1. 上热下寒证病机特点
上热下寒最早见于《黄帝内经》第七十五篇《灵枢·刺节真邪》：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者，取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。”而《诸病源候论·冷热病诸侯》[1]对其有了更详尽的解释：“夫人荣卫不调，致令阴阳痞塞，阳气并于上则上热，阴气并于下则下寒。上焦有热，或喉口生疮，胸膈烦满；下焦有冷，则腹胀肠鸣，绞痛泄痢。”属阳者，性质向上，表现为热象，阳气在人体内向上升发而聚于百会，百会为天上阳火；属阴者，性质向下，表现为寒象，阴气在人体内向下肃降而汇于涌泉，涌泉为地下阴水。《黄帝内经》言：“水火者，阴阳之征兆也。”心主火，肾主水，人体的水火就是肾和心，人是一个有机整体，心火向下，以温煦肾阳，肾水向上，以滋润心阴，身体各脏腑阴阳循环，交融平衡，成为一个和谐统一的整体，即达到心肾相交。《岭南卫生方》[2]言：“阴阳和会，上焦属火而为阳，下焦属水而为阴。遇有上热下寒之疾，不能升降既济之，而反用药实实虚虚，则水火解散，而人身坏矣……阳气常泄，阴气常盛，证候虽或不一，大抵阴阳各不升降。”人体阴阳不断交汇运行，有如天地之气交感流通，地气上为云，天气下为雨，水气循环往复，则自然界生机勃勃，故使人体阴阳交汇运行，气机流畅，则脏腑调和，气血得通。当阳气与阴气各自分离无法交汇，分别聚居于人体上部与下部时，人体气机升降失调，则出现上热下寒之症，如上部口舌生疮、心烦满闷之时又存在下部腹痛腹胀、肠鸣腹泻等矛盾之症状。由此可见上热下寒的本质为阴阳气机升降失调，属于寒热错杂证候。临床中常有此类症状患者，食寒凉之物易出现腹泻等症，食温热之品则易上火出现口腔溃疡等症状，在治疗中不可单纯清热或温补，需运用寒热平调之法，以达到阴阳调和之态。此外，中焦脾胃作为气机运化之枢纽，也是上热下寒证中的关键一环，治疗中常需注意调护脾胃。
2. 经方证治思路
《伤寒论》是后汉·张机(仲景)所著，是为方书之祖，它开创了六经辨证理论体系，其中寒热并用之方在现存112方中所占近乎半数，其对于寒热错杂证候的描述以及治疗方药的运用，对后世临床中上热下寒证的辨证治疗提供了具体而又准确的指导，于临床实践有举足轻重的指导意义。《伤寒论》的寒热并用方剂，是张仲景对方剂学一大创举[3]。其中上热下寒相关方证有：柴胡桂枝干姜汤，泻心汤系列方，乌梅丸，黄连汤等。
2.1. 柴胡桂枝干姜汤
《金匮要略·疟病脉证治第四》：“柴胡桂枝干姜汤，治疟寒多，微有热，或但寒不热。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸肋满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”其中“胸胁满微结、但头汗出、心烦、渴、往来寒热”为上焦热迫汗出、心火上浮、热伤津液的上焦邪热已盛之证候，“小便不利”则属下焦阳虚不能气化之下寒之象。该病机属少阳之热郁结，邪热居于上，而下焦阳气虚损。伤寒名家刘渡舟教授认为柴胡桂枝干姜汤专治邪陷少阳气郁、胆火上炎伤津之胆热脾寒证[4]，即少阳之热会影响疏泄，疏泄不利，影响脾胃的运化输布，以致下利、腹胀、腹满，且刘渡舟教授使用本方的诀窍就是抓住口苦、便溏两大主症便可应用[5]。现代数据挖掘分析发现，该证的确存在脾虚寒以及肝胆热的症状，并将本证临床所出现的核心症状按照出现的频数从高到低排序为：口渴、口苦、纳差、心烦、便溏、胸胁满闷、小便不利、腹胀[6]。
2.2. 乌梅丸
乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》：“伤寒脉微而厥，至七、八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”原方主治蛔厥、久利，由乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成。观其药味组成，可见乌梅丸方寒温并用、补泻兼施，可用于寒热错杂之证。柯琴认为：“乌梅丸为厥阴病之主方，非只为蛔厥之剂也”，王作顺教授亦认为乌梅丸方酸苦甘辛并投，寒温兼用，实为治疗寒热错杂证之妙方。现代数据研究发现，乌梅丸现代应用多见的症状包括大便溏泻、手足厥冷、脘腹疼痛、食欲不振、心中烦躁、呕恶、口干渴、神疲乏力等[7]。
2.3. 半夏泻心汤
《伤寒论》第149条：“伤寒五、六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、人参、炙甘草，大枣组成，既有寒药，又有热药，属于和解脾胃寒热之邪的代表方，寒热平调，允执其中。上热下寒证属气机升降失调，中焦痞满不通，半夏以降逆散痞，中满致胃气不得降，而生热，故方用芩、连之苦寒以清之降之，脾气不升而生寒则肠鸣下利，故用干姜之辛热以温之；脾胃气弱，不足以运行气机，故以参、草、枣补之。本方清上温下、辛开苦降、寒热并用。生姜泻心汤和甘草泻心汤都是在本方药基础上加减变化而成，甘草泻心汤重用炙甘草以缓中补虚，增益津液，生姜泻心汤重用生姜且减轻干姜用量，意在增强和胃化饮之效。
3. 经方辨治上热下寒病证验案举隅
3.1. 乌梅丸治疗慢性结肠炎
患者张某，男，43岁，2023年3月3日初诊。主诉：反复腹痛腹泻2年余。患者于外院确诊慢性非特异性溃疡性结肠炎，现病史：反复腹痛伴大便不成形2年余，近5日加重，大便次数增多，每日3至5次，2天前出现大便粘液脓血，里急后重。口干口渴，平素易发口腔溃疡，手心自觉发热，腰腹部及双下肢怕凉，纳差，寐差，乏力。舌红苔白腻，脉沉细。中医诊断：久痢；证候诊断：上热下寒证；六经诊断：厥阴病。治法：寒热平调，健脾止泻。处方：乌梅丸加减，组成：乌梅30 g，细辛3 g，干姜10 g，黄连6 g，炮附子10 g，当归10 g，蜀椒10 g，桂枝10 g，党参10 g，黄柏10 g，白术10 g，白芍10 g，地榆碳20 g，炙甘草6 g。共七剂，日一剂，水煎取汁400 mL，早晚温服。忌生冷、油腻、辛辣。
2023年3月10日二诊：服药后大便次数减少至每日2次至3次，大便已无粘液脓血，里急后重感有所减轻，腰腹及双下肢发凉缓解，手心仍觉发热，纳可，寐差。舌红苔白，脉沉细。予上方去地榆炭，七剂。
2023年3月17日三诊：服药后大便次数减少至每日1次至2次，口干口渴减轻，纳食可，睡眠不佳。予上方加首乌藤，七剂。
2个月后电话随访，症状未见复发，亦未见其余明显不适症状，嘱患者规律饮食，忌食生冷、辛辣、油腻以护脾胃。
按：溃疡性结肠炎是一种以腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便为主要症状，以结肠黏膜和黏膜下层炎症病变为主的慢性非特异性肠炎，根据其症状，将本病划分在中医“肠澼”“痢疾”“泄泻”“肠风”“脏毒”等疾病范畴[8]。此案患者属久痢，由于脾胃虚寒，功能失健，纳运失司，以致久泻；气血化生不足，而出现纳差、乏力；气机升降失调，阴阳寒热不相顺接而出现上肢发热、下肢发凉等症状；水湿浊毒积聚，壅溃成疡而见便脓血。方中细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝以温下寒通经络，党参、当归、白术益气养血，以辛甘之品以助阳复，黄连、黄柏以清热解毒，防止火热之邪上扰心神、耗伤津液，地榆炭以止血，白芍、炙甘草以缓急止痛。
3.2. 柴胡桂枝干姜汤治疗胆囊切除术后综合征
