摘要: 小儿鼾症是儿科及耳鼻喉科常见疾病之一，逐渐受到越来越多家长的关注及重视，其中腺样体肥大为其主要发病原因，中医治疗不仅避免了手术的疼痛与风险，还可增强患儿抵抗力，广受家长推崇。在长期的临床实践中发现，患儿多以肺脾气虚、痰湿阻窍为主要证型。文章介绍了健脾除湿通窍法治疗以腺样体肥大为主的小儿鼾症的心得，为中医辨证治疗小儿鼾症提供宝贵的临床经验。
Abstract: Childhood OSA is one of the common diseases in Pediatrics and Otolaryngology, which is increasingly being paid attention to and valued by more and more parents. Among them, adenoid hypertrophy is the main cause of the disease. Traditional Chinese medicine treatment not only avoids the pain and risks of surgery but also enhances the child’s resistance. It is highly praised by parents. In the long-term clinical practice, it was found that most childhood OSA had the main syndrome of qi deficiency and phlegm blocking. The paper introduces the experience of treating childhood OSA due to adenoid hypertrophy by strengthening the spleen, removing dampness and clearing the orifices, which provides valuable clinical experience for the TCM treatment of childhood OSA.
1. 引言
小儿鼾症，即儿童阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive Sleep Apnea, OSA)，是由于睡眠过程中上气道频繁发生部分或完全阻塞，破坏儿童的正常通气和睡眠的一系列病理生理变化。与成人的鼾症不同的是，扁桃体、腺样体肥大，特别是腺样体肥大是儿童鼾症的主要发病原因[1]。腺样体位于鼻咽部，是淋巴组织的一种，表面类似橘瓣。扁桃体，也就是我们常说的腭扁桃体，是位于扁桃体窝的一对扁卵圆形淋巴器官。腺样体和扁桃体一样，出生后会随着年龄的增长而生长，2到6岁时会肿大，10岁后会逐渐萎缩。腺样体肥大是腺样体在炎症的反复刺激下发生病理性过度增生，从而引起鼻塞、张口呼吸等症状，尤其是夜间会出现打鼾、睡眠障碍，仰卧时更为明显，严重时可出现呼吸暂停。
2. 研究现状
根据国内儿童OSA研究指南，儿童OSA诊断的标准方法是多导睡眠监测(polysomnography, PSG)。就症状而言，在诊断儿童OSA时，建议主要观察是否存在打鼾及其频率，以及睡眠潜伏期、呼吸暂停、张口呼吸、呼吸困难、睡眠障碍等，对于年龄较小的儿童，还要观察张口呼吸、反复觉醒以及情绪和行为异常等情况。在体征方面，建议注意腺样体肥大、扁桃体肥大、腺样面容和肥胖。然而，与PSG相比，上述任何一种症状和体征或其组合都不能可靠地诊断出儿童OSA，因此建议结合其他诊断方法来提高诊断准确性。该指南侧重于对儿童睡眠问卷(pediatric sleep questionnaire, PSQ)和阻塞性睡眠呼吸暂停18项生活质量调查表(obstructive sleep apnea 18-item quality-of-life questionnaire, OSA-18)这两种问卷的评估。PSQ涵盖了儿童睡眠的三大症状问题：打鼾、嗜睡和多动；该问卷已被翻译成多个版本，并在许多国家实施，其良好的信度和效度日益得到证实；OSA-18作为可用于调查OSA儿童生活质量的量表之一，已被广泛使用，其内容涵盖五个纬度(18个项目)：睡眠障碍、身体症状、情绪不佳、白天状况、对监护人的影响程度[2]。因此对于没有条件进行PSG检查的患儿来说，充分结合患儿症状、体征、病史、体格检查及问卷等临床信息进行综合诊断，也是一种可行的诊断方法。
