀毒阻滞不去，日久则形成癌肿。
肝癌的发生是五脏失衡的病理表现，其中肺金不能制肝木，肺金虚，肾为肺之子，母虚不能濡养，金水不能互生，加之肝实子盗母气，则肾亦虚，心火亢盛使心肝火旺，心肝俱实，木克土，肝太过则克脾土，则脾亦虚，在肝病的治疗中要重视脏腑的相互关系，并防止传变，如《金匮要略》中阐述“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《素问·五运行大论》曰：“气有余，则制己所胜，而侮其所不胜。”
3. 泻南补北的理论意义
3.1. 东方实西方虚的病因病机
“泻南补北”法首见于《难经·七十五难》中“东方实，西方虚，泻南方，补北方”。五脏依据五行理论相生相克关系正常生理情况下相互生养，相互制衡，使脏腑阴阳气血保持平衡，在病理情况下致使失衡，一胜则一负，《难经·七十五难》载：“金、木、水、火、土，当更相平。东方木也，西方金也。木欲实金当平之……东方肝也，则知肝实；西方肺也，则知肺虚”，说明肝实的病因是肺金不能平肝木造成，关于虚实《素问·通评虚实论》载：“邪气盛则实，精气夺则虚”，肝实是肝邪太盛，肺虚是肺正气虚[11]。东方实，西方虚是一种肝实肺虚的病理状态。阐述在病理特点上肝易实而肺易虚，人与自然相通应，天人合一，认为东方春，肝木也，主阳多实，阳多阴少为实。西方秋，肺金也，主阴易虚，阴多阳少为虚[12]。如《罗太无口授三法》中言：“五行之中，唯火有二。肾虽有二，水居其一，阳常有余，阴常不足，……肺金体燥而居西方，主气，畏火者也，……木性刚急，肺受热则木失所制”。“泻南方，补北方”是其治疗方法，说明心、肾与肝实、肺虚存在着联系。《素问·玉机真脏论》载：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生……肝受气于心，传之于脾，气舍于肾”。阐述五脏所受的病气来源于它所生的脏，其中肝木受病气来源于心火，心火为肝木之子，心火旺造成肝火亦旺，肝木生火，形成心肝火旺。肾水为肺金之子，金水相生，肺金虚，易形成肺肾两虚。因此肝实肺虚因考虑心肾在其中的作用。《医经溯回集》中论述肝实的病因主要有二，其一肺金虚无力制衡肝木使肝木得实，其二心火助肝木使肝木实，吕行[13]等通过对脏腑虚实及阴阳理论的分析出“肝阳易实，肺阴易虚，心火易盛，肾水易亏，脾土易虚”的病理状态。肝实肺虚亦有肝阳实肺阴虚、肝阴实肺阳虚之不同证型[14]，泻南补北法此处专对于肝癌的肝阳实肺阴虚之证所设。
3.2. 泻南方，补北方的作用
通过对七十五难的分析得出肝实的病理状态下，肺易虚，在治法上泻心火补肾水，在中医治法上以虚实论，则是实则泻之，虚则补之。进一步在五行脏腑治法下实则泻其子，虚则补其母。以此推之，则泻心火补脾土，而此法变换为补肾水，关于此变换《难经正义》中有精妙分析论述：“若以虚则补其母言之，肺虚则当补脾，岂知肝气正盛，克土之深，虽每日补脾，安能敌其正盛之势哉?纵使土能生金，金受火克，亦所得不偿所失矣。所以不补土而补水也”。且在肝癌病变时肝实非同一般肝实病变，不仅肝内以实邪积聚，致使肝气不疏，肝阴损耗，肝阳不能内守，肝气正盛之时克土亦深，致脾失健运，脾胃虚弱，故临床上多见乏力、纳差、腹胀、恶心、呕吐等症状[15]，病源不清，虽暂时调理脾胃，亦不能使克脾之力除。显然在肺虚的情况下，再结合目前五脏病理状态，单纯补脾并不能起到溯本求源的效果。经言：母能令子虚，肝木之母肾水使肝之子心火虚，泻南方火者，肝木实与心火旺或为因果关系或是相互关系，但在治法上为何以泻心火为主，在肝实的情况下为何不直接清泻肝实，而反使用此法，如若单纯直接清泻肝火，恐有肝体肝阳受损，阴实之邪更不受制，癌毒更肆无忌惮。一者肝实其中原因便是心火旺，木实则易生火，心火虚，子不足则食母之气，达到间接泻肝木的作用。如《难经本义》云：“泻南方火者，夺子之气，使食母之有余”。