预测急性胰腺炎严重程度及预后的研究进展

Research Progress on Predicting the Severity and Prognosis of Acute Pancreatitis

摘要: 急性胰腺炎是消化系统最常见的疾病之一，通常是由于胰腺自身的胰酶激活引起胰腺局部炎症反应的疾病，通常与各类病因相关，可以发生各种并发症，病情变化快，严重时可以危及患者的生命。当患者为重症急性胰腺炎(SAP)时，病情进展快，病程长，预后差，伴随高死亡率，因此尽早地对患者的病情及严重程度进行评估，给予早期的干预与治疗，有利于降低患者死亡率，改善预后。近年来已经出现各种评分系统以及临床上常用的实验室指标及影像学对急性胰腺炎的严重程度以及预后进行评估，对于患者后期的病情发展控制及改善预后有较大帮助。本文就近年来国内外评分系统以及临床上常用的实验室指标对预测急性胰腺炎严重程度及预后发展方面的研究进行综述。

Abstract: Acute pancreatitis is one of the most common diseases in the digestive system. It is usually a disease in which the activation of pancreatic enzymes in the pancreas itself causes a local inflammatory reaction in the pancreas, and it is usually related to various etiologies. Various complications can occur, the condition changes rapidly, and in severe cases, it can endanger the patient’s life. When a patient has severe acute pancreatitis (SAP), the disease progresses rapidly, the disease course is long, the prognosis is poor, and it is accompanied by a high mortality rate. Therefore, evaluating the patient’s condition and severity as early as possible and providing early intervention and treatment are conducive to reducing the patient’s mortality rate and improving the prognosis. In recent years, various scoring systems, commonly used clinical laboratory indicators, and imaging have emerged to evaluate the severity and prognosis of acute pancreatitis, which are of great help for the control of the patient’s later-stage disease development and the improvement of prognosis. This article reviews the research on domestic and foreign scoring systems and commonly used clinical laboratory indicators in recent years regarding the prediction of the severity and prognosis development of acute pancreatitis.

1. 引言

急性胰腺炎(AP)是全球消化系统的常见疾病，其主要临床特征是胰腺分泌的胰酶引发自我消化，部分患者还可能伴有多器官功能障碍[1]。约20%的患者会进展成为重症急性胰腺炎(SAP)，一旦发生，死亡率高，死亡率可以达到30%~50% [2]。依据AP的严重程度，可将其分为轻度、中度和重度急性胰腺炎。这种分级取决于胰腺内或局部周围的损伤情况，关键在于是否累及全身器官和系统。轻度AP病程通常较短，具有自愈性，无器官衰竭、局部或系统性并发症，仅胰腺本身受累，表现为轻微水肿，预后良好。中度AP会出现暂时的器官功能异常或全身局部并发症，但一般不危及生命，可通过早期的禁食、消炎、补液等临床手段控制。重度AP往往十分危急，伴有器官衰竭、局部或全身并发症，且会对远端器官造成全身损伤。它一般起病快、病情进展迅猛，容易发生继发感染、腹膜炎、休克甚至多器官功能障碍，预后差，死亡率高[3] [4]。对AP的严重程度进行早期分级和评估，医生可据此决定患者是否需要住院治疗、何时开始营养支持、是否禁食、是否需要手术干预以及采用何种药物治疗[5]，为后续的治疗和护理提供依据。目前已有许多评分系统和实验室指标可用于预测和评估胰腺炎的轻重程度，本文将对近年来国内外各类参数、评分系统在早期预测急性胰腺炎严重程度方面的研究现状予以综述。

2. 传统评分系统评估

2.1. APACHE-Ⅱ评分

APACHE-Ⅱ评分由三部分构成：其一为急性生理评分(APS)，涵盖体温、平均动脉压、心率、呼吸频率等12项生理指标，这些指标能够反映患者的生理状况。其二是年龄评分，按照患者的年龄分段进行评分，体现了年龄对病情与预后的作用。其三是慢性健康评分(CPS)，其考虑到诸如心血管疾病、肺部疾病等慢性疾病对病情产生的影响。当前实践指南显示，APACHE-II评分是入院时区分重度与轻度AP最有效的测试，按要求应在住院的前三天得出[6]。研究结果表明，APACHE-II评分系统在评估AP的严重程度与结果上准确性较高[7]。APACHE-Ⅱ评分不受入院时间的限制，但是评分系统需要纳入很多的实验室参数，且评分类别多，比较复杂。其中一些实验室可能与AP预后无关，并且胰腺损伤的程度和局部并发症被遗漏在外。