目前研究表明，在没有手术禁忌症的情况下，手术治疗是治疗腺样体和/或扁桃体肥大的中重度OSA患儿的主要方法[2]。建议将鼻糖皮质激素和/或白三烯受体拮抗剂作为轻度至中度疾病的治疗药物，并作为手术禁忌症患者、等待手术者和父母因各种原因拒绝手术者的保守治疗药物。事实证明，鼻糖皮质激素能降低阻塞性呼吸暂停低通气指数(obstructive apnea hypopnea index, OAHI)和氧减指数(oxygen desaturation index, ODI)，缩小腺样体；孟鲁司特钠也能降低OAHI、ODI和唤醒指数，并可能提高最低血氧饱和度；与单独使用这两种药物的组别相比，联合使用这两种药物能更有效地提高最低血氧饱和度。但有报告指出鼻用糖皮质激素可出现鼻出血、头痛、腹泻、恶心、呕吐等，此外有研究表明服用孟鲁司特钠偶见噩梦、攻击行为和抑郁、自杀倾向等精神症状，亦需注意[2]。因此，对于轻、中度患儿，中医药治疗不失为一种更为推崇的治疗方式。
3. 病因病机
“邪气所凑其气必虚”，“小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾不足，少阳受邪致枢机不利，三焦水液代谢失常”。小儿肺脾肾常不足，古人云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，小儿脾气不足，喂养不当或饮食不节，多食肥甘厚味之品，胃纳受损，脾失健运，水液运化失常，易聚湿成痰；肺为华盖，肺为娇脏，易受外邪侵袭，小儿寒温不能自理、正气不足，反复感受六淫之邪，易化火化热，灼伤肺津，炼津为痰；肾主水，肾主气化，若气化失司，开合不利，水液不输，清津不化，浊液不排，水湿停积，便酿为痰[3] [4]。黄家强收集了1362例小儿(1~18岁)鼾症的临床资料进行回顾性分析，通过统计分析确定了病型特点，认为小儿鼾症的中医证型以肺脾气虚证和痰涎内阻证为主[5]。阳星妹在国内三大数据库中检索了自数据库建立至2018年中医药治疗腺样体肥大的临床文献。共收录88篇，16篇涉及辨证分型，总结出12个证型，主要包括热瘀证型、气滞血瘀证型、肺脾气虚证型、肺肾阴虚证型、痰瘀互结证型等[6]。沈梅清以横断面调查研究的方法，收集2019年7月~2020年1月期间于广东省中医院耳鼻喉科门诊就诊及病房住院治疗的2~14岁腺样体肥大患儿的中医四诊资料，进行证素辨证，得出结论腺样体肥大的主要证型有，肺脾气虚、痰湿凝结，脾虚痰阻，痰瘀互结，外感风寒及气血瘀阻[7]。因此该病主要由于小儿脏腑虚弱，主要责之于肺脾两脏不足，致使少阳受邪，枢机不利，加之饮食、以及地理环境因素影响，引起水液运化失常，导致聚湿为痰或炼液为痰[8]。因此健脾除湿通窍是治疗本病的关键。
4. 病案举例
案例一：刘某，男，5岁，2024年5月20日于成都中医药大学附属医院耳鼻喉科初诊。主诉：睡眠打鼾3+月。现病史：3+月前患儿无明显诱因出现睡眠打鼾，伴张口呼吸，夜间为甚，偶有鼻塞、流脓涕，无呼吸暂停，不伴打喷嚏、流清涕、咳嗽等症状，患儿未予重视，未行相关治疗。目前症见：睡眠打鼾，伴张口呼吸，偶有鼻塞、流脓涕。精神可，纳眠可，二便正常。双侧扁桃体无明显肿大，舌红，苔白腻。辅助检查：鼻咽部侧位片：腺样体厚度(A)约为：17.5 mm；鼻咽腔宽度(N)约为：19.7 mm；A/N：0.88，后气道间隙宽度(PAS)约为：2 mm。OSA-18量表得分：75分(对儿童生活产生中度影响)，PSQ量表：10分(总分为22，总分越高，表示患儿的临床症状越多以及行为表现越差)。中医诊断：小儿鼾眠(肺脾气虚，痰湿阻滞)，西医诊断：腺样体肥大。治法：健脾除湿，祛湿通窍。处方：石菖蒲4 g，北柴胡4g，藿香4 g，党参4 g，山药4 g，黄芩4 g，桔梗4 g，法半夏4 g，焦山楂4 g，甘草3 g，皂角刺4 g，川芎4 g。