二者心火虚则心火克肺金之力减，使肺金得复，补北方水者，在此状态之下，肝心火炽，甚可心火过旺而肾水上济而不断消耗，出现肾水亏耗，阴血亏虚阳更不能内守，无形之火不断灼炼五脏六腑之精气，最后阳无阴生，阴阳俱亡，此时补肾水尤为重要。一者水可胜火，肾水足则可制心火，使心火虚，二者补北方水，子足则可不多食母气，使肺金得以恢复，肺金得位则可制衡肝木，在不同方面达到削弱肝木实的效果。三者肝阳亢盛，肝阴不足，肝藏血，肾藏精，精血互生，补肾水则可养肝阴制肝阳，肝阴不足肝阳亦难以内守，肝阴阳得位则后续治疗上更能专注于肝阴为体肝阳得用的生理特性，此处需阐明补肾水是否可滋长肝木使肝木更实，此时肝木之实已极，补肾水主要偏重于制肝阳，总体上还是有利一面[16]。再者肾为先天之本，藏五脏六腑之精，因肝木为之子，肾精则不能固守，如《医宗金鉴》中言“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，因肝木为子，偏喜疏泄母气，厥阴之火一动，精即随之外溢”。在肝实已极之时，可知肾虚已是必要，在肝癌的疾病过程中发生肝外转移在肺、肾也较为常见[17]。故在肝癌治疗过程之中补肾尤为重要，李瀚旻等提出的“补肾生髓成肝”理论在对于肝癌的治疗之中，可改善肝癌微环境，提高临床疗效、改善肝损伤[18]。
4. 泻南补北法方药探析
泻南补北法在临床应用主要是泻心火补肾水为治疗原则。在肝癌的疾病过程之中病机复杂多变，简要以虚实分辨则早起多实而中晚期多以虚为主[19] [20]，周岱翰教授多年临床经验总结肝癌辩证分为三型肝热血瘀、肝盛脾虚、肝肾阴虚的思路[21]。再结合脏腑特点抓住肝阳易实，肺阴易虚。临床上则尚需要辨证论治，分清虚实主次，早期以泻南方为主，晚期则以补北方为主。
泻南方火者，可在泻心火、散火、凉血等上面考虑。张元素《脏腑标本寒热虚实用药式》中对心阐述“实用苦寒，泻火之法不外二端，黄芩、竹叶、麦门冬、芒硝”。心火旺则血亦热，凉血则可泻火，如丹参、牡丹皮、生地黄、玄参等。心火旺则可移热于小肠，可导热从小便而去，如导赤散。火郁则发之，可用升散之药顺其性而发之，如升麻、柴胡、独活之属。甚则火旺兼湿合，如龙胆草、苦参、黄连、黄芩等。火热郁于胸中不除者，如栀子豉汤，泻火除烦。大黄通泻三焦，使热随大便直下，在肝癌中后期出现黄疸时，如茵陈蒿汤。再如仲景泻心汤之类皆是泻心火之法。心火者君火也，调理心肾使水火共济，引火归元，如交泰丸。亦可在收纳引火归元上下手，使得无形之邪火再度损耗元气，如封髓丹。泻心火之药常为苦寒之品，在临证上尚需把握尺度，如若心火太旺，如熊熊之火焰之势，药物过于苦寒则心阳大伤，心气涣散，甚则有亡阳之危。且苦寒之药多有损伤脾胃之弊，同时尚需重视固护脾胃。
补北方水者，重在补真阴、滋肾水，补真阴者，如熟地黄、龟板、山药、阿胶等。精血同源，补血之品如当归、白芍之属。肝肾同源，在治法上肝肾并补，如山茱萸、枸杞、女贞子、墨旱莲等。肾阴亏虚难免虚火内伏，清虚热以滋肾阴，如知母、地骨皮、黄柏等。金水相生同时兼顾肺阴及肾阴，如天门冬、麦门冬、沙参、百合等。再者可适当配伍补肾阳之药，肾阳温煦，肾水得升以制心火，如菟丝子、鹿角霜、肉苁蓉等，正如张介宾所言：“善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。
5. 小结
在内外因素的作用下最终导致脏腑失制，形成肝癌实变及进一步影响脏腑功能，甚至转移波及全身，泻南补北法立足五行生克关系，并根据肝癌病变中脏腑的联系，治法上泻心火、补肾水的五行子母关系中间接疏泄肝实，使五脏平衡相互制化，佐金平木，达到“五脏更相平”的状态。肝癌病变病机复杂多变，临证上各类基于理论治法尚在不断研究之中，泻南补北法在临证上依旧遵循辨证论治，望能为临床提供新思路。
NOTES
*通讯作者。