2.2. Ranson评分

Ranson评分系统包括入院时的五个参数(年龄、白细胞计数、血糖、血清AST和LDH水平)和入院后48小时的六个参数(血钙、血细胞比容、PaO₂、BUN、碱缺乏和体液丢失)。每个参数的最高得分为1分，总分为11分。根据评分结果，Ranson评分 < 3分为轻度急性胰腺炎(MAP)，≥3分为重症急性胰腺炎(SAP)。Ranson评分表现良好，广泛用于评估患者急性胰腺炎的分级，在预测持续48小时的器官功能障碍方面相比其他的评分系统具有更高的准确性[8]。然而，该评分系统无法在患者入院24 h内对其胰腺炎严重程度进行有效评估，对于临床医生对新入院患者所需指导的中间预测范围而言，其作用不大。

2.3. BISAP评分

BISAP包含5个要点：尿素氮(BUN)、精神异常、是否存在SIRS、年龄大于60岁、影像学显示存在胸腔积液[9] [10]。每符合一项计1分，分数小于3分为低危，大于等于3分为高危。BISAP在患者入院24小时内即可计算，能实现快速评估。BISAP评分更侧重于老年人的炎症和免疫反应。不过，它难以区分是暂时性还是持续性的器官衰竭功能障碍。BISAP评分有助于对患者进行更密切的监测以及评估重症监护下的结果，而非用于评估持续性器官衰竭及其后果[8]。由于急性胰腺炎(AP)是一个动态演变的过程，该评分无法预测入院时AP患者病情的发展情况。

2.4. qSOFA评分

SOFA评分主要用于更早期地识别可能发生脓毒症的感染患者，特别是在院外、急诊科或者医院普通病房中的可疑感染成年患者。它仅需纳入三个参数：呼吸频率 ≥ 22次/分、意识改变(例如嗜睡、昏迷等情况)、收缩压 ≤ 100 mmHg。当qSOFA评分 ≥ 2分，就可判定患者属于脓毒症的高危人群。重症急性胰腺炎(SAP)患者通常伴有全身炎症反应，qSOFA评分对于评估胰腺炎患者的严重程度有一定参考价值。该评分选取的参数较少，能够更快速地进行评估。不过，它的特异性不强，且主要是针对重症胰腺炎发生脓毒症有评估作用，在对急性胰腺炎(AP)进行评估时使用较少，主要用于急诊科的早期、快速诊断。

2.5. CTSI评分

CTSI是急性胰腺炎的影像学评分，包含急性胰腺炎分级和胰腺坏死程度两部分。其严重程度分为三级：I级为0~3分；II级是4~6分；III级为7~10分，II级及以上属于重症。CTSI主要针对胰腺局部和胰周。已有一些研究报道了CTSI在预测AP严重程度和预后方面的价值，即CTSI评分越高，患者病情越重[11]-[13]。然而，AP是动态发展的，在病情早期，通过CT无法对AP进行最准确的评估。而且CTSI仅评估胰腺及其胰周的影像学特征，由于重症急性胰腺炎(SAP)往往伴有全身炎症改变，所以CTSI无法进行全面评估[14]。

3. 单一的实验室参数评估

3.1. C反应蛋白(CRP)

C反应蛋白是肝脏在急性炎症阶段合成的产物，由白细胞介素-6等诱导产生，其在血液中的浓度可在数小时内因炎症和感染而上升[15]。现有研究认为，入院48小时内C反应蛋白(CRP)水平高于150 mg/dL有助于区分轻症和重症胰腺炎[16]。C反应蛋白在临床中应用广泛，患者入院时即可检测，十分便捷。然而，CRP的特异性和敏感性均较低，在其他炎症反应发生时其浓度也会升高。而且CRP升高达到峰值的时间相对较晚(在发病后48小时~96小时达到峰值)，其升高水平也不能代表急性胰腺炎(AP)的严重程度[17]。在预测重症急性胰腺炎时，将其作为首选的单一预测因子，其效果不如其他预测因子和传统评分系统。

3.2. D-二聚体

当机体出现炎症时，部分炎性细胞因子会释放并激活，使血液处于高凝状态或形成微血管血栓，D-二聚体水平升高意味着凝血酶形成和纤维蛋白溶解的增加，能够反映胰腺组织或其他组织的血栓形成情况，进而可用于评估胰腺炎的严重程度。研究显示，血清D-二聚体水平与AP的严重程度存在独立相关性，D-二聚体是SAP的有效预测因子，也是急性胰腺炎内皮功能障碍的标志物[18] [19]。综上，这些研究表明，D-二聚体是预测SAP的有用生物反应标志物。

