1. 引言
绒毛膜下血肿(Subchorionic Hematoma, SCH)是指绒毛膜和蜕膜分离出血，主要表现为超声图像上新月形、三角形或不规则的低回声或高回声液体暗区，常见于妊娠早期先兆流产的患者[1]。关于绒毛膜下血肿的发生率报道差异较大，最高的可以达到39.5% [2]。研究表明SCH与不良妊娠结局——流产、早产、先兆子痫和胎儿生长受限有关，比如胎儿生长受限的风险增加19.4% [3] [4]。若积极治疗，可显著改善妊娠结局，提高活产率。
谢萍教授是四川省名中医，博士生导师，擅长运用中医药治疗不孕症、带下病等，积累了丰富的临床的经验。谢萍教授认为本病的核心病机为脾肾不足，瘀阻胞宫，临证要注意“三审”：一审临床症状之有无，以查病情之缓急；二审血肿面积之大小，以定中西医结合之需要；三审疾病进展之变化，以察预后之良否。笔者作为谢萍教授名医工作室传承人，现将其经验总结如下，以飨同道。
2. 对SCH的认识
2.1. 脾肾不足是基本病机
中医无SCH的病名，根据其临床症状，现代医家将其归属于“胎漏”、“胎动不安”等范畴。《素问·六节藏象论篇》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《医学衷中参西录》曰：“肾旺能萌胎，肾气盛使胎元固，且无胎漏胎动不安。”肾之精气是胎孕的物质基础，肾气充盛，胎有所养，胞有所系，正所谓“胞络者系于肾”，故肾之精气与胎之安危密切相关。同时脾主运化，为后天之本，运化的水谷精微滋养胎元，维系着胚胎的发育。此外脾气主升，提升有力，胚胎才能发育正常。
2.2. “瘀血”为主要病理产物
“瘀血”是由于血液流通不畅，阻滞于脉道之中，或溢出脉道之外，凝聚于局部而形成的一种病理产物(出血证从瘀治验)。SCH最特征的表现就是在超声下提示液体暗区，谢师认为现代检查是中医四诊的延伸，即使患者无阴道流血的症状也要充分认识到瘀血这一病理产物的存在。SCH之血为“离经之血”，“离经之血”便为“瘀血”。《医林改错·少腹逐瘀汤说》曰：“不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胎胞，从傍流而下，故先见血。血既不入胎胞，胎无血养，故小产。”瘀血阻滞胞宫，碍胎、阻胎，胎元受损，而至小产。同时强调，不管SCH出现之新、旧，遵唐容川在《血证论》中所言“盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血、鲜血亦是瘀血”。
3. 临证“三审”
3.1. 一审临床症状有无
SCH临床表现主要为阴道出血和腹痛，但有部分孕妇无明显症状，仅在超声下发现血肿。谢师认为，若孕妇有阴道出血、腹痛，此时当急则治标，以止血、止痛为第一要务，防止气随血脱，终致胎元不固。用药上谢师常用海螵蛸、茜草等药物。海螵蛸、茜草即《黄帝内经》中四乌鲗骨一藘茹丸，海螵蛸入足厥阴肝经、足少阴肾经，《本草经解》言其主女子赤白漏下。现代药理学研究表明其能减少子宫出血，缩短凝血时间[4]。《名医别录》言及茜草曰其能“止血、内崩下血”，也能缩短出血时间、促进凝血[5]。
若孕妇无上述症状，可缓消瘀血，切勿峻下、猛逐，以免耗血、动血，最终起到澄源安胎之用。妊娠期虽禁用峻猛破血之品以及致畸风险的药物，但视血瘀之轻重，可慎用活血化瘀之品，如药性平和类活血化瘀药物如三七、丹参、当归等。对于妊娠病要把握“治病与安胎并举”治疗总则，牢记脾肾不足的基本病机。脾肾亏虚，无力摄血，血行脉外，而成“离经之血”；脾主运化，肾养胎元，二者不足，胎元失养，加之瘀血碍胎，而成胎漏、胎动不安。治疗上可选用健脾补肾的药物，以安胎养胎。
