摘要: 经间期出血在妇科疾病中发病率较高，且病因尚未完全阐明，其临床表现主要为两次月经中间出现周期性的少量阴道出血，若出血量增多，出血时间延长，失治误治则易发展为崩漏。本病严重影响广大女性的生活及身心健康，西医一般是采用雌激素等药物治疗，此病虽用药简便，但只治其标，且存在一定程度副作用。中医药在治疗本病积累了丰富的经验，本文通过文献研究，主要介绍了近期中医药在经间期出血治疗上的研究进展。
Abstract: Intermenstrual bleeding has a high incidence in gynecological diseases, and the etiology has not been fully elucidated. Its clinical manifestations are mainly cyclical minor vaginal bleeding between two menstrual periods. If the bleeding volume increases and the bleeding time is prolonged, it is easy to develop into collapse and leakage if it is not treated or treated incorrectly. This disease has a great impact on the lives and mental health of many women. Western medicine usually uses estrogen drugs to treat it, although this is a simple method of treatment, but only treats the symptoms and has certain side effects. Traditional Chinese medicine has accumulated rich experience in treating this disease. This paper mainly introduces the recent research progress of TCM in the treatment of intermenstrual bleeding through literature research.
1. 引言
经间期出血是指两次月经中间，即中医所述的氤氲之时出现周期性少量阴道出血。本病大多出现于月经周期的第10~16日，即月经干净后的5~7日[1]。若出血量较少，时发时止，则不作病论；若反复阴道出血，持续时间长且出血量大，有崩漏、月经过多，甚至不孕风险时当及时治疗。经间期出血归属于现代医学的异常子宫出血范畴，称为围排卵期出血，临床主要应用复方口服避孕药治疗，但因需长期治疗且停药后症状易复发，给患者带来不同程度的生活负担与心理压力。笔者从中医辨证论治思路出发，归纳当代中医药治疗经间期出血的辨治经验。
2. 中医对该病病名的认识
中医古籍并没有关于经间期出血的具体阐述，但根据其临床表现可散见于“赤白带下”“漏下”“月经先期”等疾病中。经间期称为“氤氲之时”“的侯”“真机”，又叫“絪纭”“絪缢”。有关其描述最早见于《易经》。《证治准绳·女科·胎前门》提出了“的候”之说，认为经间氤氲之时是受孕的最佳时机。大多数古代医家认为氤氲之时是一个阴阳交争剧烈、气血波动明显的时期，而此时阳气内动的生理演变就是经间期出血发生的内环境，也预示着此时期阴阳能否顺利转化是机体能否正常受孕的关键。直到20世纪七八十年代，夏桂成教授开始提出并论述有关于“经间期出血”的证治，在获得各方广泛共识后，于1986年首次将“经间期出血”作为一个独立的疾病编入第五版《中医妇科学》教材中明确定义，对其进行系统论述后才被人们广泛熟知[2]。
3. 中医对该病病因病机的认识
众多医家将女性的生命生殖节律与天地日月相对应[3]。国医大师夏桂成教授认为导致经间期出血的主要病理特点为排卵期阴阳转化的失常，其中经后期阴长不足，至经间期之时不能达重阴状态是导致排卵转化异常的重要原因，本病发病多因阴虚火旺；或肝郁气滞，日久化热；或湿热蕴积下焦，于经间期阴阳转化之时扰动血海，发为异常子宫出血[4]。现代女性处于快节奏的社会生活环境中，容易出现精神紧张、情绪郁闷、焦躁不安等情况，故易致肝气郁结而化火，下扰胞宫脉络，妄动血海，致经血非时而下。或因素体脾胃虚弱、饮食失节、忧思伤脾，以致脾失统摄，脾不统血故易出血。经间期出血的发病是在内外因素影响下，迁延日久，导致机体气血津液阴阳失衡，病变部位主要在肾脏，后期也可涉及多个脏腑，临床中应仔细辨别。
4. 经间期出血的中医治疗
4.1. 辨证分型治疗