3.3. 纤维蛋白原(FIB)

纤维蛋白原(FIB)是一种由肝细胞合成分泌的糖蛋白，它在机体的凝血和止血过程中扮演着关键角色，属于重要的纤维蛋白。当机体处于炎症状态时，会引发一系列生理变化。炎症介质开始释放，这一过程会对血管内皮细胞造成损害，并且使血管的通透性增大。其中，毛细血管内皮细胞的损伤尤为关键，它能够激活机体内的内、外凝血系统。这种激活会导致凝血系统和纤维蛋白溶解系统的功能出现紊乱，进而促使FIB水平升高。在对急性胰腺炎(AP)患者进行诊断时，如果患者不存在血液系统疾病以及其他可能影响FIB水平的疾病，那么FIB的升高往往意味着患者的病情更为严重。这是因为在AP的发病过程中，炎症反应会不断刺激机体的凝血和纤维蛋白溶解系统。而FIB作为这些系统中的重要成分，其水平的变化能够在一定程度上反映出疾病的严重程度。随着AP病情的发展，炎症反应加剧，更多的炎症介质被释放出来，对血管内皮细胞的损伤也会不断加重，这就会进一步影响凝血和纤维蛋白溶解系统，导致FIB持续升高[20]。因此，FIB在临床上对于预测AP的严重程度具有重要的价值，医生可以通过检测患者的FIB水平，辅助判断患者的病情，并制定更为合理的治疗方案。

3.4. 血清白蛋白

研究发现，在众多疾病(如癌症、感染、炎症等)的发展进程中，血清白蛋白的水平在统计学上呈现出显著偏低的情况[21]。当机体出现炎症反应时，蛋白质的消耗会显著增加。这是因为在炎症状态下，机体会产生一系列应激反应。在此过程中，胰蛋白酶、弹性蛋白酶等活性增强，它们会对血管内皮细胞造成损伤，进而使血管的通透性增大。血管就像一道有了漏洞的屏障，其中的白蛋白会通过这些增大的孔隙渗透到组织间隙中[22]。国内外研究也表明，白蛋白的降低与器官衰竭有统计学意义。SAP往往多伴随多器官衰竭，所以白蛋白下降程度越高，往往提示AP可能更加严重。

3.5. 血钙

AP中的低钙血症归因于游离脂肪酸的释放，这可能导致钙盐的形成和甲状旁腺功能的损害[23]。研究表明，钙水平在胰腺的外分泌功能和AP的病理进展中起着重要作用。Chhabra等人的一项研究发现，与血清钙水平正常的患者相比，AP期间低钙血症患者持续性器官衰竭的发生率、干预需求和死亡率明显更高[24]。低钙血症患者往往面临更高的发展为重症胰腺炎风险。另一项研究表明，当血钙值低于2.04 mmol/L时，血清钙水平会使坏死发生的风险增加[25]。钙的过量负荷可触发胰腺腺泡细胞的自身消化和坏死，血钙在某一程度上的高低也反应了AP的严重程度，但是需要综合其他的指标结合进行评估。

3.6. 乳酸脱氢酶(LDH)

LDH是一种细胞内酶，几乎存在于所有器官中，可通过烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)依赖性反应促使丙酮酸和乳酸相互转化[26]。在炎性疾病中，细胞因子介导的组织损伤会触发LDH的释放[27]。在急性胰腺炎(AP)向更严重阶段发展的过程中，通常会出现LDH升高的情况。LDH水平升高对早期评估和预测AP恶化有很高的敏感性[28]。若LDH升高幅度较大，需关注AP是否会发展为重症急性胰腺炎(SAP)。可见，LDH可有效预测AP患者病情的严重程度。

3.7. 降钙素原(PCT)

降钙素原(PCT)是降钙素激素的前肽，由肝细胞、外周单核细胞以及甲状腺的G细胞释放[29]。临床上，它多用于反映严重炎症和败血症[28]。PCT水平可通过半定量试纸测试快速获取结果，也可借助全自动分析得到更精准的测量值。

在近期的一项荟萃分析研究中，降钙素原预测器官衰竭和死亡率的敏感性为100%，预测重症急性胰腺炎的敏感性可达86.4% [29]。PCT对机体感染反应迅速，一般在感染后短时间内便会快速升高，所以它常被当作早期预测急性胰腺炎(AP)严重程度的指标之一。SAP患者由于炎症剧烈反应，会使PCT快速升高，且具有很高的特异度。PCT作为单一预测指标能很好地预测AP的严重程度，不过其缺点是价格偏高，并且不属于入院时常见的抽血检测指标。

