1. 引言
甲状腺未分化癌(ATC)是高度侵袭性恶性肿瘤，其主要构成成分是未分化的甲状腺滤泡细胞。患者在早期通常首次察觉到颈部存在坚硬且不易移动的肿块，该肿块在短期内快速膨胀，并广泛地侵袭邻近的组织结构。伴有远处转移的病人比例约为30%~40%。关于ATC (甲状腺未分化癌)的病理组织学特征，其主要包括肉瘤样、瘤巨细胞样以及上皮样这三种组织形态。这些形态可能单独存在，也可能以不同的比例混合出现，有时还可能观察到灶性鳞状分化或是异型性分化的特征[1]。此外，该类型的癌症通常伴有大量核分裂象、坏死和血管侵犯。在ATC的归类中，通常也会涉及起源于非滤泡细胞以及滤泡旁细胞的高度恶性甲状腺原发性肿瘤，这包括鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮样癌等类型。
ATC又可以分为原发性和继发性。原发性是指诊断时没有预先存在分化性甲状腺癌(DTC)且没有共存的DTC病灶的ATC。如果患者在诊断时具有ATC病史或同时存在DTC成分，则诊断为继发性ATC。有研究成果显示，继发性ATCs中最常见的遗传事件是TERT启动子、BRAF和TP53突变，而RAS突变仅在小部分病例中观察到。另一方面，在新生病例中，BRAF突变发生频率较低，RAS突变更为普遍，这反映了这两种ATC亚型在肿瘤发生途径上存在一些显著差异。
继发性未分化甲状腺癌这一病种在临床上是比较罕见的。现在将我院收治的一例患者的诊断、治疗过程及其肿瘤样本的二代基因测序分析结果进行报道并文献复习，旨在讨论继发性未分化甲状腺癌临床病理特征及基因分析。
2. 病例介绍
Figure 1. Cervical CT showed irregular soft tissue mass shadow
图1. 颈部CT提示不规则软组织团块影
患者男性，84岁，半年前发现颈部包块，可随吞咽上下活动，未予重视。1月前出现进行性吞咽不畅，需进流食。查体：左侧甲状腺上极可触及4 cm × 6 cm包块，质硬，活动性差，右侧叶下极可触及3 cm × 5 cm包块，质硬，活动性差，未触及颈部、锁骨上淋巴结。门诊行喉镜检查提示左侧声带固定，右侧声带运动可。颈胸部CT (图1)提示双侧甲状腺正常形态显示不清，双侧甲状腺区可见团片状混杂密度影，其内可见斑片状高密度影，病灶向下突入纵隔，右侧较大截面大小约38.6 mm × 50.5 mm，左侧较大截面大小约45.8 mm × 68.5 mm，邻近气管受压，管腔变窄。超声提示甲状腺形态失常，两叶不对称，为多发实性、混合性结界所占据，(图2)右侧最大者为36 mm × 51 mm × 52 mm，其内下缘扫及一枚低回声结节，大小约34 mm × 27 mm × 35 mm，以极低回声为主，内见较多粗大强回声斑，(图3)左侧最大者37 mm × 37 mm × 36 mm。部分结节血流丰富。部分结节向下方凸出。分布于食管区域及气管后方。诊断为甲状腺内多发结节(结节性甲状腺肿可能，部分区域恶变不能排除，建议结合其他检查)。予以完善B超引导下甲状腺针吸活检。
Figure 2. Ultrasound of the largest nodule on the right side of the neck
图2. 超声颈部右侧最大结节
Figure 3. Ultrasound of the largest nodule on the left side of the neck
图3. 超声颈部左侧最大结节
3. 病理检查
3.1. 甲状腺穿刺结果
镜检(右侧甲状腺结节穿刺)坏死物及少量淋巴细胞、组织细胞，未见滤泡上皮成分。穿刺病理虽未提示查见肿瘤细胞，但临床医生基于肿块大小以及形态，以及患者出现的吞咽困难症状，决定对患者行甲状腺广泛切除，目的是解除颈部压迫，缓解吞咽困难症状，并备术中快速冰冻病理检查。
3.2. 术中快速冰冻病理结果
镜检(左侧甲状腺)乳头状癌，肿块大小分别为4.0 cm × 3.0 cm × 2.5 cm，及直径0.7 cm。
3.3. 全切甲状腺病理结果