6剂，开水冲服，一日三次，每次一袋。嘱患者每周复诊，服药期间少食生冷、甜腻、油炸食物，注意饮食清淡，注意保暖。患儿遵医嘱每周复诊，服药一月后，再次前往门诊就诊。患儿家长诉睡眠打鼾症状明显好转，未诉鼻塞、流涕。辅助检查：鼻咽部侧位片：腺样体厚度(A)约为：15.4 mm；鼻咽腔宽度(N)约为：18.8 mm；A/N：0.82，后气道间隙宽度(PAS)约为：2.7 mm。OSA-18量表得分：49分(对儿童生活产生轻度影响)，PSQ量表：10分(总分为22，总分越高，表示患儿的临床症状越多以及行为表现越差)。患儿症状基本消失，嘱患儿停药观察，注意生活调适。
案例二：李某，男，4岁，2024年5月18日于成都中医药大学附属医院耳鼻喉科初诊。主诉：睡眠打鼾1+年。现病史：1年多前，患儿无明显诱因出现睡眠打鼾，无呼吸暂停，无鼻塞、无流涕，未伴有打喷嚏、流涕、咳嗽等症状，患者未引起重视，未进行相应治疗。目前症见：睡眠打鼾，无鼻塞、流涕，不伴打喷嚏、咳嗽等。精神可，纳眠可，二便正常。查体见双侧扁桃体无明显肿大，舌红，苔薄白。辅助检查：鼻咽部侧位片：腺样体厚度(A)约为：13.9 mm；鼻咽腔宽度(N)约为：17.7 mm；A/N：0.78，后气道间隙宽度(PAS)约为：3.8 mm。OSA-18量表得分：34分(对儿童生活产生轻度影响)，PSQ量表：10分(总分为22，总分越高，表示患儿的临床症状越多以及行为表现越差)。中医诊断：小儿鼾眠(肺脾气虚，清窍不通)，西医诊断：腺样体肥大。治法：补肺健脾，通利清窍。处方：石菖蒲4 g，北柴胡4 g，藿香4 g，党参4 g，山药4 g，黄芩4 g，桔梗4 g，法半夏4 g，甘草3 g，生地黄4 g，川芎4 g。6剂，开水冲服，一日三次，每次一袋。嘱患儿每周复诊，服药期间应少吃生冷、甜食和油炸食品，谨防感冒。患儿服药一月后，2024年6月15日再次前往门诊就诊。患儿家长诉睡眠打鼾症状明显好转。辅助检查：鼻咽部侧位片：腺样体厚度(A)约为：11.5 mm；鼻咽腔宽度(N)约为：15 mm；A/N：0.76，后气道间隙宽度(PAS)约为：3.9 mm。OSA-18量表得分：29分(对儿童生活产生轻度影响)，PSQ量表：7分(总分为22，总分越高，表示患儿的临床症状越多以及行为表现越差)。患儿症状明显好转，嘱患儿停药观察，注意生活调适，如有不适及时就诊。
按语：上述两案例均为长期生长在四川的学龄前患儿，该阶段患儿肺脾不足，少阳易受邪致使气机不畅，再加之四川地区湿润多雨，空气潮湿，更易遭受湿邪，致使患儿水液运化失常，聚湿成痰，阻滞清窍。因此健脾除湿通窍为其治则。二者皆以小柴胡汤为加减基本方，小柴胡汤疏通少阳气机，使得上焦得宣，津液得散，清窍通畅。方中柴胡为君药，有升发阳气，透邪解郁之功；黄芩为臣药，与柴胡为偶，两者配伍，是和解少阳的基本结构。佐以半夏和胃降逆，燥湿运脾。石菖蒲、藿香除湿化痰，桔梗祛痰排脓、宣肺通窍。邪从太阳传入少阳，缘于正气本虚，故佐以党参、山药补元气，扶正气，抵抗病邪。炙甘草为使药，既助党参、山药扶正祛邪，又能调和诸药。随后在主方的基础上随证加减，饮食不佳者，加用焦山楂健胃消食，患儿家长诉有流脓涕或查体见鼻腔脓性分泌物者，加用皂角刺排脓，亦可加用鳖甲软坚散结等。治疗1个月后，两名患儿的症状明显改善，鼻咽侧位扫描显示腺样体缩小，OSA-18和PSQ评分显示患儿的睡眠习惯和生活质量得到了一定程度的改善。
5. 结语
腺样体肥大和(或)扁桃体肥大是引起小儿鼾症的主要原因，在中医古籍中未有明确记载，目前常归为“鼻窒”“痰核”“鼾眠”“窠囊”“颃颡不开”等范畴。《诸病源候论》载“肺气通于鼻。其脏为风冷所伤，故鼻气不宣利，壅塞成痈……鼻窒塞不通也。”李东垣《脾胃论》提出“脾胃虚则九窍不通”。故腺样体肥大可从鼻窍论治，为本虚标实之候，本虚根源在肺脾不足，因而内治肺脾，使气血调和，津液输布，正气充盛，外邪不侵，则疾无所生。标主要是由于肺脾不足，升降不利，导致水湿内蕴，加之小儿喜食肥甘厚腻之味，饮食不知自节，易为饮食所伤，致脾虚生痰，有形之邪痰阻气道而发生鼾症。其基本治法是健脾祛湿，调肺固卫，化痰散结，去标开窍，使内无湿气，肺卫得健，脾运化，痰核得散，鼾声得止。
NOTES
*通讯作者。