3.8. 白介素-6 (IL-6)

IL-6是一种多效性细胞因子，功能广泛，能调节多种细胞的生长与分化，对免疫应答、急性期反应和造血功能都有调节作用，在机体抗感染免疫反应中十分重要。在Shilpa A. Rao的研究中，IL-6 ≥ 28.90 pg/mL这一临界值被证实是预测胰腺炎从轻度向重度进展的标志物[30]。已有研究表明，IL-6水平升高是急性胰腺炎严重程度的良好预测指标。然而，不同研究报告的临界水平差异较大。例如，Heath等人报道的临界水平 > 130 U/mL，其敏感性和特异性分别为100%和71% [31]。综上所述，IL-6可作为预测胰腺炎严重程度的指标，重症急性胰腺炎患者体内通常会出现IL-6升高的情况。IL-6的缺点在于临界值差异大且价格高，不属于入院常规抽血检测项目。

3.9. 血肌酐(Scr)

血肌酐是肾功能的关键指标。在急性胰腺炎(AP)发展过程中，机体释放炎症介质会使血管通透性增加，导致体液大量积聚在间质间隙，进而使肾灌注和循环血容量减少，最终造成血肌酐(Scr)水平升高[32]。对于重症急性胰腺炎患者，机体会释放大量炎症因子，这些炎症因子作用于肾小球和毛细血管，会引发肾缺血和肾小管坏死。同时，一些细胞因子还会影响内皮细胞，促使机体释放氧自由基，进而导致肾缺血和肾血管血栓形成[33]。Scr升高是肾脏急性期指标，与AP患者的胰腺坏死、器官衰竭和死亡率有关[34]。早期血肌酐水平的变化，特别是在入院24小时内的变化，可作为AP严重程度的预测指标。

3.10. 红细胞分布宽度(RDW)

近年来，有很多关于RDW与AP严重程度之间相关性的报道。有研究分析发现，RDW与APACHEII和SOFA评分有统计学显著相关，且RDW对SAP患者的预后价值高于APACHEII和SOFA评分[35]。相关研究还指出，入院早期的RDW能够预测AP患者的重症程度，RDW的高低与AP严重程度呈正相关。AP表现为局部炎症，这种炎症会抑制红细胞向成熟阶段发展。在红细胞合成原料充足时，炎症会导致红细胞成熟障碍，进而使RDW升高；当血液循环中出现不成熟红细胞时，红细胞体积的异质性增加，也会使RDW升高；此外，炎症会损害细胞的核酸、蛋白质、脂质等，缩短红细胞的半衰期，减少红细胞的存活时间，呈现出高RDW水平[17]。由此可见，RDW可有效预测AP患者最终的严重程度。

3.11. 中性粒细胞

中性粒细胞是血液测试中常见的测量指标，其异常情况可反映急性感染、创伤、血液系统疾病等。在BoLi等人的文章中[36]，中性粒细胞计数在临界值为8.98时对重症急性胰腺炎的区分能力最强，预测SAP的敏感性为84.4%，特异性为52.4%。中性粒细胞计数升高与住院时间延长和并发症增多显著相关，是SAP严重程度的独立预测因子。不过，中性粒细胞的特异性较低，运动、情绪刺激、分娩、吸烟等因素都可能导致中性粒细胞计数增加。不同研究中，众多学者得出的预测SAP的中性粒细胞临界值各不相同。未来的研究方向是确定相对准确地预测SAP的临界值，以便更好地区分急性胰腺炎的严重程度，进而在早期能够更迅速地采取临床措施。

3.12. 淋巴细胞

淋巴细胞属于白细胞，是其中体积最小的类型。它由淋巴器官生成，主要存在于淋巴管循环的淋巴液中，是机体免疫应答功能的关键细胞成分。已有研究表明，淋巴细胞参与急性胰腺炎的炎症反应[37]。SAP患者的淋巴细胞损伤程度更高。在AP早期，淋巴细胞计数偏低的患者更易出现感染性胰腺坏死(IPN)，这一指标可用于预测AP的严重程度和IPN的发生，对早期诊断与及时干预具有重要意义[38]。在Li的研究中[39]，报告显示淋巴细胞计数显著减少，其中AUC较高(0.774)，仅次于NLR。若阈值为0.875 × 10⁹，敏感性可达83.3%，这表明淋巴细胞计数可能是SAP的最佳预测因子之一。后续研究可设定更精准的阈值，以便更准确地预测SAP的发生。

4. 组合实验室参数评估

4.1. 血小板/淋巴C (PLR)