(左侧甲状腺)灰红不规则组织，大小7.0 cm × 5.0 cm × 3.0 cm，切开见一灰白肿块，大小4.0 cm × 3.0 cm × 2.5 cm，另见3枚灰白色结节，径0.5 cm、0.7 cm、0.8 cm，局部钙化；镜检为未分化癌伴广泛凝固型坏死及不规则边缘(图4)，局部可见少量乳头状癌成分(图5)，肿瘤局灶侵犯神经及疑似侵犯血管。免疫组化结果：TG(−)，TTF-1(−)，CD56(−)，CD19(−)，(图6) Cyclin D1(+)，Galectin(−)，CKpan(−)，(图7) Vimentin(+)，(图8) P53 (热点区域约40%)，(图9) Ki-67 (热点区域约60%)。
Figure 4. Undifferentiated carcinoma with extensive coagulative necrosis and irregular margins
图4. 未分化癌伴广泛凝固型坏死及不规则边缘
Figure 5. Localised papillary carcinoma component with focal tumour invasion of nerves and suspected vascular invasion
图5. 局部见乳头状癌成分，肿瘤局灶侵犯神经及疑似侵犯血管
Figure 6. Tumour cells positive for Cyclin D1
图6. 肿瘤细胞Cyclin D1阳性
Figure 7. Tumour cells positive for Vimentin
图7. 肿瘤细胞Vimentin阳性
Figure 8. Tumour cells, P53 (about 40% in hot spots)
图8. 肿瘤细胞，P53 (热点区域约40%)
Figure 9. Tumour cell Ki-67 (about 60% in hot spots)
图9. 肿瘤细胞Ki-67 (热点区域约60%)
(右侧甲状腺结节)结节性甲状腺肿，(图10)部分滤泡上皮增生活跃，细胞核呈不典型毛玻璃样改变，未见明确核内包涵体。免疫标记示：34βE12(−)，CD56(+)，(图11) Cyclin D1(+)，(图12) MC (部分+)，Ki-67(1%+)，结合组织学图像及免疫标记结果，肿瘤诊断依据不足。
Figure 10. Some of the follicular epithelium is actively proliferating, and the nuclei show atypical hairy glass-like changes, with no clear intranuclear inclusion bodies seen
图10. 部分滤泡上皮增生活跃，细胞核呈不典型毛玻璃样改变，未见明确核内包涵体
Figure 11. Tumour cells positive for Cyclin D1
图11. Cyclin D1阳性
Figure 12. MC partially positive
图12. MC部分阳性
4. 基因分析结果
对患者的肿瘤样本进行了二代测序中的全外显子组测序，不仅可以检测出已经了解的突变编码基因，还可以发现新的基因突变。
二代测序分析结果显示：共鉴定出14,625个体细胞变异，其中6017个是非同义的(41%)。总共38%构成编码错义突变，3%为无义突变。RAS基因是经典的原癌基因，在本肿瘤样本中发现了NRAS和KRAS的突变，均发生在CDS编码区，且突变类型均为移码缺失，其中NRAS基因共有一个体细胞突变，而KRAS有两个体细胞突变。ATC中最常改变的第四个基因是ATM，在CDS编码区共发生了六个体细胞突变，除了一个突变类型为同义突变外其余五个突变类型均为错义突变。
5. 讨论
5.1. 流行病学与临床特征
甲状腺癌，这一源于甲状腺滤泡上皮或其邻近细胞的恶性肿瘤，在头颈部的癌症中占据着最为普遍的地位。该癌症类型在近年来全球的发病率呈现出了显著的增长趋势。依据我国全国肿瘤登记中心所提供的统计数据，城市女性患甲状腺癌的概率已升至女性恶性肿瘤发病排名的第四位[2]，其年增长速率达到了20%。
若按照肿瘤细胞的起源差异及其分化程度的不同进行分类，甲状腺癌可被划分为几种类型：甲状腺乳头状癌(PTC)、甲状腺髓样癌(MTC)、滤泡状甲状腺癌(FTC)、甲状腺低分化癌(PDTC)以及甲状腺未分化癌(ATC) [3]。在这些类型中，甲状腺乳头状癌(PTC)占据了主导地位，大约90%的甲状腺癌病例属于此类，而未分化甲状腺癌(ATC)只占甲状腺癌的5%。