3.2. 二审血肿面积大小
SCH的出血面积与不良妊娠结局之间存在一定的关系。有研究表明，无症状SCH血肿大小、持续时间与胎儿生长受限、胎膜早破、胎盘粘连的风险增加有关[4] [7]。所以谢师在临床上根据SCH的面积大小决定仅中医药治疗或是中西医结合治疗。SCH的大小分类国内外尚无统一标准，目前，大多数研究采用的分类方法是血肿大小相对于孕囊大小的百分比[8]。对于血肿和孕囊的体积或最大直径比值 > 50%的孕妇，谢师常采用中西医结合的方法，以最大可能降低不良妊娠结局的发生风险，多数患者得以平安生产。
3.3. 三审疾病进展变化
临床治疗的过程中，要动态观察孕妇的临床症状及超声指标，这对于预后的判断至关重要。若孕妇经治疗后症状消失，血肿面积变少，预后较佳；反正若血肿面积无明显变化，甚或变大，则提示可能出现流产。对于孕早期的SCH孕妇，在治疗的过程中可能出现妊娠呕吐，此时同时针对该病症进行处理，须知“津血同源”，津液丢失可出现血虚。此外津能载气，津液不足，气失去依附导致气虚，气虚无力推动血液、津液运行，则出现瘀血，加重SCH。
4. 验案举隅
患者某女，32岁，2023年7月27日就诊。患者平素月经规律，LMP：2023年5月26日。11天前(2023年7月16日)患者因“阴道出血伴左侧小腹隐痛半天”于当地就诊，查超声提示孕囊旁不规则混合回声，范围约3.5 × 1.5 cm，考虑绒毛膜下血肿可能，予地屈孕酮片10 mg qid po保胎治疗。2023年7月27日于我院就诊，复查超声示孕囊旁查见范围约4.4 × 1.7 × 3.7 cm的液性暗区。刻下：阴道少量出血，小腹隐痛，轻微腰酸，偶有干呕，食欲减退，舌头红，苔薄微黄，脉沉细偏滑。考虑中医诊断：胎动不安，辨证：脾肾亏虚，瘀血内阻，治法：补肾健脾，化瘀安胎。西医诊断：1. 先兆流产；2. 绒毛膜下血肿。予中药寿胎四君加减，方药：盐菟丝子20 g、桑寄生15 g、续断片15 g、南沙参30 g、白术30 g、山药10 g、陈皮10 g、墨旱莲30 g、酒女贞子15 g、三七5 g、白及5 g、黄芩10 g、白芍15 g，6剂，每日三次，温服。继续口服地屈孕酮片，10 mg，每日三次。
二诊(2023年8月3日)：服药后无阴道出血，腹痛消失，无干呕，复查超声提示1.9 × 1.2 × 2.1 cm液性暗区。原方去黄芩，10剂，煎服法同前，继续口服地屈孕酮片。
三诊(2023年8月15日)：复查超声未见液性暗区，诸恙安好，前方去白及、三七，墨旱莲调整为15 g，继服6剂以巩固疗效。
按：肾藏精，为生命之先天之本；脾主运化，为气血后天之源泉。肾精充沛，则胎元稳固；脾气旺盛，则胞宫得以承载胎儿。胎孕之形成依赖于先天肾气，胎儿之成长则依赖于母体后天脾胃所化生的气血。患者怀孕两月余，阴道少量出血，超声提示宫内液性暗区为瘀血之症，偶有干呕，食欲减退乃脾虚之象，小腹隐痛伴腰酸乃肾虚之候。《景岳全书》曰：“妇人肾以系胞，而腰为肾之府，故胎妊之妇，最虑腰酸，痛甚则坠，不可不防。”急宜健脾益肾，以防其未然。方中南沙参、白术、山药、陈皮健脾以载胎元；菟丝子、桑寄生、续断、墨旱莲、女贞子益肾以固胞胎；三七、白及活血止血以袪瘀；黄芩清热止呕，且为安胎要药；再辅以白芍养血柔肝。二诊时，患者症状已消失，遂去黄芩，以防苦寒伤阴。三诊时，超声复查未见液性暗区，遂去三七、白及，以调整方剂。
基金项目
四川省名中医工作室建设项目(川中医药办函[2021]12号)。