患者孙某，女，60岁，1年前因胆结石行胆囊切除术，既往超声示：胆囊切除术后，Hp (−)。主诉：反复腹泻1年。现病史：大便不成形，一日2至3次，吃油腻食物后易腹泻，偶有上腹部疼痛，平素倦怠乏力，易腹胀，口苦口干，怕冷怕风，寐差，不易入睡，多梦易醒，食欲较差，面色萎黄，舌胖大苔白腻，舌尖红，脉弦细。中医诊断：泄泻，证候诊断：上热下寒证。治法：寒热平调，健脾止泻。六经诊断：太阳少阳合病。处方：柴胡桂枝干姜汤加减。柴胡20 g、黄芩10 g、桂枝10 g、干姜10 g、天花粉15 g、牡蛎30 g、白芍10 g、防风10 g、白术10 g、陈皮10 g、炙甘草6 g。共七剂，日一剂，水煎取汁400 mL，早晚温服。忌生冷、油腻、辛辣。
2022年12月3日二诊：腹泻减轻，大便次数减少至一日1次，大便成形，偶有腹胀，无口苦，寐差，自觉多梦眠浅。予上方加去白芍加厚朴10 g，首乌藤20 g。
2022年12月12日三诊：大便正常，无腹胀、口苦。纳寐可，乏力较前好转。
2个月后电话随访，已无明显不适，嘱患者规律饮食，忌食生冷、辛辣、油腻以护脾胃。
按：胆囊切除术后综合征是指因胆石症、胆囊息肉等疾病手术切除胆囊后，数周或数月内出现或再次出现腹痛、腹胀、腹泻、消化不良、胆道感染、黄疸等临床症状，症状可由精神应激、饮酒、进食油腻性食物等因素所诱发[9]。此案时值冬月，患者外感寒邪，是为太阳证。且患者素体脾虚纳运失常，术后正气损伤更甚。阳气虚损且被表寒所郁，无力抗邪于外，郁热伤及上焦，而见少阳证。方中柴胡与黄芩清少阳郁火，天花粉生津止渴，牡蛎收敛津液入肾且重镇安神；陈皮、白术、干姜、炙甘草健脾利湿护中气，白芍柔肝缓急，桂枝生发肝气，柴胡防风以解表透邪，是谓太阳少阳并解。
3.3. 甘草泻心汤治疗激素依赖性皮炎
患者吴某，女，32岁，自诉因面部反复痤疮外用含激素药膏1年余，导致无法停药，停药即症状加重。2022年11月24日初诊。主诉：面部反复红斑伴丘疹1年余。现病史：面部皮肤大面积潮红反复发作，不易消退，且面部反复出现红斑、丘疹、脱屑，自觉有面部发热、干燥、瘙痒，自诉面部容易过敏。平素怕冷，易口渴，四肢发凉，纳可，寐差，常年便溏，舌体胖大，苔白腻，脉沉细。中医诊断：面游风病。证候诊断：上热下寒证。治法：清上温下，寒热并调。六经诊断：太阴太阳合病。处方：甘草泻心汤加减，组成：清半夏10 g、黄连6 g、黄芩10 g、干姜10 g、炙甘草20 g、茯苓10 g、桂枝10 g、大枣5枚、金银花20 g、大枣5枚。共七剂，日一剂，水煎取汁400 mL，早晚温服。忌油腻、辛辣。嘱患者停用含激素药膏。
2022年12月3日二诊：服药后自觉面部灼热潮红减轻，纳可，二便可，寐差，眠浅。舌体胖大，苔薄白，脉浮细。患者诉几日前着凉，自觉怕冷，四肢发凉，予上方加麻黄6 g、炮附子10 g、首乌藤20 g，共7剂，日1剂，水煎服。
2022年12月12日三诊：面部红斑可见减轻，四肢发凉及怕冷症状缓解。予上方去麻黄，共14剂，日1剂，水煎服。
2022年12月26日四诊：面部红斑、丘疹改可见明显改善，自诉面部干燥灼热、瘙痒明显减轻，纳寐较前改善。予守前方继服7剂，巩固治疗。
按：从病史及症状可见，本案患者为典型的激素依赖性皮炎。患者平素便溏，舌体胖大，苔白腻，考虑为太阴脾寒，水饮内停之象，中焦脾虚，则津液输布异常，形体官窍不得濡养，久之饮郁化热，而见面部干燥灼热、脱屑、瘙痒等症状。方以甘草泻心汤加减，寒热兼顾，重用炙甘草、干姜，温中补脾，黄芩黄连以清郁火。患者素体怕冷，阳气不足，外感风寒，可见太阳表不解，加麻黄、附子以解表温阳。此案可见，上热下寒之上下寒不仅体现在下焦寒，中焦居于上焦之下，中焦脾胃虚寒水饮停聚，亦属上热下寒之证候。
4. 小结
王作顺教授在临床实践中，精于运用经典古方治疗多种疾病，尤为推崇仲景之方。临床辨证中常见寒热错杂的复杂证候，此时单用温热药物会引起实邪更甚，邪火上亢，单用寒凉药物则会伤及正气，使得脾胃气衰、邪气内陷，因此经方中清上温下，寒热并用之法，是为更加精确有效。在治疗中，根据患者的具体证候特点，审证求因，运用经方，并随证加减，往往效如桴鼓。这种细致入微的治疗方案，体现了王作顺教授对中医辨证施治精髓的深刻理解和精湛技艺。
NOTES
*通讯作者。