5.2. 组织学特征
关于ATC (甲状腺未分化癌)的病理组织学特征，其主要包括肉瘤样、瘤巨细胞样以及上皮样这三种组织形态。这些形态可能单独存在，也可能以不同的比例混合出现，有时还可能观察到灶性鳞状分化或是异型性分化的特征。此外，该类型的癌症通常伴有大量核分裂象、坏死和血管侵犯。在ATC的归类中，通常也会涉及起源于非滤泡细胞以及滤泡旁细胞的高度恶性甲状腺原发性肿瘤，这包括鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮样癌等类型[3]。ATC又可以分为原发性和继发性。原发性是指诊断时没有预先存在分化性甲状腺癌(DTC)且没有共存的DTC病灶的ATC。如果患者在诊断时具有ATC病史或同时存在DTC成分，则诊断为继发性ATC。本例患者同时存在ATC及DTC成分，符合继发性ATC。
5.3. 免疫表型
ATC可以表现出不同的免疫表型，有助于其诊断及鉴别诊断。细胞角蛋白(cytokeratin, CK)、波形蛋白(vimentin)以及p53是ATC肿瘤细胞异常表达。其中CK阳性率约为40%~100%。而所有梭形细胞中都表达Vimentin。p53通常强表达，与之相反的是降钙素(CT)、Tg、TTF-1通常不表达。肿瘤细胞Ki-67增殖指数为10%~60%，与此同时Ki-67值越高(>30%)提示预后越差[4]。本例患者TG及TTF-1阴性，Vimentin 阳性，P53 (热点区域约40%)，Ki-67 (热点区域约60%)，与文献报道一致。
5.4. 遗传学特征
ATC的发生、发展过程中涉及多种基因的突变。ATC常由BRAF、RAS、TP53、PIK3CA、PTEN、端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase, TERT)、SWI/SNF复合体亚基、神经纤维瘤蛋白2 (Neurofibroma protein 2, NF2)等突变驱动。BRAF基因突变可引起相关信号通路的激活，从而驱动肿瘤细胞的生长、增殖、侵袭过程，BRAF V600E突变是该基因最常见的突变类型，目前的研究表明BRAF V600E突变是ATC的早期致癌突变类型[5]。RAS是经典的原癌基因，NRAS、HRAS、KRAS是哺乳动物的RAS基因家族的三个主要成员[6]，该突变与性别密切相关，多见于女性患者，预后通常较差[7]。然而无论是单纯的BRAF突变还是RAS突变，都不足以诱发ATC。近些年来，人们开始将目光聚焦在甲状腺未分化癌基因的联合突变上。TP53是重要的抑癌基因，并且是晚期甲状腺癌的特征，BRAF V600E与TP53缺失联合突变则诱导肿瘤进展为ATC [8]。位于5号染色体短臂的人类TERT基因，是编码端粒酶的重要基因之一，其中最常见的为TERT启动子突变，有研究报道了TERT启动子与BRAF V600E突变的关联，并推测该联合突变是促进某些ATC发病、远处转移及不良预后的重要机制[9]。研究发现HRAS或TP53单独突变均不足以引起甲状腺癌，而二者的联合突变则引发了ATC，即开发了携带flox-and replacement HrasG12V和floxed p53等位基因(p53f)的小鼠，它们通过Tpo-Cre转基因在甲状腺细胞中选择性破坏。Tpo-Cre/HrasG12V+/+、Tpo-Cre/HrasG12V+/−或Tpo-Cre/p53f/f小鼠未能产生甲状腺肿瘤，但当联合使用时(Hras;p53) 产生的侵袭性肿瘤概括了人类低分化(PDTC)或未分化甲状腺癌(ATC)的组织学特征[10]。同样的，NF2与RAS突变具有相关性，二者单独突变均不足以致癌，但该联合突变具有协同效应[11]。
5.5. 鉴别诊断
ATC需要与下列疾病鉴别。
甲状腺原发性非霍奇金淋巴瘤较少见，术前有较高的误诊率，常误诊为甲状腺癌。本病多见于中老年女性，主要的临床表现为甲状腺出现迅速增大的肿块，肿块压迫气管时会出现呼吸困难、压迫食管时会出现吞咽困难、压迫喉返神经等时会出现声音嘶哑。肿瘤可位于甲状腺内也可向甲状腺外侵犯扩散，镜下主要表现为正常甲状腺结构的破坏和肿瘤性淋巴样细胞的弥漫浸润(原发性甲状腺非霍奇金12例)。常呈阳性表达的免疫组化表型是CK、CD20、CD79a、CD3、CD5 [12]。