张良英教授认为：本病服药的时间尤其重要，治疗的最佳时期应在月经后期、经间期之前。经血来潮后血海空虚，到经间期之前为从阴到阳的重要转化时机，故需因势利导，顺势而为，主要采用补肾滋阴养血的方法来治疗。月经的得以产生和维持正常规律，肾和阴血起着至关重要的作用，药物配伍时要补阴而不忘阳，在着重滋补肾阴的同时，也要平衡阴阳关系，配合一定补阳药物，保证阴阳可以顺利转化，无异常阴道出血[5]。从近几年来看，归纳总结经间期出血的治疗和辨证发现，多数医家在经间期出血的治疗上更偏向于从脏腑、阴阳入手，尤其以肾之阴阳为主，故在临床辨证中也以肾阴虚证为主，但也有血瘀、湿热、脾虚、肝郁等证型，亦或有肾虚肝郁、肝郁脾虚等相互夹杂而为病的证型，临床辨证中单一证型较少，往往发病日久，兼夹其他证候，应从脏腑、气血阴阳、外感内伤等多方面整体对本病进行辨证。其典型证型如下。
4.1.1. 肾阴虚型
在权威文献库中检索，经间期出血的辨证分型探究以肾阴虚型多见[6]，经间期氤氲之时，气血活动于下，也会上传全身，呈兴奋性，阳气活动，若肾阴偏虚致虚火内生，阴经脉络易伤，同时再与阳气相搏，损及子宫冲任的正常运行而出血。中医辨证用药补阴的同时兼顾清虚热疗效显著。周惠芳教授经验方二甲地黄汤加减用于治疗肾阴虚型经间期出血，观察组30例治疗总有效率为90.00%，显著高于对照组的73.33%；观察组治疗后不仅经间期出血消失或血量减少，出血时间缩短，且腰膝酸软、五心烦躁和耳鸣等伴随症状显著减轻或消失[7]。陈旦平认为，此期需清补兼施，自创育肾固经汤，以滋养肝肾、清热凉血，标本同治，以补为要，佐以清法，创立育肾固经汤，治疗肾阴虚型经间期出血，临床效果甚佳[8]。中成药在肾阴虚证的治疗中亦有疗效，邱洪[9]采用口服中成药六味地黄丸和二至丸，疗程总共3个月，共治疗肾虚型排卵期出血患者15例，显效5例，有效6例，无效4例，总有效率为86.7%，不论在排卵期出血改善方面，还是在肾虚症状改善方面，均取得了不错疗效。
4.1.2. 湿热型
王瑛[10]采取固经丸加减治疗湿热型经间期出血效果显著，可明显改善症状，促进康复。刘天楠[11]应用林晓华副教授自拟除湿清热止血方(薏苡仁30 g，苍术12 g，茯苓15 g，柴胡6 g，荆芥穗6 g，白芍6 g，萹蓄15 g，车前子15 g，黄芩15 g，黄柏15 g，茜草10 g，牡丹皮10 g，地榆炭10 g，棕榈炭10 g)。治疗经间期出血湿热证效果良好，虽与口服避孕药(优思明)综合疗效及止血效果相当，但用药时间稍短，副作用小，且能从根本上调节患者身体机能，缓解患者伴随症状。
4.1.3. 血瘀型
李颖教授[12]认为：本病治疗时机应在未出血之前进行干预，即在经后期开始用药预防。临床主要以滋肾养血药物为主，随症加减清利湿热、活血化瘀等药物配合治疗，其整体贯穿思想为补虚活血化瘀。中医遵循整体观念、四诊合参，辨证论治相结合，滋补肾阴的同时，兼顾清湿热，化血瘀，不忽视局部变化，优势互补，从而提高治愈率。一旦发病，立即服药，出血期间避免剧烈活动，正常饮食，忌辛辣刺激、寒凉之品，作息规律，忌急躁焦虑，修身养性。顾仁艳等[13]认为本病的发生主要由于阴阳转化之际瘀血阻遏，阴阳不得以顺利转化而发生本病，故采用《傅青主女科》中逐瘀止血汤治疗本病，全方共奏滋补肾阴，活血化瘀之效，使气血通畅，血脉舒达，冲任调和。研究的43例患者中，停药后连续3个月经周期出血量较前减少50%以上，出血时间在3天以内，总有效率达95.75%。
5. 中医治疗经间期出血的用药规律
梁玉婷等[14]采用数据挖掘技术分析肾阴虚型经间期出血的组方用药规律发现：中医治疗肾阴虚型经间期出血采用的中药多具有滋阴补肾的功效，分析纳入的中医方剂的隐形规律得出“枳壳，丹参，鳖甲，仙茅”等新药物组合。中医治疗肾阴虚型经间期出血以滋阴补肾为准则，注重肝肾同治，以达调理冲任之目的。马少玉等[15]通过数据挖掘分析得出中医药防治经间期出血用药以滋阴药为主，兼以敛阴、清热药；联合网络药理学研究核心药物治疗经间期出血的作用机制。初步筛选出治疗经间期出血的主要核心药物为地黄、女贞子、墨旱莲，其核心药物有效成分主要通过调控AKT1、MMP2、CCND1、SERPINE1、IL-2等核心关键靶点发挥治疗经间期出血的作用。其中，AKT1是PI3K通路下游的调节分子，活化后的AKT1通过磷酸化介导下游一系列的级联反应[16]。MMP2可分解子宫内膜组织毛细血管基质成分和细胞紧密连接蛋白，导致子宫内膜血管通透性增加[17]。
6. 讨论
经间期出血是妇科较为常见的疾病之一，本病的治疗可以采取中医、西医、中西医结合治疗，中医主要从脏腑、气血阴阳、外感内伤等多方面进行辨证论治，调理本病的最佳时机主要在月经后期，为取得良好的治疗效果，需常规连续用药治疗三个月经周期以上。本病临床较常见证型为肾阴虚、血瘀、湿热等，亦有兼证，治疗应以滋补肾阴，固冲化瘀，清利湿热为主，充分结合患者个人体质，随证加减，整体调节。西医多采用复方口服避孕药治疗。中医和西医在本病治疗上各有其优势，从短期的疗效来看，西医优势较大，但不治其本；从长期疗效看，中医是从疾病本源出发治疗，有较大优势。病程较长的经间期出血使患者的生活质量降低，对身心健康影响较大，且处于育龄期妇女可因经间期出血错过最佳的受孕时机，导致不孕。故本病在中医理论的指导下，辨证论治，具有明显中医优势，值得挖掘研究。
NOTES
*通讯作者。