PLR是血小板比淋巴细胞的比值，它被认为是一种炎症标志物，与单个血小板或淋巴细胞计数相比，它可以更好地预测全身炎症患者的临床结果[40]。血小板在炎症和微血管功能障碍之间的相互作用中起着至关重要的作用。在高水平的促炎细胞因子以及细胞碎片和病毒蛋白存在下，血小板可以直接被激活，导致聚集、凝血或降解增加。这可导致血小板计数减少[41]。AP的患者，在早期阶段，PLR往往会降低。然而，在病情严重的患者中，PLR显着增加，这与淋巴细胞计数的显着减少有关。所以PLR被广泛地应用于炎症、肿瘤的患者。PLR因此可以对预测急性重症胰腺炎有着临床价值。但是现在对预测AP的研究尚少，结果尚有差异。该指标的优点在于实验室指标容易获得，未来PLR在预测AP严重程度上可继续进行研究。

4.2. 中性粒C/淋巴C (NLR)

NLR是中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值，最初被当作评估危重患者全身炎症和应激情况的易测参数。在急性胰腺炎早期进展过程中，炎性因子能促使骨髓中大量中性粒细胞释放进入血液，这些中性粒细胞会聚集在胰腺组织，引发机体炎症反应；同时，AP患者会出现机体免疫功能下降，导致淋巴细胞减少。有研究显示，NLR预测AP严重程度的最佳截断值为4.76，预测器官衰竭的最佳截断值为4.88 [42]。Halaseh等人的研究表明，在患者初次入院诊断时，NLR就能预测AP的严重程度，还可以对不良结局、重症监护需求以及住院时间进行预测[43]。这些研究表明，NLR是可用于预测AP严重程度的有用生物反应标志物。而且该指标容易获取，未来可对其最佳截断值展开研究，以便更准确地预测AP的严重程度。

4.3. 单核C/淋巴C (MLR)

MLR是单核细胞计数与淋巴细胞计数的比值。单核细胞是先天免疫应答的关键部分，它能将抗原呈递给淋巴细胞，起到连接适应性免疫系统的作用[44]。有一项研究对MLR在区分因感染发热住院的不同患者群体和未感染患者群体方面的作用进行了调研[45]。研究得出结论：MLR可能有助于诊断细菌感染，其AUC值为0.688，且MLR值越高，发生细菌感染的概率越大。急性胰腺炎属于化学性无菌炎症，与微生物没有必然联系。但对于重症胰腺炎，比如由胆道问题诱发的胆源性胰腺炎，可能会继发局部微生物感染，此时MLR有一定参考价值。不过，目前尚无文献表明该指标可预测急性胰腺炎的严重程度，它通常被当作评估各类恶性疾病患者生存情况的预测因子[46]。

4.4. 红细胞分布宽度/总血清钙(RDW/TSC)

红细胞分布宽度(RDW)与总血清钙(TSC)的比值是新发现的用于预测急性胰腺炎(AP)的反应标志物。现有研究表明，入院时及最初24小时内的RDW是AP死亡率的良好预测指标，其AUCROC > 0.842 [47]。SAP的患者死亡率比一般的AP患者要高出很多，相关研究[48]首次发现RDW和TSC之间存在很强且独立的相关性，RDW和与TSC比率和AP死亡率，AUCROC为0.820。在他们的研究中，入院时的RDW与TSC比值在确定AP死亡率方面优于常规预后评分。高氧化应激和炎性细胞因子会导致RDW升高，其机制包括降低红细胞存活和成熟能力、增加红细胞更新并向外周循环释放更大的红细胞，以及红细胞膜糖蛋白和离子通道改变带来的形态变化等[49]，最初24小时内的低钙血症与AP严重程度相关，低钙血症可能与胰腺炎引发的甲状旁腺激素耗竭以及钙皂形成有关，综上所述，入院时RDW与TSC比值越高，AP的严重程度越高，该指标对于评估AP病情严重程度有重要作用。

5. 结语

急性胰腺炎是在临床上是一种病情较为复杂且多变的常见急腹症，临床诊断上有一定的难度，采取有效的检测手段，以及更早地对病情进行严重程度的评估，对于该疾病的进展进行及时的把控，也能在一定程度上降低患者的风险，为临床医生提供更早的采取措施和手段。上述大部分单一的实验室指标不能完全用于判断AP严重程度，各有优点和缺点，而将这些指标联合起来往往将更加能评估AP的严重程度及预后。但是目前还需要学者联合起来进行大量的研究来设置更加精准的阈值，并且通过多中心联合来证明实用度及准确性。为临床急性胰腺炎的诊断与治疗提供更加精准的理论支持。

NOTES

^*通讯作者。