甲状腺髓样癌(MTC)属于不常见的肿瘤类型，起源于甲状腺滤泡旁细胞，其在甲状腺癌中所占的比例约为1%至2% [13]。在显微镜观察下，肿瘤细胞呈现出多样化的结构特征，诸如巢状、梁状、类似癌变的形态、片状或实性的排列。这些细胞的尺寸大致相同，其胞质内频繁观察到分泌性颗粒，呈现浅染色泽，而核分裂象则相对较少见。免疫组化上，MTC表达Calcitonin、CK、CgA、CD56、Syn、CEA等，而TG、TTF-1、PTH、MC阴性。大多数MTC存在RET基因突变[14]。RET激活点突变存在于98%的家族病例和约50%的散发MTC病例中[15]。
可体现如下：在探讨甲状腺区域恶性肿瘤的范畴内，TAS作为一种发病率极低的类型，其病理特征体现在间叶起源和独特的血管结构上。镜检下的TAS病例显示出大小不一的肿瘤细胞，这些细胞形态多样部分展现出梭形结构，并含有显著的嗜酸性细胞质[16]。在诊断过程中，血管源性标志物的检测是关键，包括但不限于CD31、CD34等。进一步地，分子生物学研究表明，TP53与TERT启动子区域在TAS中的突变情况并不显著，这一点由Kuhn及其团队的研究成果所证实。
5.6. 治疗方法
在探讨甲状腺肿瘤的治疗策略时，若病变范围局限于甲状腺组织内部，特别是病例呈现单一病灶、病灶直径小于5厘米且未出现扩散的情况下，实施甲状腺切除术是可行的治疗手段。在这种情况下，对甲状腺进行全部或接近全部的切除手术，并结合颈部中央区及侧区的治疗性淋巴结清扫，被视为该病症最适宜的手术方案。此方案通过彻底移除病患组织，同时清除潜在转移的淋巴结，以期达到最佳治疗效果[17]，在这种情况下，即使不进行辅助性的放疗和化疗，患者的无病生存时间及整体生存时间也会提高。在研究肿瘤侵犯及其转移机制的过程中，我们注意到，当肿瘤细胞侵袭邻近的组织器官并伴有颈部淋巴结转移时，尤其是处于IVB期的侵袭性甲状腺癌(ATC)患者，其周围组织和血管结构往往受到广泛侵犯。即便通过外科手术实现了对肿瘤病灶的彻底切除，患者的生存获益亦不显著。分析其潜在原因，可能与局部复发或远隔器官的转移密切相关[5]。当患者病情出现气管及食管的压迫症状时，可以结合患者意愿行减瘤手术。40%的患者需进行气管切开术来缓解呼吸窘迫、保持呼吸道通畅，尽管如此，这些患者的总体存活率仍低[18]。体外放射治疗对于晚期甲状腺癌(ATC)患者而言，是一种至关重要的治疗手段。通过接受该疗法，患者肿瘤的大小有望缩小，减少了局部并发症发生的可能性。这一过程不仅为患者开展手术治疗创造了条件，而且有效地降低了肿瘤转移与复发的潜在风险，从而在一定程度上显著提高了患者的整体存活概率[11]。除此之外，可以利用含紫杉烷的细胞毒性进行化疗，也可以同时使用蒽环类药物或铂进行化疗[17]，但遗憾的是仅仅使用单一的化疗药物很难有效治疗ATC。放疗时机可选择在术后1周开始化疗。面对不同的基因突变，可以选择不同的靶向药物。用达拉非尼 + 曲美替尼治疗BRAFV600E基因突变的ATC患者不仅毒性可控，也可以提高患者生存时间，也可以将不可切除的原发肿瘤转换为可切除肿瘤。对于BRAF野生型患者缺乏有效治疗，可以使用其他激酶抑制剂，如首个被推荐用于治疗ATC的抗血管生成药物的索拉非尼。也可以使用阻碍肿瘤细胞的转移和侵犯的乐伐替尼。通过干预细胞间的PI3K/Akt/mTOR信号传导途径，依维莫司展现出对肿瘤增长、肿瘤细胞营养代谢过程及肿瘤血管新生具有显著的抑制作用。据相关研究显示，在采用依维莫司对晚期甲状腺癌(ATC)患者进行治疗的过程中，部分患者的治疗响应期限可延长至18个月[19]。本研究表明，针对ATC的治疗，免疫疗法展现了显著的应用潜力。肿瘤细胞通过PD-1/PD-L1之间的交互作用，实现免疫系统的逃逸策略。针对ATC细胞表面的PD-L1表达，采用针对PD-1/PD-L1通路的治疗方法成为可能。其中，PDR001作为一种人源化IgG4单抗，其作用机制旨在阻断PD-L1与PD-L2间的联系，从而抑制肿瘤细胞的免疫逃逸[20]。尽管现有的治疗手段在某种程度上对减缓疾病发展具有积极作用，然而，为了显著提升患者的生存概率及降低病患的死亡风险，深入研究并开发创新的疗法显得尤为必要。在当前的医学实践中，这些干预措施虽然有效，但我们仍需致力于拓展新的治疗途径。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。